附属医院病区备用药品管理规范

　　附属医院病区备用药品管理规范

　　一、目的

　　通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。

　　二、依据

　　《药品管理法》及本院《特殊药品管理制度》《退药管理规定》等相关制度。

　　三、组织

　　成立医院病区贮备药品管理小组，分管院长为组长，小组成员由药剂科主任、药品质管员、护理部副主任、病区护士长、专项药品分管护士组成。

　　三、适用范围

　　临床科室“备用药品”审核、检查的管理工作

　　四、内容

　　（一）备药品种、基数审核。

　　建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医院病区贮备药品管理小组审核，由主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，

　　（二）使用登记管理

　　急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。

　　（三）备用药品的检查

　　1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室麻醉、一类精神药品及急救车药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，

　　2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药剂人员每季不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。（2）检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期＜3月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

　　（四）备用药的使用

　　药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

　　（五）备用药的摆放

　　1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

　　2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。高危药品应有醒目标志。

　　（六）麻醉、一类精神药品的管理

　　1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

　　2、建立“病区麻醉药品使用登记本”，完善使用记录。

　　3、麻醉、一类精神药品实行“日清日毕制”。

　　4、领用麻醉药品特殊要求：注射用的麻醉药品（如度冷丁等），须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。

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篇2：公司文件管制规范(ISO9001:)

　　公司文件管制规范（ISO9001：20**）

　　1、目的：制订控制系统以控制企管文件以及质量和食品安全管理体系所有需要控制的文件，确保工作现场所使用的相应文件为有效版本，防止误用失效或作废的文件。

　　2、范围：适用于企管文件以及质量和食品安全管理体系有关的文件和资料。

　　3、职责：

　　3.1企管部负责按本程序要求执行和维持本公司的文件控制系统。

　　3.2生产部负责法律法规及外来标准、技术资料等文件的控制。

　　3.3相关部门经理及其指定的成员需负责其部门所产生的一切文件。

　　3.4企管部负责监督文件的执行。

　　4、程序：

　　4.1定义

　　4.1.1电子文件：储存在电子计算机上的文件。新版发出时，电脑自动更新。

　　4.1.2 OA是OFFICE AUTOMATION的缩写，意为办公室自动化，它是运用于企业办公自动化的系统软件，其它各种类型的WORD文件都可以在这一程序中运用。

　　4.1.3受控文件：指受更改控制的文件，即文件发生更改，应收回旧文件，重发新文件。

　　4.2公司文件的分类及编号表示：

　　4.2.1公司文件(以下简称文件)分为企管文件与质量和食品安全管理体系文件两大类。

　　4.2.2企管文件包括：

　　4.2.2.1行政管理文件(编号表示示例：PJ-QG-*Z-**)

　　费用薪金类(编号表示示例：PJ-QG-CW-FY**)

　　4.2.2.2财务管理文件 独立核算类(编号表示示例：PJ-QG-CW-HS**)

　　目标考核类(编号表示示例：PJ-QG-CW-MB**)

　　4.2.2.3生产/技术管理文件(编号表示示例：PJ-QG-SJ-**)

　　4.2.2.4营销管理文件(编号表示示例：PJ-QG-Y*-**)

　　4.2.2.5综合管理文件(编号表示示例：PJ-QG-ZH-**)

　　4.2.2.6 7S现场管理文件(编号表示示例：PJ-QG-7S-**)

　　4.2.2.7工作指引类文件(编号表示示例：PJ-QG-ZY-**)

　　注：**表示编号。

　　4.2.3质量和食品安全管理体系文件包括

　　4.2.3.1质量和食品安全管理手册（编号表示示例：PJ-QM-01）

　　4.2.3.2作业程序包括HACCP计划(编号表示示例：PJ-OP-**)

　　4.2.3.3操作指引(编号表示示例：PJ-WI-**-YY)

　　4.2.3.4记录表格(编号表示示例: PJ-QR-**-YY.版次)

