榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)
陕西省榆林市人民政府办公室
榆政办发〔20**〕6号
二○○八年一月二十一日
第一章 总 则
第一条 为了健全和完善我市社会医疗保险体系,切实解决城镇居民的基本医疗保障问题,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用范围:
本市凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:
(一)城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系建设的重要内容,也是各级政府的重要职责,本办法适用范围内人员均应参保。
(二)坚持城镇居民基本医疗保险的保障水平与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应的原则,建立以保障住院医疗需要为主的医疗保障制度。
(三)城镇居民基本医疗保险实行以个人缴费为主,政府补助为辅,以收定支、收支平衡,权利与义务对等的原则;
(四)城镇居民基本医疗保险由市政府统一部署、统一组织实施,实行市级统筹。具体实施细则由市劳动和社会保障局制定。
第四条 市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民医疗保险制度的制定、组织实施和管理工作;财政、教育、卫生、民政、公安、残联等相关部门予以配合。市医疗保险服务中心是居民基本医疗保险的业务经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用管理和证卡发放等业务工作;各县区医疗保险经办机构是市医疗保险服务中心的工作前台(来自:www.pmceo.com),行使本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、登记汇总、财政补助预算、待遇审核等职能,负责辖区内劳动保障事务所(站)有关居民医疗保险业务的管理;城镇社区劳动保障事务所(站)做为经办服务前台,负责宣传动员、资格认证、参保登记、变更和基金收缴工作。
第五条 市、各县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要,妥善解决各级医疗保险行政管理部门、经办机构和街道(镇)劳动保障事务所(站)的人员编制、经费,确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。为了推动居民医疗保险工作的全面启动和顺利运行,市财政每年按参保1人补助3元的标准给市、各县区医疗保险经办机构、劳动保障事务所(站)预算安排业务经办费。
第二章 基金的筹集和缴费标准
第六条 城镇居民基本医疗保险基金由医疗保险经办机构统一征缴、运营、管理。
第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集
(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)基金利息收入;
(四)法律法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险基金不记征税、费。
第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准
(一)男满18周岁至60周岁、女满18周岁至50周岁,市、各县区城镇居住的无从业单位的城镇居民每人每年缴费标准为350元,其中个人缴纳260元,政府补助90元。享受低保待遇人员、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳150元,政府补助200元。
(二)男满60周岁、女满50周岁以上的市、各县区城镇非农业户口居民每人每年年缴费标准为350元,其中个人缴纳150元,政府补助200元。享受低保待遇人员、低收入家庭60周岁以上的老年人、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳100元,政府补助250元。
(三)各类全日制在校中专学校及中小学在校学生、18周岁以下(不含18周岁)的未成年人,长期随父母在城镇上学、生活的农民工子女,缴费标准为每人每年70元。其中个人缴纳40元,政府补助30元。重度残疾的学生儿童的个人缴费由政府全额补助,个人不缴费。
第九条 完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人)参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府全额补助。
完全丧失劳动能力的重度残疾人、重度残疾的学生儿童、“三无”人员、低收入家庭认定办法另行制定。
城镇居民首次参保时按以上规定标准缴费,中、省财政每年按人员类别对试点城市给予的个人补助费用用于冲抵参保人员次年应缴费部分。
大专院校学生参加居民基本医疗保险按中、省有关规定另行制定。
第三章 参保程序及缴费办法
第十条 参保程序:符合本办法适用范围人员,均以家庭为单位持户口、身份证以及《残疾人证》或《最低生活保障金领取证》、当月领取低保金发放存折及相关证件到所在辖区社区劳动保障所(站)办理相关参保登记及缴费手续,领取医疗保险证卡。同一户口簿上其他家庭成员参加了城镇职工基本医疗保险的要提供其职工医疗保险《就医证》和IC卡。享受低保待遇人员资格实行年审制。
第十一条 本办法实施后符合参保范围的人员按自然年度参保,即符合参保范围的人员必须在20**年年底前办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,从次年元月1日起享受待遇。未按规定时间办理参保手续或参加后又中断缴费的,在办理新参加或续接居民基本医疗保险手续时,应补缴本办法后规定的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费;未参保和中断医保期间发生的住院医疗费基金不予支付;享受低保和持有残疾证人员未按规定时间参保或中途断保者,参保、续保时财政不予特殊补助,个人全额缴费。
新转入的城镇居民自转入起三个月内持本办法第九条规定的各种有效证件和转出地准迁证复印件(加盖转入地派出所公章)、婴幼儿在出生三个月内持出生证、户口在辖区内劳动保障事务所办理参保登记手续,次月起享受待遇。
第十二条 参保人员按参保年度一次性缴纳费用,20**根据启动情况确定启动和交费时间。今后,每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险缴费期,居民持医疗保险《就医证》、IC卡到户籍所在街道(镇)劳动保障事务所(站)办理续保和缴费手续。
第十三条 参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年,达到退休年龄享受退休人员缴费标准相应规定。按转入时统筹地区城镇职工基本医疗保险缴费标准缴费后次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第四章 基本医疗保险待遇
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和门诊医疗补助费构成。
第十五条 18周岁以上城镇居民参保后建立个人门诊医疗费补助,每人每年从缴费额中划拨60元作为门诊医疗补助,用于参保人门诊医疗购药,门诊医疗费用的管理使用参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。18周岁以下参保人员不设门诊医疗费补助。
第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用,门诊紧急抢救、门诊大病发生的费用中应由统筹基金支付的费用。
