铜川市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008年)

　　陕西省铜川市人民政府办公室

　　铜政办发〔20**〕67号

　　铜川市人民政府办公室

　　二○○八年六月三十日

　　第一章 总 则

　　第一条 根据铜川市人民政府20**年6月12日第三十六次常务会议通过的《铜川市开展城镇居民基本医疗保险的实施意见》,特制定本试行办法。

　　第二条 本办法适用范围:凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民。中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母生活的农民工子女)。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险缴费原则是以家庭缴费为主、政府适当补助;坚持自愿参保,重点保障住院和门诊大病医疗需求;缴费与待遇水平相一致的原则。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹,按照“收支两条线”的规定,实行财政专户管理,单独建账核算。坚持“低水平、广覆盖”,“以收定支,略有结余”的原则。

　　第五条 各级劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理工作;市医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务管理及经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等业务工作(来自:www.pmceo.com);县(区)医疗保险经办机构按照属地化管理的原则,具体负责本辖区范围内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、医疗费的审核及组织乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民参保登记、变更、资格认定、医疗保险费的收缴、医疗证、卡发放和咨询服务等事项。

　　第六条 市、县(区)人事、编制部门要根据我市医疗保险事业发展需要,妥善解决市、县(区)医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇、街道劳动保障事务站(所)的人员编制,财政部门要按照成效挂钩的原则,解决必要的经费和专项经费,按居民医疗保险每参保二人,市财政补贴5元的标准列入财政预算,用于经办机构的经办费用和耗材费用。各县(区)应根据以上原则调整预算,确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。

　　第二章 基金的筹集和缴费标准

　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

　　(一)以家庭缴费为基金来源主要渠道。

　　(二)基金的利息收入和增值收入。

　　(三)财政中助。

　　(四)法律、法规规定的其它收入。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准

　　(一)居民缴费标准为每人每年220元。其中居民个人每人每年缴纳140元,中央财政补助40元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。享受城市低保的人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人(以下简称“三类人员”),个人每人每年缴纳80元,中央财政补助70元,省财政补助49元,市、县(区)财政共补助21元。

　　(二)学生儿童缴费标准为每人每年95元。其中学生儿童个人每人每年缴纳15元,中央财政补助4O元,省财政补助28元,市、县(区)财政共补助12元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童,其中个人每人每年缴纳5元,中央财政补助45元,省财政补助31.5元,市、县(区)财政共补助13.5元。

　　(三)对完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人或无法定监护人)人员的个人缴费部分,由政府全额给予补助,从城市医疗救助资金中列支。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,单位补助资金可在税前列支。

　　(四)市县(区)财政承担比例。

　　根据我市城镇居民分布情况,市、县(区)财政补助资金中,王益区、印台区承担30%,耀州区、宜君县、新区管委会承担50%,其余由市财政承担。

　　第九条 个人缴纳部分由市医疗保险经办机构管理征缴;政府补助部分由市财政部门征缴;城市医疗救助资金补助部分由市劳动和社会保障部门商市民政部门解决,市财政部门征缴。征缴的医疗保险费统一缴入市医疗保险经办机构的基金收入户。

　　第十条 随着社会经济的发展和居民生活水平的提高,城镇居民基本医疗保险费缴费标准需提高时,由市劳动和社会保障部门会同市财政部门研究调整。

　　第三章 缴费办法

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保,医疗保险费按年度征缴,每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期,居民可持本人身份证、户口簿,以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明,在缴费期内到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保登记和缴费手续。

　　第十二条 持有《铜川市城镇居民最低生活保障金领取证》的居民,可持证件和本人身份证、户口簿,当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。

　　第十三条 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员或重度残疾学生儿童,经本人申请或经父母申请,凭本人身份证,户口簿,到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理居民或学生儿童医疗保险费补助和登记手续。劳动保障事务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民和学生儿童花名册报送县(区)医疗保险经办机构。

　　第十四条 新生儿出生后,由父母持户口簿到所在乡镇、街道劳动保障事务站(所)办理参保手续。

　　第十五条 非铜川市城镇户口的学生,由学校组织统一办理参保手续。具体办法由市劳动和社会保障部门会同市教育部门制定。

　　第十六条 本办法试行后,符合城镇居民参保条件的应及时办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,自缴费次月起享受基本医疗保险的有关待遇。20**年1月1日以后参保或参保后中途断保三个月以上的居民,按年度缴纳基本医疗保险费,待遇享受从缴费之日起执行六个月等待期,中途断保在三个月以内的可补缴本年度的医疗保险费,补缴后次月起享受医疗保险待遇;学生儿童基本医疗保险不设等待期;与企业解除劳动关系的人员,在领取失业保险金结束后三个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费不设等待期。未按规定时间办理参保和续保手续或中途断保的,再次办理当年缴费手续的财政不予补助,个人全额缴费。缴费期满自行终止医疗保险待遇。

　　第十七条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员,原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。

　　参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,缴费年限可合并计算。其中参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年,达到退休年龄不再缴纳基本医疗保险费,可享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　参保人员连续缴费5年以上(含5年)的,首次住院免起付线标准,同时每增加5年报销比例增加1%。