　　注:1.**为作业程序编号, YY为**作业程序下面操作指引的编号，由01开始。

　　2.版次为两位阿拉伯数字，当版次为首版时省略。

　　4.3文件的编制、修改和报废

　　4.3.1公司文件按以下程序编制

　　4.3.1.1公司有关部门根据要求和需要编制相关文件交企管部审核并统编。

　　4.3.1.2企管部组织有关部门讨论文件草稿并根据讨论情况修改后初步定稿。

　　4.3.1.3文件由文控员负责整理后按照文件批核表的要求进入流程，并经由相关主管签批。

　　4.3.2公司文件的修改按以下程序进行

　　4.3.2.1有关部门根据管理需要填写“文件修改申请单”。

　　4.3.2.2“文件修改申请单”经部门经理签字后，首先交企管部相关审核人员审核，然后由审核人员组织相关部门或人员进行必要的讨论，经确认后报企管部经理签署意见同意后修改文件。文件修改完毕后将“文件修改申请单”交文控员统一保存。

　　4.3.2.3文件按照文件批核表的要求进行签批。

　　4.3.3董事长、总经理或副总经理批准文件。

　　4.3.4文件的报废：

　　4.3.4.1已经作废的书面文件必须交还文控员。文控员应于发放新的书面文件时收回已作废文件并作销毁处理（但应保留一份原件至少三年以便追溯）。

　　4.3.4.2文件签收人无正当理由不及时（自文控员通知起3日内）交回已作废文件或文控员未履行收回职责的，每份文件扣罚责任人30元。

　　4.4文件的审批

　　4.4.1 方针、目标及质量和食品安全管理手册由总经理批准颁布实施。

　　4.4.2程序文件由该程序的归口部门负责组织编写，相关部门经理会签，某某工厂与某某工厂副总经理/总监审核，总经理批准。

　　4.4.3产品质量标准由某某工厂

与某某工厂生产部经理会签，两工厂副总经理审核后，总经理批准文件。

　　4.4.4工作指引类文件由相关部门经理审核，副总经理/总监批准。

　　4.4.5企业管理体系文件由相关部门经理审核，由副总经理/总监/总经理/总裁批准。

　　4.4.6需由部门经理签批的文件，部门经理可授权适当人员签批文件，而授权名单需以书面通知企管部。

　　4.2.7若授权批核人员缺席，可委派另一名同样职权的授权批核人员以签批其所控制的文件，有关授权安排需用书面通知企管部。

　　4.4.8质量和食品安全管理体系文件及企业管理体系文件详细的批核人员见附录：4.8.6

　　4.5文件的管理和分发

　　4.5.1企管部设专职文控员负责公司文件管理，具体做好以下工作：

　　4.5.1.1负责保管一份经批准的原稿文件，包括新文件和改版文件；负责保管“文件修改申请单”；电子文件存于OA系统。

　　4.5.1.2负责分发新生效文件，收回并撕毁已改版或已失效的书面文件。

　　4.5.1.3负责编制并随时修改和保存质量和食品安全管理体系文件总表和企管文件总表，以反映出文件的最新版次。电子文件总表自动更新。

　　4.5.1.4负责文件的收发登记，建立“文件签收单”。

　　4.5.1.5文件修改处用其它颜色（蓝色）底部画线表示。

　　4.5.2文件签收人对自己签收领用的文件，负责保管并填写个人的《领用文件目录总表》。

　　4.5.2.1文件签收人在领文件时须将《领用文件目录总表》交于文控员签字确认。

　　4.5.2.2文件签收人在归还文件时，须将《领用文件目录总表》一并交给文控员。

　　4.5.3文件签收人可以另行指定专人代为签收和保管文件，但有关文件管理责任由文件签收人承担。

　　4.5.4文件签收人应保持领用文件整洁干净，不得在文件封面或内页上乱写乱画（空白处铅笔加注的除外），违者每份文件扣罚责任人20元。

　　4.5.5公司文件的增发与补发必须经企管部经理批准，任何人不得擅自复印，违者每份文件扣罚责任人100元。

　　4.5.6任何人不得将公司文件私自带出公司。因工作需要确需将文件带出公司的，应向企管部经理申请并经总经理批准。违反本条规定的，每份文件扣罚责任人500元。

　　4.5.7文件签收人丢失文件的，应及时告知主管并向企管部经理申请补发。企管部补发文件的同时，每份文件扣罚责任人50元。丢失文件不向主管汇报，不申请补发的，每份文件扣罚责任人500元。

　　4.5.8文件签收人因故离开公司的，应按公司规定办理文件交接。文件签收人已离开公司但未按公司规定办理文件交接的，每份文件扣罚责任人（主管和人力资源部经理）300元。文件签收人指定的文件管理代理人未办理文件交接离开公司的，每份文件扣罚文件签收人100元。