第十七条 住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付标准以下、最高支付限额以上的费用由个人承担。起付标准按医院等级确定,一年内多次住院者起付标准依次下降20%,首次住院起付标准及多次住院最低起标准见下表:
最高支付限额为:参保范围人员住院符合医疗保险支付规定的医疗费,按年度实际报销封顶线为4万元;学生及未成年人支付规定的医疗保险费实际报销封顶线为10万元。
第十八条 参保人员住院按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《陕西省基本医疗保险药品目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行。学生和未成年人参保人员住院时上述规定另行制定。原城镇职工基本医疗保险项目中支付部分费用的项目(含治疗类、诊疗设备类、材料类等)按50%的标准实行单项结算。
第十九条 参保人员因病住院期间所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,在起付标准以上、最高支付限额以下实行分段按比例补偿,具体补偿标准为:起付标准以上至10000元,一、二、三级医院支付标准居民分别为70%、60%、50%,学生及少儿为80%、70%、60%;10001元至40000元居民分别为75%、65%、55%;学生及少儿为:85%、75%、65%;40001元至10万元只有少儿及学生享受,支付标准不分医院等级均为85%,详见下表:
急诊急救和居民患有慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后用国产抗排斥反应药可在门诊治疗购药,基金按60%支付。
第二十条 超过封顶线以上的医疗费,由本人按有关规定另行申请社会医疗救助。
第五章 政府补助办 法
第二十一条 城镇居民基本医疗保险政府补助部分,实行市、县区按比例分担,具体标准为:神木、府谷、定边、靖边四个县市、县财政分担比例为1∶9;榆阳、横山两县区市、县分担比例为6:4;南部六个市、县分担比例为9∶1。
第二十二条 市、县区财政补助比例要随经济社会发展水平进行调整,市劳动和社会保障局会同市财政局每年年初提出补助比例分担意见,报市政府同意后执行。
第二十三条 居民基本医疗保险费财政补助资金纳入市、县区财政预算,由市医保中心汇总各县区参保人数,经市劳动和社会保障局核准后属市财政局承担的资金报市财政局,直接拨付到市财政社保基金专户。属县区承担的资金,由各县区财政部门按计划列入年度预算,并在规定时间内及时拨付到各县区经办机构的基金收入账户。
第六章 医疗服务管理
第二十四条 参保人员就医购药实行定点管理,就诊时必须持本人身份证(儿童除外)、《医疗保险证》、IC卡。
第二十五条 参保居民住院实行按医院等级定点医疗的原则,首诊负责和转诊审核相结合。参保人员因病住院应持《医保证》及医保IC卡,首先必须到居住地辖区社区医疗保险定点医疗机构就诊(急危重症除外,但应在就诊24小时内补办转诊手续),须转院治疗时由首诊医院办理转诊手续。转往市外医院者须经本市三级医院或二级以上专科医院会诊出具转外手续,经所在地医保经办机构审批。未经审批自行转院者统筹基金一律不予支付费用。
第二十六条 参保人员在辖区内定点医院住院,出院时按规定结清个人承担部分费用,属统筹基金补偿支付的费用定点医院与经办机构按月结算。具体结算办法,按《定点医院服务协议书》协定标准执行。
第二十七条 因病情需要转往外地诊治者,必须按转诊治审批程序办理相关手续。转诊要坚持低级医院到高等级医院,县区医院到市本级三级医院转诊的原则。市医保中心要积极协调辖区外各转诊定点医院进一步做好转诊居民医保人员的就医和便捷服务工作。转诊后的医疗费用先由个人全额垫付,出院后凭转诊审批书及住院病历复印件、费用清单、住院电脑票据等相关资料到医保经办机构审核报销费用。
第二十八条 符合急诊急救范围的病种,实行就近诊疗的原则,按《榆林市城镇职工基本医疗保险急诊急救管理办法》规定执行。
第二十九条 加快社区卫生服务体系建设,加强大医院与社区医疗机构的联合与协作,培养更多的全科医生到社区卫生服务机构工作。建立社区首诊和双向转诊制度,将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围,通过降低起付线、提高报销比例等措施,引导参保居民到社区卫生服务机构就医,具体办法另行制定。
第三十条 “两定”机构的资格由劳动和社会保障行政部门审批,具体服务管理及结算方式由经办机构与“两定”机构按“协议”方式确定。
第七章 基金管理与监督
第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理,单独建账、单独运行,执行统一的社会保险金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民医疗保险基金的管理和监督,审计部门负责对基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十二条 市劳动保障局负责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
第三十三条 市医疗保险经办机构对定点医疗机构按照“协议”进行管理。定点医疗机构违反本办法的,市医疗保险经办机构根据协议规定,追回违规资金,情节严重的,终止协议。
第三十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,市医疗保险经办机构不予支付,已经支付的予以追回,暂停其基本医疗保险待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十五条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成居民基本医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十六条 因重大疫情、灾情及不可预见性突发事件发生城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时,由同级人民政府统一安排解决。 第三十七条 市劳动保障局应根据经济社会发展水平和城镇居民基本医疗保险基金的运行情况,适时提出筹资标准和待遇补偿的调整意见,报市政府批准后执行。
第三十八条 为了加强经办机构建设,提高业务经办能力,确保城镇居民基本医疗保险及社会医疗保险各项工作的顺利实施,市财政局应按照陕政〔2000〕11号文件精神,分别按辖区城镇居民基本医疗保险基金年征缴总额的6‰,增加安排业务劳务费。
第三十九条 本办法由榆林市劳动和社会保障局负责解释。
第四十条 本办法自发布之日起施行。20**年4月30日榆林市人民政府发布的《榆林市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》同时废止。
编辑：www.pmceo.Com篇2：延安市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)
陕西省延安市人民政府办公室
延政办发〔20**〕57号
二○○八年四月二十九日
第一章 总 则
第一条 为进一步加强我市社会保障体系建设,提高城镇居民健康水平、保障城镇居民基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)、《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》(陕政发〔20**〕34号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险坚持筹资标准与经济发展水平相适应、个人缴费与政府(单位)补助相结合的筹资方式和自愿参保的原则。实行全市统一政策,建立市级统筹、县级经办、以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 凡具有我市城镇户口非从业的居民、中(小)学学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第四条 市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定,以及指导县区城镇居民基本医疗保险工作。
