年度可疑医疗器械不良事件总结

　　20**年度可疑医疗器械不良事件总结

　　20**年是三院“创三甲”的一年，各级领导狠抓医疗质量与医疗安全工作。在这良好的氛围之下，科室积极参与监测与上报医疗器械不良事件，因此取得良好地效果。

　　一、年度情况

　　《市三院医疗器械不良事件上报登记表》（附录1）统计了20**年度我院科室所上报事件达114例，其中90例属于医疗器械不良事件，符合率达79%，管理部门实施全院大培训和点对点的小培训，及时解决了医疗器械使用部门的各种疑问，使大家对医疗器械不良事件的认知和积极上报起到了极大的作用。

　　二、持续改进地方

　　我院35个科室中有24个科室勇于上报事件，但存在11个科室没有上报过可疑医疗器械不良事件； 医疗器械不良事件有90例，有82例中的医疗器械属于Ⅱ类，对每件事件仍缺乏详细分析和持续改进的措施。

　　三、对策改进

　　1.加强医疗器械安全管理

　　医疗器械直接或间接对疾病诊断，其准确性关系到治疗效果。其具有固有风险如：设计因素、材料因素、临床应用因素 ，这些是不可避免的。我院加强对器械采购、使用、校准、维护等流程的管理，使设备质量、性能得到保障，从而提高设备的质量安全。

　　2.提高科室积极性，提高鉴别能力

　　我院继续实施科室责任制上报，从而鼓励科室积极上报。此外，设备工程部继续开展可疑医疗器械不良事件培训，使临床人员善于识别、乐于上报事件；最后，根据反馈的问题，设备工程部将深入临床科室调查，并做出整改。

　　3.积极跟供应商和生产厂家联系

　　可疑医疗器械不良事件绝大部分属于产品质量问题，因此我院及时反馈厂家，要求他们会同查找原因：是产品问题，要求他们及时退货；是使用问题，要求他们及时培训使用人员。存在安全隐患的产品，我院继续反馈厂家，要求前来调查、提供整改措施。

　　四、结论

　　回顾20**年取得的成绩，我院将在20**年继续再接再厉对可疑医疗器械不良监测，进一步提高上报事件效率、分析能力，从而提高医疗服务质量，为一方百姓健康护航。

采编：www.pmceo.cOm

篇2：医院药事不良事件应急管理体系

　　医院药事不良事件的应急管理体系

　　1．药事质量事件指在医院药事活动中发生的与药品质量或药事工作质 量有关的事件。

　　2．重大药事质量事件具体包括：

　　2．1不同种药品或同种而批号不同的药品混合而不能分拣的，异物混入 药品的，超量服药或服法错误的，不合理使用药品的，药品过期失效、发霉 、变质、错购假冒伪劣药品而已经发出的，发出差错，分装药品差错，制剂 、配制及包装差错等，其性质严重，以致可能或已经威胁药品使用者的安全 或造成医疗事故的事件。

　　2．2涉及在药品、制剂、试剂的验收、养护、销售、销后退回等药品供 应流程中发现的不合格药品，在抽检中发现不合格的药品，或药品行政主管 部门在药品质量、生产质量、经营质量监督检查中发现不合格或明令禁止销 售的药品的事件。

　　2．3涉及毒性、麻醉、精神、放射类药品的事件。

　　2．4导致诉讼的事件。

　　2．5由于发生药事质量事故，一次造成3000元(含，不计工时)以上造成 较大经济损失的事件。

　　3．重大药事质量事件必须按规定报告。

　　4．发生或发现重大药事质量事件的部门领导在必要时有义务保护现场 、保全证据，以利于事件的调查和处理。

　　5．质量管理员在接到报告后必须立即参与事件的处理，负责事件的调 查，按规定报告，归集资料留档备查。

　　6．发生或发现重大药事质量事件的部门领导必须立即采取最为妥善的 方法着手处理。

　　7．发现或可疑药品、制剂、试剂不合格的，按照《不合格药品管理制 度》的规定处理和报告。

　　8．涉及药品质量的，应立即将造成药事质量事件或高度可疑的药品报 送有关药品检验单位，进行质量检验。

　　9．药事管理小组应召开有当事人或责任人、相关部门领导参加的质量 会议，对事件进行深入分析，确定事件原因及责任者，责成责任部门认真总 结教训，制定和落实纠正措施。依据调查结果做出最终处理决定，并签署意 见。

　　10．药房负责人向医院药品质量监督小组组长和有关部门报告，或按规 定向国家有关行政管理部门报告。

　　11．药事质量事件处理实行“三不放过”原则，即事故原因不清不放过 、事故责任者和员工没有受到教育不放过、没有防范措施不放过。对直接责 任者应按照医院有关规定给予处罚。

　　12．事后必须分析原因，吸取教训，提出改进措施，防止事故再发生的 改进措施，杜绝类似事故发生。

　　13．发生重大药事质量事件而不按照本制度规定报告的，按照严重违反 规章制度处理，可以与其他处罚一并执行。

篇3：护理工作核心制度:护理不良事件报告制度

　　护理工作核心制度：护理不良事件报告制度

　　1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

　　3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

　　7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

　　不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

　　8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

　　10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

　　11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

篇4：护理工作流程:护理不良事件报告处理流程

　　护理工作流程：护理不良事件报告处理流程

　　发生护理不良事件

　　积极采取补救或抢救措施

　　妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关的药品、器械

　　当事人立即报告值班医师、护士长、主任

　　护士长当日报告科护士长，科护士长报告护理部

　　当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议

　　护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级

　　管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交科护士长，科护士长要对意见提出建设性意见，并一周内将报告表上交护理部，定期跟踪改进措施的落实

　　护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，提出处理意见，需要时定出全院性流程或指引

篇5：医院护理不良事件(缺陷)报告制度(3)

　　医院护理不良事件（缺陷）报告制度（三）

　　1、护理单元均应建立护理不良事件（缺陷）上报登记本，对事件发生原因、经过、结果及讨论均应详细记录，每月底上交护理部。

　　2、发生护理不良事件（缺陷）后，应立即向护士长报告，严重者立即汇报护理部，护理部现场了解事件发生经过及处理情况，向分管院长汇报。科室应积极组织抢救以减轻或消除由于不良事件造成的不良后果，同时保管好原始资料，严禁隐匿事实，涂改病历和销毁证据。

　　3、凡发生不良事件（缺陷）的当事人应及时写出书面经过及认识，待后处理。

　　4、护理不良事件（缺陷）发生后三天内所在科室护士长组织讨论，有原因分析及处理意见，并有整改措施。

　　5、护理部每季对全院护理不良事件（缺陷）进行汇总、分析，有整改措施。

　　6、有严格的奖惩制度，参照医院《员工手册》执行。