　　4.5.9文件的发放由文控员按以下程序进行：

　　4.5.9.1填制文件封面及文件修改记录（泰啤文控员负责）。

　　4.5.9.2按文件编号系统（见本文件4.2.2条款）为该文件编上文件编号及版次，再按文件批核表要求传送有关部门签批（泰啤文控员负责）。

　　4.5.9.3若相关部门对文件存有不同意见，泰啤企管部文控员需把文件返回到文件编辑部门，文件编辑部门须重新修订，或向异议部门说明理由，待协商一致后签字。

　　4.5.9.4修订后，再由泰啤企管部文控员呈交相关部门签批。

　　4.5.9.5当文件经所有部门核准后，企管部文控员需：

　　a）泰啤文控员在发放电子文件时，须发通知给相关的电脑终端。

　　b)按文件发放要求在文件生效前，把文件发至有权限在电脑终端阅读此文件的部门或岗位，特殊部门或岗位可以发放书面文件。发放和归档原稿（电子文件）批准页，质量和食品安全管理体系文件需盖有“受控文件”印章，企管文件需盖有“企管文件”印章。

　　4.5.9.6文件分发后，企管部文控员需：

　　a)文件生效后，打印此文件可访人员名单（之后，再申请文件阅读权限的，文控员不需再打印可访人员名单，只需此文件改版时，予以申请人阅读权限）进行存档。

　　b)把书面文件（电子文件）原稿进行存档。

　　c)更新文件总表（电子文件自动更新）。

　　4.5.9.7各部门因职位工作要求增加阅读权限的，由企管部经理根据有关职位变动及电脑终端的增加并参照相关部门及岗位要求发放，不需申请。

　　4.5.9.8各部门因工作要求需要、书面文件遗失或损坏要求再发放的需由部门经理核准，再由企管部经理审批。

　　4.5.9.9特殊情况要求把文件带出公司的，“文件申请单”则需由总经理或其授权人审批。

　　4.5.9.10所有领取的书面文件需加盖受控/企管文件印章。

　　4.6文件的标准格式

　　4.6.1文件第一页为封面，第二页为文件修改记录。具体见附后《标准文件封面、标准文件修改记录格式》。

　　4.6.2公司文件根据内容需要，选用以下编写格式：

　　目的-----文件编写的目的。

　　范围-----文件涉及的应用公司、部门或人员。

　　职责-----确保文件有效执行的有关部门或人员的职责。

　　程序/内容-----详细叙述能达到文件目的所需的每一细则。

　　定义-----文件中任何会导致误解或有特别解释的名词定义。

　　记录-----根据需要列出与文件有关的表单内容（包括名称、保存期限、保存部门）。

　　附件-----根据需要列出与文件有关的资料。

　　4.7其他管理规定

　　4.7.1所有文件内页必须具备以下文件资料（见附录4.8.4）：

　　4.7.1.1文件编号；（修改文件时编号不变）

　　4.7.1.2版次；（修改文件时版次做相应调整）

　　4.7.1.3文件名称；

　　4.7.1.4页数及总页数。

　　4.7.2企管部门文控员编制并随时更新《现行有效文件一览表》，并在“公司OA／公共服务”上公布。

　　4.7.3文件所涉及的表格，按照文件（表格）签批程序签批后，由企管部文控员打印出标准格式，质量和食品安全体系文件涉及的表格需加盖“受控质量记录”印章后存档。表格的新增、修改等执行记录控制程序相关要求。文控员编制公司最新版次“记录表格目录”，分发至各部门以便使用（或在OA系统以电子公告版形式发布）。