县区劳动保障行政部门是本级城镇居民基本医疗保险直接责任部门,负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、组织实施。
第五条 市医疗保险经办处负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算和医保基金筹集及支付监督管理,制作参保居民医疗保险证、卡,管理“两定机构”,指导管理县区城镇居民基本医疗保险业务经办工作。
县区医疗保险经办机构负责本级城镇居民参加基本医疗保险资格审核、发放医保证、卡,管理“两定机构”和居民医疗费用审核及支付等工作。
有关乡镇(办事处)劳动保障事务所、社区劳动保障工作站负责本辖区城镇居民参加基本医疗保险资格审核认定、参保登记、征徼医疗保险费等工作。
第二章 医保基金的筹集和缴费标准
第六条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集
(一)参保居民缴纳的医保费;
(二)各级财政补助资金;
(三)基金的利息收入和增值收入;
(四)社会资助资金;
(五)其它收入。
第七条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准为每人每年260元。
城镇居民个人缴纳120元,中央财政补助40元,省财政补助20元,市、县区财政补助80元。
城镇居民中享受低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人个人缴纳60元,中央财政补助70元,省财政补助35元,市、县区财政补助95元。
完全丧失劳动能力的重度残疾人,无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人的“三无”人员,个人不缴费,中央财政补助70元,省财政补助35元,市、县区财政补助155元。
第八条 中小学学生、少年儿童缴费标准为每人每年80 元。其中:个人缴纳10元,中央财政补助40元,省财政补助20元,市、县区财政补助10元。
低保家庭中的学生和少年儿童、重度残疾的学生和少年儿童,个人缴纳5元,中央财政补助45元,省财政补助22.50元,市、县区财政补助7.5元。
第九条 市财政给各县区的补助资金,由市财政局根据各县区财政收入情况提出补助意见,报市政府同意后执行。
第十条 随着社会经济发展和居民生活水平的提高,城镇居民基本医疗保险费筹资标准、市县区财政补助标准、医疗待遇标准需要调整时,由市劳动和社会保障局会同市财政局提出调整意见,报市政府同意后执行。
第三章 参保与缴费
第十一条 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位整体参保,医疗保险费按年度缴纳,每年10月1日至12月20日为下年度的缴费期(20**年度缴费期延长至20**年10月底)。城镇居民办理参保缴费时应携带户口簿、身份证以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明、参保人近期照片,在缴费期内到户籍所在乡镇、街道办劳动保障事务所(站)办理参保登记和缴费手续。
第十二条 持有《延安市城市居民最低生活保障金领取证》的居民,应持该证和本人身份证、户口簿、当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道办劳动保障事务所(站)办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续,劳动保障事务所(站)审核确认后(来自:www.pmceo.com),将符合享受医疗保险补助的居民花名册报送县区医疗保险经办机构。享受城镇居民基本医疗保险补助的低保人员资格实行年审制。
第十三条 持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员,应持该证和身份证、户口簿,到户籍所在乡镇、街道办劳动保障工作所(站)办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续,劳动保障事务所(站)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民花名册报送县区医疗保险经办机构。
第十四条 低收入家庭60周岁以上的老年人应持县区民政部门低收入家庭证明信和户口簿、身份证、本人近期照片,到所属乡镇、街道办劳动保障事务所(站)办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续,劳动保障事务所(站)审核确认后,将符合享受医保补助的花名册报送县区医保经办机构。
第十五条 完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员应持户口簿、身份证、本人近期照片、《中华人民共和国残疾人证》、劳动保障部门出具的完全丧失劳动能力的鉴定书或县区民政部门出具的符合“三无”人员的证明信,到所属的乡镇、街道办劳动保障事务所(站)办理参保登记和城镇居民医疗保险费补助手续,劳动保障事务所(站)审核确认后,将符合享受医保补助的花名册报送医保经办机构。
第十六条 随父母在我市城镇生活的农民工子女中的学生或少年儿童参加城镇居民基本医疗保险,由家长负责携带现居住地乡镇、街道办事处出具的在城镇居住的证明,父母一方劳动合同及参加城镇医疗保险的相关手续、原籍户口簿、参保学生或少年儿童近期照等资料,经所属乡镇、街道办劳动保障事务所(站)审核确认后,办理参保缴费手续。
第十七条 居民、学生、少年儿童参加城镇居民基本医疗保险个人所缴纳的医疗保险费,凭缴费单据可由有条件的直系亲属一方或双方所在单位按总额不超过50%的比例予以补助,企业单位所需资金在税前列支。
第十八条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员不能转入或重新参加城镇居民基本医疗保险,职工可用本人医保个人帐户结余资金为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。
参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,本人参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限与参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限合并计算。参加城镇职工基本医疗保险连续缴费满10年后,可以按退休人员医疗保险规定享受医疗待遇。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 城镇居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,统筹基金结余率原则上控制在15%。
第二十条 本暂行办法实施后,6个月内参保缴费的,不设等待期;7个月至1年内参保缴费的,设3个月等待期;1年以后参保缴费的和断保后又续保的,设6个月等待期。等待期期间所发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。等待期期满后,按本暂行办法的规定享受医疗待遇。
第二十一条 建立参保居民门诊医疗费补助制度,居民每人每年补助40元,用于在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药,超支不补,节余部分结转下年继续用于个人门诊医疗费用。学生、少年儿童不设个人门诊医疗费补助。
