附属一医院医院感染管理制度

　　附属一医院医院感染管理制度

　　消毒灭菌药械的管理制度

　　一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

　　二、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

　　三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

　　四、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

　　HIV职业暴露处理和报告制度

　　一 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

　　(一) 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　　(二) 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

　　(三)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　二 即到医院感染管理科报告和登记，同时报告护理部(或医务科)。(一)医院感染管理科应当对其艾滋病病毒等职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过;暴露方式;暴露的具体部位及损伤程度;暴露源种类和艾滋病病毒的情况;处理方法及处理经过。

　　(二)皮肤科对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定;根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员制定并实施预防性用药方案。

　　预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

　　预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

　　发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序;

　　发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序;

　　暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

　　三 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院感染管理科应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6个月12个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

　　四 发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员应当配合医院感染管理科的随访和监控处理。

　　五 医院感染管理科每半年将本院发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。

　　附：艾滋病病毒职业暴露级别分为三级

　　发生以下情形时，确定为一级暴露：

　　1 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

　　2 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

　　发生以下情形时，确定为二级暴露：

　　1 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

　　2 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

　　发生以下情形时，确定为三级暴露：

　　1 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

　　2 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

　　暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型

　　1 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。

　　2 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。

　　3 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

　　4.3.6预防刺伤事故的原则

　　1 丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废物处理。

　　2 禁止手持针等锐器随意走动。

　　3 禁止将针等锐器物徒手传递。

　　4 禁止针等锐器物使用后盖帽。

　　5 使用者必须将用后的针等锐器物立即直接放入专用锐器盒内。

　　6 强化职业安全意识与防护措施，普及相关知识教育，建立健全相关制度。

　　7 接种乙肝疫苗。

　　8 刺伤的补救措施：

　　① 刺伤事故发生后立即进行应急处理，捏住损伤处近心端，防止微生物进入血循环，流动水下冲洗、消毒、包扎。

　　② 报告科室领导及医院感染管理科，填写刺伤事件登记表，记录刺伤过程、利器名称、型号、可能污染的病原生物种类等内容，立即抽血检查病毒性肝炎、梅毒、艾滋病的相关项目;进行感染评估，采取阻断感染的措施。

　　③ HIV感染预防用药方案，应在感染性疾病的专科医生指导下进行。但原则上预防用药越早越好。开始药时间在1~2小时以内最好，并应坚持用完一个疗程(一个月)。

　　7医院感染相关知识培训制度

　　一、负责本院的培训的人员必须经过全国医院感染监控管理的培训;

　　二、医院感染(消毒)管理专职人员的培训每年不少于15学时;

　　三、对医务人员和其他管理人员的培训每年不少于6学时;

　　四、对新上岗人员、进修生、实习生的岗前培训，不得少于3学时，经考试合格后方可上岗;

　　五、对消毒供应室的工作人员，在上岗前必须进行有关知识和技术的培训，考试合格后方可上岗;

　　六、定期对支持中心工作人员进行培训。

　　8抗生素合理使用制度

　　(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

　　(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

　　(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

　　(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　　(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

　　(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

　　(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

　　(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

　　9锐器伤报告登记制度

　　一 医务人员在工作中发生锐器伤后，应当立即对损伤部位进行清洗消毒处理。

　　二、向科室负责人、上级主管部门报告(医务科或护理部)，同时填写《刺伤事件登记表》。

　　三、《登记表》交医院感染管理科登记备案，评估污染源，开具检验单化验留本底资料。

　　四、尽量留取患者的血做相应的化验。

　　五、根据患者及暴露者的化验结果进行追踪观察，直至结案。

　　六、如需使用药物治疗，需报经医务科同意。

　　10医务人员的职业防护

　　一、 工作人员发生职业伤害和工作人员的医院感染应及时报告医院感染管理科。

　　二、医务人员定期体检，进行必要的免疫接种。

　　三、在进行消毒时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能对操作人员造成的人员伤害。

　　1、热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

　　2、采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。

　　3、采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内;环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

　　4、使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的的损伤。

　　5、处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺割等伤害。

　　四、医务人员应强化标准预防概念

　　1、标准预防认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜.接触上述物质者必须采取防护措施.根据传播途径采取空气，飞沫，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施