　　4.7.4外来文件的管理

　　4.7.8.1所有外来的法律法规、产品标准、技术资料等使用前必须加盖“外来文件”印章，经副总经理批核方可使用。

　　4.7.8.2生产部应定期查询在用或引用法律法规、标准的适用性，若有更新应进行评审后及时更换，确保使用标准的有效。

　　4.7.5企管部文控员依据生产部提供的“外来文件登记表”，需编制并保存一份“外来文件总表”。

　　4.7.6公司文件每年底（12月份）进行一次全面检讨及修改以提升文件的质量。企管部负责制定相关检讨要求及征求意见方案。

　　4.7.7电脑维护员须每月备份一次OA系统中的发文管理部分，在对软件修改或升级等原因更改后须重新备份。

　　4.7.8所有盖“供参考用”印章的文件为非受控文件，非受控文件不会自动更新，非受控/企管文件的发放应予以记录。非受控文件不以电子文档形式发放。

　　4.7.9文件下发后，各部门经理/主管应于文件实施前针对文件的要点向执行作业人员进行讲解和宣贯，确保文件执行人员对文件的理解，同时责任部门保留文件学习的证据。

　　4.8附录

　　4.8.1文件控制流程；

　　4.8.2标准文件封面；

　　4.8.3文件修改记录；

　　4.8.4标准文件内页；

　　4.8.5“企管文件”“作废文件”、“供参考用”、“受控文件”、“外部文件”、“受控质量记录”印章；

　　4.8.6文件批核表。

　　发放范围：所有使用OA人员。

篇3：公司品管检验规范制定办法(2)

　　公司品管检验规范制定办法（二）

　　1．总则

　　1．1制定目的

　　制定品质检验规范，使各项品质检验工作有效、顺利开展。

　　1．2适用范围

　　本公司进料检验、制程检验、最终检验、出货检验均应依本办法制定检验规范。

　　1．3权责单位

　　（1）品管部负责本办法制定、修改、废止之起草工作。

　　（2）总经理负责本办法制定、修改、废止之核准。

　　2．检验规定的说明

　　2．1检验规定的内容

　　制定检验规范作为品管人员作业的依据，其内容主要有：

　　（1）抽样方式。

　　（2）允收水准。

　　（3）检验项目。

　　（4）检验方法。

　　（5）量测工具。

　　（6）依据标准或文件。

　　（7）其他品质规范。

　　2．2检验规范的作用

　　（1）明确检验作业的各项内容与要求，使烦杂的检验工作不易产生疏漏。

　　（2）规范品质检验的作业，有利于产品品质一致性的保持。

　　（3）不易因检验人员的好恶影响品质判定的客观公正。

　　（4）减少送检单位与检验人员的工作争议。

　　（5）作为供应商、制造单位共同遵守的品质原则。

　　（6）易于人员的品质训练。

　　2．3检验规范的种类

　　（1）原材料检验规范。

　　（2）制程检验规范。

　　（3）半成品检验规范。

　　（4）品检验规范。

　　3．检验规范的制定

　　由品管部组织专人（一般由QA人员或经验丰富的品管干部）进行检验规范的制定。

　　[注]（QA——QualityAudit或QualityAssurance）。

　　3．1原材料检验规范（含零部件）

　　3．1．1制定方式

　　每一类原材料制定一份进料检验使用之规范，将其共同性之检验项目、内容、方法予以明确。对其中有差异的部分（如尺寸、结构等）用标示检验依据文件之方式（如参照结构图、零件图等）予以明确，检验者在具体物料检验时将这些文件作补充文件一起使用。