建立参保居民特殊病种门诊医疗制度,参保居民在一个参保年度内发生的符合居民医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用,按70%的比例予以报销,在一个参保年度内最高支付限额为4万元。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险统筹基金用于支付参保居民住院医疗费用。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、定点医疗机构和定点零售药店管理、住院和转院审批程序按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。
第二十三条 参保居民住院医疗费实行个人起付标准以上按比例报销(详见下表),并受最高支付限额控制,参保居民住院所发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。在一个参保年度内,居民报销最高支付限额为4万元;学生、少年儿童报销最高支付限额为7万元。
起付标准和报销比例按医院等级确定,具体为:
医院等级 个人起付标准(元) 基金报销比例
三级 700 60%
二级 500 70%
一级 400 80%
社区卫生服务机构 200 85%
第二十四条 参保居民连续缴费每满3年,从下年 度起最高支付限额增加1万元,最高支付限额封顶线为8万元。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,可以申请医疗救助解决。
第五章 医疗服务管理和费用结算
第二十六条 参保居民因病须在城镇居民定点医疗机构门诊就医、在定点零售药店购药,所需费用可用医保IC卡结算。
第二十七条 参保居民与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法,参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记明细帐,其中按照规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;应由基金支付的部分,由定点医疗机构垫付,次月由市、县区医疗保险经办机构按有关规定支付。
市、县区定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报相应的医疗保险经办机构,经医疗保险经办机构核准后,于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构,其余10%留作居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由市医疗保险经办处参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定统一制定。
第二十八条 参保居民因急诊、紧急抢救在就近的非定点医疗机构住院的,家属应在入院后48小时内(节假日顺延)告知所属的医疗保险经办机构,病情稳定后转入定点医疗机构;未告知经办机构的,所发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条 参保居民因病情需要转院治疗的,须在所属的医疗保险经办机构办理转院审批手续;未办理转院审批手续的,所发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十条 参保居民外出期间发生急诊住院治疗的,须在入院后48小时内(节假日顺延)告知所属的医疗保险经办机构。出院后凭医保证卡、身份证、住院发票、费用明细单、病历复印件等资料到所属的医疗保险经办机构按规定审核报销。未告知所属经办机构的,所发生的住院医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第六章 医疗保险监督管理
第三十一条 定点医疗机构和定点零售药店不执行城镇居民基本医疗保险的相关规定、不认真履行与医疗保险经办机构签定的协议书条款,由经办机构责令限期整改;拒不整改的,由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第三十二条 参保居民、定点医疗机构和定点零售药店以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金,由有关部门按规定予以处罚,构成犯罪的,由司法部门依法追究刑事责任。
第三十三条 市、县区财政补助资金列入同级财政预算,按参保人数计算及时划转到市医疗保险经办处城镇居民基本医疗保险基金收入帐户,县区未按时足额划转的由市财政在转移支付中扣除。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独建帐,专款专用,确保基金安全。监察、审计、财政、劳动和社会保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金使用情况的监督、检查
。
第七章 附 则
第三十五条 本暂行办法从20**年1月1日起施行。
附件:
城镇居民基本医疗保险
市对县区财政补助比例表
县区名称 市财政补助比例%
吴起县 30
安塞县 30
志丹县 30
宝塔区 50
子长县 50
甘泉县 50
富 县 80
洛川县 80
黄陵县 80
宜川县 80
延长县 80
延川县 80
黄龙县 80
篇3：延安市农民工基本医疗保险暂行办法(2008年)
陕西省延安市人民政府办公室
延政办发〔20**〕71号
二○○八年五月十六日
第一章 总 则
第一条 为了维护农民工的合法权益,妥善解决农民工进城务工期间的医疗保障问题,根据《陕西省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅关于农民工参加医疗保险实施意见的通知》(陕政办发〔20**〕80号)精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内机关、事业单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位、个体经营组织、中省驻延单位、外地驻县区单位(以下简称用人单位)所雇用的具有农村户籍、在国家法定劳动年龄内与用人单位形成劳动关系(含事实劳动关系)的人员。
第三条 市劳动保障行政部门是全市农民工基本医疗保险的主管部门,负责农民工医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理等工作。市医疗保险经办处负责协调、指导全市农民工基本医疗保险业务经办工作。承办市属单位和中、省驻延单位(含驻县区分支机构)农民工基本医疗保险的参保缴费、证卡发放、待遇支付等业务经办工作。
各县区劳动保障行政部门负责本县区农民工基本医疗保险的组织实施和管理工作。县区医疗保险经办机构负责承办县区属用人单位农民工基本医疗保险的参保缴费、证卡发放、待遇支付等业务经办工作。
第四条 外地驻县区用人单位原则上应在工商注册地为雇用的农民工办理医疗保险(来自:www.pmceo.com)。未在注册地给农民工办理医疗保险的,应在工作地县区医疗保险经办机构为农民工办理参加医疗保险手续,缴纳医疗保险费。已在注册地为农民工办理了医疗保险参保缴费的,应当向生产经营地县区劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构提交在注册地参加医疗保险的相关材料。
第五条 农民工基本医疗保险的原则是:低费率、保住院、保当期,只建统筹基金、不设个人帐户。
第二章 医保基金的筹集、缴费标准、缴费办法
第六条 农民工医疗保险基金按照以收定支,收支平衡,略有结余的原则筹集,筹集范围为:
(一)用人单位缴纳的医保费;
(二)财政补助资金;