　　2、标准预防的具体措施：

　　a、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套;

　　b、脱去手套后立即洗手;( 戴手套不能代替洗手 )

　　c、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手;

　　d、处理所有锐器时应当特别注意，防止被剌伤，如：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套;禁止用手直接接触使用后的针头、刀片;必须将使用后的锐器放入利器盒内等。

　　e、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙。

　　f、对病人用后的医疗器械 、器具应当采取正确的消毒措施，非感染病人用过的器械采用加酶洗涤剂浸泡后清洗。感染病人用过的器械先采取物理或化学方法消毒，然后再常规清洗，最后消毒或灭菌。

　　g、环境清洁：各科室有日常的清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境表面、床栏、门把手、轮椅等。

　　h、设隔离室：相同病原菌感染的患者可住同一隔离室，限制病人的外出，如呼吸道病人因病情必须出隔离室时病人应戴口罩。

　　i、在需要使用口对口人工呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备。

　　j、医务人员要站在呼吸道感染病人的上风向。

　　五、各科为医务人员备齐并提供必要的防护设施。

　　六、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、图书馆、会议室等共公场合。

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篇2：预防保健科(医院感控室)医院感染报告上级制度

　　预防保健科(医院感控室)医院感染报告上级制度

　　我院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向广州市卫生局报告，并同时向天河区疾病预防控制中心报告。

　　(一 )5例以上医院感染暴发;

　　(二 )由于医院感染暴发直接导致患者死亡;

　　(三 )由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：

　　(一)10例以上的医院感染暴发事件;

　　(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

　　(三)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

篇3：预防保健科(医院感控室)医院感染的登记报告及检查制度

　　预防保健科(医院感控室)医院感染的登记报告及检查制度

　　一、 各科室建立医院感染管理小组，负责科内医院感染控制工作。

　　二、 必须将医院感染列入查房内容，结合查房、护理工作，仔细观察病情，及时发现和治疗医院感染病例。

　　三 、凡疑似医院感染的病例，应做好感染病例诊断学检查，如血、尿、粪、分泌物、脓液等的培养、*线和B超等有关检查，寻找感染原因。

　　四 、医院感染病例按《医院感染诊断标准》进行诊断。诊断有争议时，可由临床科室和感染管理科讨论，必要时向有关专家请教后判断。

　　五、 凡确诊为医院感染病例，必须及时填写《医院感染病例报告卡》和科内《医院感染登记本》(同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告)，并于24小时内报告医院感染管理科。《医院感染登记本》存留科室备查。

　　六、 医院感染管理专职人员接到医院感染病例报告卡后，对原始资料进行检查、核对、整理。专职人员每月进行漏报率调查，及时发现漏报病例和监测中存在的问题，找出原因，降低医院感染率。

　　七、 短期内发现有3例或3例以上同类病原体感染的医院感染病例发生时，应及时报告医院感染管理科，及时采取预防措施避免医院感染的暴发流行。

　　八、 科室发生特殊医院感染或暴发流行，须随时报告医院感染管理科，医院感染管理科应尽快到达现场，处理疫情，采取措施，同时通报医务科、护理部，并向主管院长报告，必要时向上级医疗行政部门报告。疫情控制后写出调查分析、改进措施的小结。

　　九、 医院感染管理专职人员对医院感染病例进行统计分析、总结报告和反馈信息，采取措施进行有效监控。

　　十、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科;医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。

　　十一、 将医院感染监控工作列入医疗护理质量月度检查的内容进行考核。查出每漏报一例医院感染病例，扣有关责任人当月奖金10元;漏报率超过10%的扣科室医疗护理质量的0.1分;漏报率超过20%的扣科室医疗护理质量的0.2分。

篇4：附属医院感染性疾病工作制度

　　附属医院感染性疾病工作制度

　　(1)、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

　　(2)、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。

　　(3)、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

　　(4)、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。

　　(5)、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。

　　(6)、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施;医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒;必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

　　(7)、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

　　(8)、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

　　(9)、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

　　(10)、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

篇5：附属医院感染性疾病门诊工作制度

　　附属医院感染性疾病门诊工作制度

　　(1)、按照医院感染控制规划、工作计划，负责组织制定拟订感染性疾病门诊工作制度，并具体组织实施。

　　(2)、负责感染性疾病门诊各类人员预防。

　　(3)、负责进行门诊感染发病情况的监测，定期对感染性疾病门诊消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。

　　(4)、对医院感染性疾病门诊发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。

　　(5)、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。

　　(6)、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。

　　(7)、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。