　　3．1．2制定依据

　　（1）国际或国家标准。

　　（2）行业或协会标准。

　　（3）本公司产品设计要求。

　　（4）本公司其他品质、技术文件。

　　（5）供应商产品说明或技术文件。

　　（6）双方协议事项。

　　（7）其他品质规范文件。

　　3．2制程检验规范。

　　3．2．1制定方式

　　对每一类产品的每一大制程制定一份制程巡检使用之规范，将该类产品在该制程的各工序中应检验的项目、内容、方法予以明确，有差异部分用标示检验依据文件之方式明确。

　　3．2．2制定依据

　　（1）国际或国家标准。

　　（2）行业或协会标准。

　　（3）工艺流程与作业标准。

　　（4）品质历史档案。

　　（5）客户品质要求。

　　（6）其他品质、技术文件或规范。

　　3．3半成品检验规定

　　3．3．1制定方式

　　对每一类产品的每一大制程制定一份最终检验使用之规范，将该类产品在该制程完成后，应检验的项目、内容、方法予以明确，有差异部分用标示检验依据文件之方式明确。

　　3．3．2制定依据

　　（1）国际或国家标准。

　　（2）行业或协会标准。

　　（3）产品设计要求。

　　（4）品质历史档案。

　　（5）客户品质要求。

　　（6）其他品质、技术文件或规范。

　　3．4成品检验规范

　　3．4．1制定方式

　　（1）对每一类产品制定一份成品检验规范，供最终检验或出货检验使用，将检验的项目、内容、方法予以明确，有差异部分用标示检验依据文件之方式明确。

　　（2）最终检验之允收水准一般应严于或等于出货检验允许水准，而出货检验之允收水准一般等同于客户允收水准。

　　3．4．2制定依据

　　（1）国际或国家标准。

　　（2）行业或协会标准。

　　（3）产品设计要求。

　　（4）客户品质要求。

　　（5）品质历史档案。

　　（6）其他品质、技术文件或规范。

　　4．附件

　　[附件]HC01-1《进料检验规范（范例）》

　　[附件]HC01-2《制程检验规范（范例）》

　　[附件]HC01-3《成品检验规范（范例）》

篇4：病历书写基本规范(3)

　　病历书写基本规范（三）

　　第一章 基本要求

　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

　　第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

　　第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　第三章 住院病历书写内容及要求

　　第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

　　第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十八条 入院记录的要求及内容。

　　(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

　　2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

　　3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

　　4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

　　5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

　　(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

　　1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

　　2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

　　(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

　　(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

　　(十)书写入院记录的医师签名。

　　第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

　　第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

　　第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进

行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

　　病程记录的要求及内容：

　　(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

　　1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

　　2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

　　3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

　　(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

　　主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

　　(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

　　(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　　(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

　　(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

　　(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

　　(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

　　(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

　　(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

　　(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

　　(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

　　(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析

的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

　　(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

　　第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

　　第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

　　第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

　　第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

　　第四章 打印病历内容及要求

　　第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　第五章 其他

　　第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔20**〕286号)的规定书写。

　　第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

　　第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

　　第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

　　第三十八条 本规范自20**年3月1日起施行。我部于20**年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔20**〕190号)同时废止。

篇5：品保部技术文件管理规范

　　品保部技术文件管理规范

　　一目的：规范技术文件的管理，以备资料的完整和及时。

　　二范围：

　　所有涉及之产品技术资料包括：

　　1.图纸

　　2.生产工艺流程卡

　　3.QC工程图（控制计划）

　　4.检验指导书

　　5.压铸成型条件表

　　6.作业指导书

　　7.产品品质履历表

　　8.工程变更通知单

　　9.检具图

　　10.全尺寸量测报告

　　三权责：

　　QE：负责图纸、QC工程图、检具图、产品履历表的管理，并对目录内容负责。

　　SQA：负责全尺寸量测报告的管理、图纸、生产工艺流程卡、工程变更通知单的接收、整理及归档。

　　SQC：负责检验指导书、作业指导书、压铸成型条件表的整理、装订及归档，并定期对所有技术文件进行索引标识。

　　QC：负责产品履历表的及时登、归档。

　　四内容：

　　1.资料的接收

　　1.1经发布后之图纸、生产工艺流程卡、压铸成型条件表、作业指导书、工程变更通知单到品保后，填写文件接收记。

　　1.2全尺寸报告直接由SQA人员置于技术资料内。

　　2.编号：

　　2.1资料须编号放置,编号原则如下：

　　页次

　　工序代码

　　资料存放顺序号

　　2.1.1资料存放顺序号:依以下顺序依次作流水01、02、03、04、05编码。

　　图纸01

　　生产工艺流程卡02

　　QC工程图03

　　检验指导书04

　　压铸成型条件表05

　　作业指导书06

　　产品履历表07

　　工程变更通知单08

　　检具图09

　　全尺寸量测报告10

　　2.1.2工序代码：图纸、检验指导书、作业指导书内有不同工序之资料时，一般依工序的先后如压铸、加工、刮毛、组装等作1、2、3、4流水号编号。

　　2.1.3页次：相同工序号内有不同页次时，同样依1、2、3、4之流水号表示，如下：

　　01-2-2表示图纸加工图的第二页。

　　3装订：

　　3.1SQA接到工程确认的图纸后，依产品代码总览表的顺序号置于文件夹内，在文件夹肩上打印零件品号和顺序号。

　　3.2各技术资料在归档时，相应由相关人员用铅笔（便于增删时修改）填写技术文件目录内页数，以及备注内填写共用图面等信息。

　　4管理：

　　4.1其它部门或QC借阅须登记，借阅时不能抽取文件内的单份资料，整本借还。

　　4.2归还时相应人员应检查技术文件内资料的完备及顺序的准确。

　　五附件

　　技术文件目

　　准审制订