(三)基金的利息收入和增值收入;
(四)社会资助基金;
(五)其它收入。
第七条 农民工参加医疗保险由用人单位按当地上年度在岗职工平均工资的2%缴纳医保费。农民工个人不缴费。
第八条 农民工参加医疗保险由用人单位负责办理参续保手续,医保费可按季度、半年、年缴纳。工期短的可按工期一次性缴纳。
第三章 医疗保险待遇
第九条 农民工参保缴费后,从缴费的次月起享受医疗保险待遇。停止缴费的 ,自停止缴费之日起停止享受医疗保险待遇。
第十条 农民工医疗保险的药品目录、诊疗项目、定点医疗机构、就诊就医审批程序、结算方式等按照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第十一条 农民工在一个参保年度内住院医疗费按医院等级实行个人起付标准、按规定比例报销和最高支付限额控制。起付标准、基金报销比例、最高支付限额按以下标准执行:
个人起付标准和报销比例
医院等级 个人起付标准(元) 报销比例
三级 700 60%
二级 500 70%
一级 400 80%
社区卫生服务机构 200 85%
第十二条 用人单位未按规定为农民工办理参加医疗保险手续的,其务工期间发生的医疗费用,由用人单位按本暂行办法规定的待遇标准支付。
第四章 医疗服务管理及费用结算
第十三条 参保农民工因病应到定点医疗机构住院治疗,费用由用人单位或个人先垫付。出院后持医保证卡、身份证、住院票据、费用明细单、病历复印件等资料到所属的医疗保险经办机构按规定审核报销。
第十四条 参保农民工因急诊可以在就近的非定点医疗机构治疗,但家属或用人单位应凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日(休息日、节假日顺延)内报告所属的医疗保险经办机构,病情稳定后转入定点医疗机构。未在规定时间内报告经办机构发生的医疗费用,医保基金不予支付。
第十五条 参保农民工因病情需要转入上一级医院或外地医院住院治疗的,应在所属的医疗保险经办机构办理审批手续。未经批准转院发生的医疗费用,医保基金不予支付。
第十六条 参保农民工回乡或外出期间发生急诊,可以在就近的医疗机构住院治疗,但需在5日内报告所属的医疗保险经办机构,出院后带所需资料到所属的医疗保险经办机构按规定审核报销。未告知所属经办机构发生的住院医疗费用,医保基金不予支付。
第十七条 同时参加了新型农村合作医疗和农民工基本医疗保险的农民工,住院发生的医疗费,先按农村合作医疗规定报销,然后由农村合作医疗报销单位出据证明并在报销的住院医疗票据复印件上加盖公章,到所属的医疗保险经办机构按本办法的规定享受医疗待遇。
第五章 附则
第十八条 农民工医疗保险基金管理、定点医疗机构的监督管理、住院、转院审批程序,社会监督及奖惩按照延安市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第十九条 本办法自发文之日起施行。
篇4：铜川市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008年)
陕西省铜川市人民政府办公室
铜政办发〔20**〕67号
铜川市人民政府办公室
二○○八年六月三十日
第一章 总 则
第一条 根据铜川市人民政府20**年6月12日第三十六次常务会议通过的《铜川市开展城镇居民基本医疗保险的实施意见》,特制定本试行办法。
第二条 本办法适用范围:凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民。中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母生活的农民工子女)。
第三条 城镇居民基本医疗保险缴费原则是以家庭缴费为主、政府适当补助;坚持自愿参保,重点保障住院和门诊大病医疗需求;缴费与待遇水平相一致的原则。
第四条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹,按照“收支两条线”的规定,实行财政专户管理,单独建账核算。坚持“低水平、广覆盖”,“以收定支,略有结余”的原则。
第五条 各级劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理工作;市医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务管理及经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等业务工作(来自:www.pmceo.com);县(区)医疗保险经办机构按照属地化管理的原则,具体负责本辖区范围内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、医疗费的审核及组织乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民参保登记、变更、资格认定、医疗保险费的收缴、医疗证、卡发放和咨询服务等事项。
第六条 市、县(区)人事、编制部门要根据我市医疗保险事业发展需要,妥善解决市、县(区)医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇、街道劳动保障事务站(所)的人员编制,财政部门要按照成效挂钩的原则,解决必要的经费和专项经费,按居民医疗保险每参保二人,市财政补贴5元的标准列入财政预算,用于经办机构的经办费用和耗材费用。各县(区)应根据以上原则调整预算,确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。
第二章 基金的筹集和缴费标准
第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集
(一)以家庭缴费为基金来源主要渠道。
(二)基金的利息收入和增值收入。
(三)财政中助。
(四)法律、法规规定的其它收入。
第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准
(一)居民缴费标准为每人每年220元。其中居民个人每人每年缴纳140元,中央财政补助40元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。享受城市低保的人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人(以下简称“三类人员”),个人每人每年缴纳80元,中央财政补助70元,省财政补助49元,市、县(区)财政共补助21元。
(二)学生儿童缴费标准为每人每年95元。其中学生儿童个人每人每年缴纳15元,中央财政补助4O元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童,其中个人每人每年缴纳5元,中央财政补助45元,省财政补助31.5元,市、县(区)财政共补助13.5元。
(三)对完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人或无法定监护人)人员的个人缴费部分,由政府全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,单位补助资金可在税前列支。
(四)市县(区)财政承担比例。
根据我市城镇居民分布情况,市、县(区)财政补助资金中,王益区、印台区承担30%,耀州区、宜君县、新区管委会承担50%,其余由市财政承担。
第九条 个人缴纳部分由市医疗保险经办机构管理征缴;政府补助部分由市财政部门征缴;城市医疗救助资金补助部分由市劳动和社会保障部门商市民政部门解决,市财政部门征缴。征缴的医疗保险费统一缴入市医疗保险经办机构的基金收入户。
第十条 随着社会经济的发展和居民生活水平的提高,城镇居民基本医疗保险费缴费标准需提高时,由市劳动和社会保障部门会同市财政部门研究调整。
第三章 缴费办法
