医院管理活动实施方案

　　医院管理年活动实施方案

　　一、指导思想

　　坚持以***为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，充实医院内涵，优化执业环境，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，控制医药费用，维护群众利益，努力构建和谐医患关系，通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

　　二、活动范围

　　在全市各级各类医院范围开展医院管理年活动。

　　三、主要内容

　　(一)加强应急医疗救治体系建设，全面提高应急医疗救治能力

　　1．建立和完善急救医疗服务体系，加强院前急救体系专业化建设。完善院前急救体系管理制度，规范服务行为，加快专业人才培养，院前急救医疗机构和医院职责明确并有效落实。

　　2．加强医院急诊科建设。有院前急救——院内急诊有效、快速衔接的工作机制和工作流程，“绿色通道”畅通，高效；医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。院内急诊符合《医院管理评价指南(20**版)》有关要求。

　　3．开展应急医疗卫生救援演练，适时开展院前急救二院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况，提高应急医疗卫生救援能力。

　　(二)强化急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛

　　1．各级各类医疗机构要制定急救知识继续教育培训规划和方案，落实工作措施。培训内容要紧扣最新急救理论和临床急救工作的薄弱环节，注重知识、技术的实用性，注重引进新项目、新技术，做到学以致用。特别是对急诊种青年医生要全面进行“基础理论、基本知识、基本技能”(简称“三基”)的培训。

　　2．市卫生局组织开展市级医院急诊科青年医师基本技能岗位竞赛。县(市)区级卫生行政部门组织本辖区急诊科青年医师基本技能岗位竞赛。

　　(三)实施单病种质量控制

　　急性心机梗死；

　　心力衰竭；

　　住院病人社区获得性肺炎；

　　缺血性脑梗死；

　　髋膝关节置换术；

　　冠状动脉旁路移植术。

　　六项单病种质量控制指标见附件(附件略)。

　　(四)加强药事管理，合理使用抗菌药物

　　1．严格执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》，全面推行药品通用名制度，建立健全临床药师制度，严格执行处方点评制度。建立健全麻醉药品、精神药品管理制度和措施，保障麻醉及精神药品使用的安全性、合理性。

　　2．严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，建立医疗机构抗菌药物用量动态监测制度，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象，切实加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。

　　3．医疗机构药事管理委员会应履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作，认真做好抗菌药物和药品不良反应监测工作，建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全。

　　(五)加强医疗技术管理，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价扣档案管理制度

　　各医疗机构必须建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

　　(六)医疗安全管理

　　1．制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，鼓励及时、主动报告医疗安全(不良)事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。

　　2．建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

　　3．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱。

　　4．严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者，手术部位及术式发生错误。

　　5．防范与减少患者坠床与跌倒等意外事件的发生。

　　四、工作目标

　　为科学、准确、客观评价医院，指导医院加强内涵建设，在总结《医院管理评价指南(试行)》实施3年来经验的基础上，卫生部组织进行了修订，已形成《医院管理评价指南(20**年版)》，这是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础，是国家医疗质量保障与持续改进体系建设的重要组成部分，重点适用于三级综合医院。昆明市各级各类医院在总结3年医院管理年活动的基础上，应对照《医院管理评价指南(20**年版)》相关内容，广泛调研，寻找不足，研究解决方法，采取有力措施，不断提高医院管理水平。

　　五、工作要求

　　(一)切实加强领导．提高对医院管理年活动的认识

　　连续三年开展的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻***，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题；构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要

不懈努力，各级卫生行政部门和各级各类医院要不断总结经验，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动工作，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

　　(二)强化卫生行政部门的管理职能，确保医院管理年活动收到实效卫生行政部门必须坚持依法行政，加强政策引导，建立健全医疗质量控制与评价体系，制订围绕工作重点的具体措施，要以点带面，全面提高医院管理水平。

　　(三)突出工作重点，切实保证医院医疗服务质量的持续改进20**年的医院管理年活动以落实院长责任、改进医院管理、改善服务态度、加强医患沟通、规范诊疗行为、树立安全意识、控制医疗收费等为重点，全面促进医院管理的科学化、标准化、规范化。

　　(四)做好总结交流，促进医院管理年活动开展上升到一个新层面

　　连续几年的医院管理年活动，很多地方和医院创造了很多好做法、好经验。各级卫生行政部门要及时总结经验，采取多种方式推广交流。对于扎实工作，成效显著的要予以表彰。

　　(五)建立长效常态管理机制，进一步将医院管理年活动向纵深推进

　　加强和改善医院管理，是www.pmceo.com一项长期任务。连续3年的医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立医院管理评价制度和长效机制，逐步转入医院的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量。将医院管理年活动向纵深推进。

　　六、实施步骤

　　(一)准备和部署(20**年7—8月)

　　1．下发实施方案，对20**年昆明市医院管理年活动进行全面部署。

　　2．各县(市)区卫生局制定本辖区内医院管理年活动实施方案，明确20**年工作目标和任务。

　　3．根据本方案要求，广泛宣传动员，充分调动医院开展医院管理年活动的工作积极性。

　　(二)组织实施(20**年9月一20**年5月)

　　1．认真贯彻落实。各级各类医院要根据20**年医院管理年活动工作目标和重点要求，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

　　2．加强督促指导。各级卫生行政部门要加强对医院开展管理年活动进行认真指导并对活动的落实情况不定期地进行督导，确保“医院管理年”活动有效开展。

　　3．组织重点检查。各级卫生行政部门围绕医院管理年活动工作目标及重点要求组织检查组对医院开展情况进行检查，并通报检查结果。

　　(三)总结交流(20**年5月)

　　全面总结各地开展医院管理年活动的经验及成效，交流加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，研究制定加强医院管理与评价的长效机制。

　　各县(市)区卫生局及各市级医院于20**年4月20日前将20**年度医院管理年活动工作总结报市卫生局医政处(电子邮箱：)。

物业经理人网 www.pMceo.com

篇2：县人民医院医院管理活动自查情况整改措施

　　县人民医院“医院管理年”活动自查情况及整改措施

　　20**年*月*日，我院“医院管理年”活动领导小组对我院“医院管理年”活动开展情况进行了督导检查，主要就医疗、护理质量、安全、药剂、院感、信息等方面工作进行了检查，现就检查情况通报如下 ：

　　一、以下方面需要继续保持发扬：

　　1、医疗质量及医疗安全管理制度健全。

　　2、在医疗过程中，通过对病历检查反映出12个核心制度落实情况比较好，特别是审批制度，知情同意书落实到位。

　　3、临床用血方面，审批制度落实100%，成分输血100%。

　　4、医务人员培训，继续再教育工作力度较大。

　　5、病历书写及时 、准确，无丙级病历。

　　二、存在的问题：

　　1、病历书写方面，大病历书写者与审阅医师签名为同一人；长期医嘱中，用药更改后无病程记录；文书中时间标注未到分钟的现象时有发生；处方书写未执行新的《处方书写管理办法》等。

　　2、上级医师查房制度方面，病人住院期间，每周应有1次或1次以上副主任医师或以上医师查房并有查房记录；危重病人1周内应有2次或2次以上上级医师查房；手术病人术后3天内应有科主任查房并有查房记录，病程记录中未反映出来。

　　3、在抗生素使用方面，有临床使用限制制度，但无药敏试验。

　　4、心肺复苏方案未更新。

　　5、依法执业方面，医护抽查8人，有6人现场看到执业证书及注册，另外二人相关证件在家里。

　　6、中医适用技术推广工作应进一步加强。

　　7、护理方面：护理质量管理条理要清晰；科室质量控制与护理部要一致；护理病历有涂改现象；法律法规学习不足；应急预案有待进一步完善等。

　　8、药剂方面：一是要尽快完善zz县人民医院用药基本目录；二是要加强药品不良反应监测工作。

　　三、整改措施及效果

　　1、在全院范围内认真及时通报检查组对我院“医院管理年”活动进行督导检查过程中发现的问题，并在一周内提出了整改措施并加以落实。

　　2、继续加强“医院管理年”活动的广泛宣传学习，对照《zz县人民医院“医院管理年”活动实施方案》细化落实，总结经验，查找不足，及时改进。

　　3、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，强化医疗质量，维护医疗安全，关于检查中发现危重病人查房、手术病人术后3天内的上级医师查房制度等已落实到位。对于病历文书方面存在的问题，严格按照病历书写基本规范和管理制度整改落实，存在的问题均已得到纠正。

　　4、组织医务人员认真学习《抗菌药物使用临床应用指导原则》，落实我院《抗生素使用的相关规定》，坚持抗菌药物的分级使用，合理用药，因病施治，提高临床使用抗生素前进行细菌培养和药敏试验的比率。

　　5、完善用药基本目录，加强药品不良反应监测。聘请州不良反应监测中心专家来我院，为广大医务人员进行了药品不良反应监测工作的专题讲课，使全院医务人员对药品不良反应工作有了更深的认识。

　　6、所有医务人员均有相应的资格证书和执业证书，严把准入关，根据检查组的要求，医院建立了医务人员执业资格证书和执业证书档案。

　　7、加强业务学习，提高医务人员的诊疗服务水平，组织全院医务人员对新的心肺复苏（CPR）急救等技术进行培训学习，增强急诊急救意识，提高急救水平。

　　8、对医疗护理相关的法律知识组织医护人员学习，已组织一次全院护理人员法律法规知识培训，并利用朝会、护士例会组织学习。组织全院医务人员学习新的《处方管理办法》，处方书写和处方管理严格按照新的《处方管理办法》执行。

　　在今后的工作中，我院将以此次检查督导为指针，认真落实“医院管理年”活动的相关精神，积极总结工作经验，发扬成绩，查找问题，针对不足和存在的问题，积极进行整改，全面提高我院的管理水平和医疗服务质量，更好地为服务于全县人民。