第十一条 城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保,医疗保险费按年度征缴,每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期,居民可持本人身份证、户口簿,以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明,在缴费期内到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保登记和缴费手续。
第十二条 持有《铜川市城镇居民最低生活保障金领取证》的居民,可持证件和本人身份证、户口簿,当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。
第十三条 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员或重度残疾学生儿童,经本人申请或经父母申请,凭本人身份证,户口簿,到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民或学生儿童医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。
第十四条 新生儿出生后,由父母持户口簿到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保手续。
第十五条 非铜川市城镇户口的学生,由学校组织统一办理参保手续。具体办法由市劳动和社会保障部门会同市教育部门制定。
第十六条 本办法试行后,符合城镇居民参保条件的应及时办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,自缴费次月起享受基本医疗保险的有关待遇。20**年1月1日以后参保或参保后中途断保三个月以上的居民,按年度缴纳基本医疗保险费,待遇享受从缴费之日起执行六个月等待期,中途断保在三个月以内的可补缴本年度的医疗保险费,补缴后次月起享受医疗保险待遇;学生儿童基本医疗保险不设等待期;与企业解除劳动关系的人员,在领取失业保险金结束后三个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费不设等待期。未按规定时间办理参保和续保手续或中途断保的,再次办理当年缴费手续的财政不予补助,个人全额缴费。缴费期满自行终止医疗保险待遇。
第十七条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员,原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。
参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,缴费年限可合并计算。其中参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年,达到退休年龄不再缴纳基本医疗保险费,可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
参保人员连续缴费5年以上(含5年)的,首次住院免起付线标准,同时每增加5年报销比例增加1%。
第十八条 职工可用本人医疗保险个人帐户结余资金为其家庭成员缴纳居民基本医疗保险费。
个人和家庭缴纳的基本医疗保险费不计入个人所得税征税基数。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 城镇居民基本医疗保险结算期为每年的1月1日至12月31日。
第二十条 城镇居民在保险期内可享受门诊大病、门诊特殊慢性病及住院医疗保险。
门诊大病、门诊特殊慢性病及住院医疗费实行起付线标准和统筹基金最高支付限额。在一个结算期内统筹基金最高支付限额城镇居民为25000元;学生儿童为50000元。超过最高支付限额以上部分可通过建立城镇居民大额医疗补助、社会医疗救助或商业医疗保险等途径解决。
费用审核参照铜川城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施等管理规定执行。
第二十一条 门诊大病是指因恶性肿瘤、尿毒症、器官移植需门诊放疗化疗、透析、抗排异治疗的一类疾病。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害(无责任人并限医疗费用)。在一个结算期内其医疗费起付线标准为480元,起付线标准以上的医疗费用在规定范围内由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付60%。
门诊特殊慢性病是指因患有高血压2级以上、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、强直性脊柱炎、精神病等经专家鉴定需长期治疗的疾病。在一个结算期内其医疗费起付线标准为600元,起付线标准以上的医疗费用在规定范围内由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付50%。
第二十二条 门诊大病和门诊慢性病可以凭定点医疗机构处方到定点药店购药。
第二十三条 参保居民在本市境内住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗服务机构 150元;一级医院300元;二级医院480元;三级医院600元。居民在铜川市境外医疗机构住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗服务机构300元;一 级医院480元;二级医院600元;三级医院800元。在起付标准线以上,统筹基金支付范围内的医疗费按以下标准支付:在乡镇卫生院、社区医疗服务中心的支付70%;在一级医院的支付65%;在二级医院的支付60%;在三级医院的支付50%。
第二十四条 参保居民生育医疗费可按铜川市职工生育保险生育医疗费给付标准由居民医疗保险基金支付。
第二十五条 参保居民因病情需要并经市医疗保险经办机构同意在非定点医疗机构就医的其医药费支付比例降低10%。
第二十六条 参保居民发生下列情况的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:
(一)因交通肇事(无责任人除外)、医疗事故就医的;
(二)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的;
(三)在国外或港、澳、台地区就医的;
(四)按其他有关规定不予支付的。
第二十七条 市劳动和社会保障部门根据基金收支情况、物价水平适时调整医疗保险待遇。
第五章 医疗服务管理和费用结算
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务机构及一级医疗服务机构定点管理,首诊住院和转院登记审批制度。
第二十九条 因病情需要转院的,由首诊定点医疗机构办理转院登记手续,没有办理转院登记手续的,其发生的住院医疗费医保基金不予支付。
第三十条 因病情需要转外地医院治疗的,由本市三级医院出具转外手续,并经市医疗保险经办机构审批,其发生的医疗费按本办法支付。未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的住院医疗费医保基金不予支付。
第三十一条 在定点医疗机构就诊住院的必须在3个工作日(休息日,节假日顺延)内到所住医院医疗保险管理机构办理住院登记手续。急诊、抢救病人可以在就近非定点医疗机构就诊住院,但家属或家长应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到辖区医保经办机构补办审批手续。3日内未办理住院登记手续的其住院登记之前的医疗费不计入统筹基金支付范围。
第三十二条 参保居民长期异地居住或外出期间发生急症,在本市境外乡镇以上医院住院治疗,凭就医证卡、诊断证明、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据等资料到辖区医疗保险经办机构按规定审核支付。
第三十三条 与定点医疗机构的费用结算统一由市医疗保险经办机构管理。参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用按报销标准由定点医疗机构垫付,然后由市医疗保险经办机构参照铜川市城镇职工基本医疗保险有关结算办法与定点医疗机构结算。
第六章 管理与监督
第三十四条 学生儿童用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围由市劳动和社会保障部门制定。
第三十五条 定点医疗机构、零售药店管理执行铜川市城镇职工基本医疗保险有关管理规定。
第三十六条 定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的,劳动保障行政部门可以取消定点资格,经办机构可以解除服务协议。
第三十七条 以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人,由劳动保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十八条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,劳动保障行政部门应当责令其追回流失的基金,并给予有关责任人行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十九条 铜川市城镇居民基本医疗保险管理办法和基金管理办法由市劳动和社会保障部门会同市财政部门制定。
第四十条 建立城镇居民基本医疗保险奖惩机制,由劳动和社会保障部门商市财政部门制定具体办法。
第四十一条 财政、审计和社会监督办法依照社会保险有关规定执行。
第七章 附 则
第四十二条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗保险费,由政府统一安排解决。
第四十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十四条 本办法自20**年7月日起试行。
篇5：昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法(2007年)
第一章 总则
第一条 为进一步贯彻落实***,不断完善城镇医疗保障制度,构建和谐统一的城乡医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔20**〕130号),结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导,部门协同,政府补助和居民缴费相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条 本办法适用于本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其它非从业的城镇居民。持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自负。
第四条 城镇居民基本医疗保险制度的建设,遵循以下基本原则:
(一) 低水平起步,最大限度覆盖,逐步提高保障水平;
(二) 政府补助、家庭缴费;
(三) 建立统筹基金,不设个人帐户;
(四) 保住院和门诊大病;
(五) 实行全市统筹,属地化管理;
(六) 以收定支、收支平衡、略有节余;
(七) 家庭自愿参保。
第五条 劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作,各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。
市发改委、编办、财政、卫生、药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责,配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。
第二章 基金筹集
第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:
(一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)居民基本医疗保险基金利息收入;
(四)法律、法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
第七条 城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助和参保家庭缴纳,其标准如下:
(一)缴费标准
20**、20**年城镇居民基本医疗保险缴费标准为:学生和少年儿童每人每年100元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民每人每年240元。将来根据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡情况,适时调整,由市政府发文,全市统一执行。
(二)政府补助标准
1.成年城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市县财政补助100元,个人缴费70元。其中成年人中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人:每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市县财政补助110元,个人不缴费。
2.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市县财政补助40元,个人缴费10元。其中:低保对象或重度残疾人员每年人
均中央财政补助25元,省财政补助35元,市县财政补助40元,个人不缴费。
3.市管大学生:原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元,学校补助30元,个人缴费10元,其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助70元,学校补助30元,个人不缴费。
以上市与县(市)区两级财政补助承担比例为:市与五华区按6∶4比例承担,市与其它县(市)区按5∶5承担。
第八条 用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。
第九条 除大学生之外的其它参保城镇居民,各县(市)区按户籍分别承担政府补助。
第十条 城镇居民可以家庭(不含已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员 、学生)或单位(学校、幼儿园)形式按规定自愿参保。社区劳动保障服务站负责办理城镇居民家庭或个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作,接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督。学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。
第十一条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳,学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费,参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度核定清册,每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。
第十二条 各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。
第三章 保险待遇
第十三条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的,停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的,按新参保人员享受待遇。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。
第十五条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费,个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持一致。成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)、属城市低保对象或重度残疾的中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。
第十七条 统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。
第十八条 一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(下简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额提高到每人2万元。
第十九条 “门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标
准累计,不实行减半。
第二十条 20**年参保的城镇居民,其20**年的基本医疗保险费按季缴纳,但享受年度基本医疗保险待遇,并于20**年1月1日起提高统筹基金支付比例。
第二十一条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;
(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
(六)参保缴费前发生的医疗费;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。
第四章 就医管理和医疗费结算
第二十二条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门,制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划。按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。
第二十三条 按照平等自愿的原则,医疗保险经办机构与昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十四条 成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医,未成年居民凭社会保障卡和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。
第二十六条 卫生行政部门应制定定点首诊和双向转诊制度,切实加强社区卫生服务机构建设,为城镇居民提供优质、便捷、安全的医疗服务。
第二十七条 定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付(门诊急诊抢救除外)。
第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。
第二十九条 在实行总量控制的原则下,根据不同情况,医疗保险经办机构与定点医疗机构可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算(来自:www.pmceo.com)。结算办法应在定点服务协议中明确。
第三十条 参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自负比例提高5个百分点。
第五章 基金管理和监督
第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,不得挤占挪用,确保基金安全。
第三十二条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。
第三十三条 医疗保险经办机构应按季向昆明市社会保险基金监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况,并定期向社会公布,接受社会监督。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、学校、社区劳动保障服务站、医疗保险经办机构违反本办法规定的,依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《社会保险稽查办法》(劳动和社会保障部令第16号)等法规规章的规定予以处罚。
第六章 附则
第三十五条 已就业的城镇居民应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。各县(市)、区人民政府要研究制定困难企业参加城镇职工基本医疗保险办法,妥善解决历史遗留问题,进一步改进和完善灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法。
第三十六条 按照“低费率、保大病、保当期,以用人单位缴费为主”的方式,着力解决农民工大病医疗保险问题。
第三十七条 城镇居民基本医疗保险实际缴费年限不视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
第三十八条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费,由各级人民政府统筹解决。
第三十九条 城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用,通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。昆明市城镇居民补充医疗保险办法另行制定。
第四十条 各级政府要根据城镇居民基本医疗保险实际工作需要,增加医疗保险经办机构人员编制,合理安排医疗保险经办机构业务经费及医疗保险信息系统建设和运行维护经费,并列入同级财政年度部门预算。切实加强社区劳动保障平台业务经办能力建设,确保城镇居民医疗保险的平稳启动和正常运行。
第四十一条 按照不低于城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1%的标准,由市财政统一安排资资金,逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金,当风险储备储备金规模达到当年基金收入总额的10%后不再提取。城镇居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。
支出风险储备金应按规定程序报批,使用后应及时补充,以保持应有的规模。具体管理办法另行制定。
第四十二条 市民政部门要进一步完善城市居民医疗救助制度,构建多层次的医疗保障体系,切实解决城镇居民中特困群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题。
第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第四十四条 本办法自20**年10月1日起实施。
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