　　第十八条 职工可用本人医疗保险个人帐户结余资金为其家庭成员缴纳居民基本医疗保险费。

　　个人和家庭缴纳的基本医疗保险费不计入个人所得税征税基数。

　　第四章 医疗保险待遇

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险结算期为每年的1月1日至12月31日。

　　第二十条 城镇居民在保险期内可享受门诊大病、门诊特殊慢性病及住院医疗保险。

　　门诊大病、门诊特殊慢性病及住院医疗费实行起付线标准和统筹基金最高支付限额。在一个结算期内统筹基金最高支付限额城镇居民为25000元;学生儿童为50000元。超过最高支付限额以上部分可通过建立城镇居民大额医疗补助、社会医疗救助或商业医疗保险等途径解决。

　　费用审核参照铜川城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施等管理规定执行。

　　第二十一条 门诊大病是指因恶性肿瘤、尿毒症、器官移植需门诊放疗化疗、透析、抗排异治疗的一类疾病。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害(无责任人并限医疗费用)。在一个结算期内其医疗费起付线标准为480元,起付线标准以上的医疗费用在规定范围内由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付60%。

　　门诊特殊慢性病是指因患有高血压2级以上、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、强直性脊柱炎、精神病等经专家鉴定需长期治疗的疾病。在一个结算期内其医疗费起付线标准为600元,起付线标准以上的医疗费用在规定范围内由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付50%。

　　第二十二条 门诊大病和门诊慢性病可以凭定点医疗机构处方到定点药店购药。

　　第二十三条 参保居民在本市境内住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗服务机构 150元;一级医院300元;二级医院480元;三级医院600元。居民在铜川市境外医疗机构住院起付线标准为:乡镇卫生院、社区医疗服务机构300元;一 级医院480元;二级医院600元;三级医院800元。在起付标准线以上,统筹基金支付范围内的医疗费按以下标准支付:在乡镇卫生院、社区医疗服务中心的支付70%;在一级医院的支付65%;在二级医院的支付60%;在三级医院的支付50%。

　　第二十四条 参保居民生育医疗费可按铜川市职工生育保险生育医疗费给付标准由居民医疗保险基金支付。

　　第二十五条 参保居民因病情需要并经市医疗保险经办机构同意在非定点医疗机构就医的其医药费支付比例降低10%。

　　第二十六条 参保居民发生下列情况的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:

　　(一)因交通肇事(无责任人除外)、医疗事故就医的;

　　(二)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的;

　　(三)在国外或港、澳、台地区就医的;

　　(四)按其他有关规定不予支付的。

　　第二十七条 市劳动和社会保障部门根据基金收支情况、物价水平适时调整医疗保险待遇。

　　第五章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务机构及一级医疗服务机构定点管理,首诊住院和转院登记审批制度。

　　第二十九条 因病情需要转院的,由首诊定点医疗机构办理转院登记手续,没有办理转院登记手续的,其发生的住院医疗费医保基金不予支付。

　　第三十条 因病情需要转外地医院治疗的,由本市三级医院出具转外手续,并经市医疗保险经办机构审批,其发生的医疗费按本办法支付。未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的住院医疗费医保基金不予支付。

　　第三十一条 在定点医疗机构就诊住院的必须在3个工作日(休息日,节假日顺延)内到所住医院医疗保险管理机构办理住院登记手续。急诊、抢救病人可以在就近非定点医疗机构就诊住院,但家属或家长应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到辖区医保经办机构补办审批手续。3日内未办理住院登记手续的其住院登记之前的医疗费不计入统筹基金支付范围。

　　第三十二条 参保居民长期异地居住或外出期间发生急症,在本市境外乡镇以上医院住院治疗,凭就医证卡、诊断证明、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据等资料到辖区医疗保险经办机构按规定审核支付。

　　第三十三条 与定点医疗机构的费用结算统一由市医疗保险经办机构管理。参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用按报销标准由定点医疗机构垫付,然后由市医疗保险经办机构参照铜川市城镇职工基本医疗保险有关结算办法与定点医疗机构结算。

　　第六章 管理与监督

　　第三十四条 学生儿童用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围由市劳动和社会保障部门制定。

　　第三十五条 定点医疗机构、零售药店管理执行铜川市城镇职工基本医疗保险有关管理规定。

　　第三十六条 定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的,劳动保障行政部门可以取消定点资格,经办机构可以解除服务协议。

　　第三十七条 以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人,由劳动保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第三十八条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,劳动保障行政部门应当责令其追回流失的基金,并给予有关责任人行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第三十九条 铜川市城镇居民基本医疗保险管理办法和基金管理办法由市劳动和社会保障部门会同市财政部门制定。

　　第四十条 建立城镇居民基本医疗保险奖惩机制,由劳动和社会保障部门商市财政部门制定具体办法。

　　第四十一条 财政、审计和社会监督办法依照社会保险有关规定执行。

　　第七章 附 则

　　第四十二条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗保险费,由政府统一安排解决。

　　第四十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十四条 本办法自20**年7月日起试行。

编辑：www.pmceo.Com

篇2：昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法(2007年)

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步贯彻落实***,不断完善城镇医疗保障制度,构建和谐统一的城乡医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔20**〕130号),结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导,部门协同,政府补助和居民缴费相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。

　　第三条 本办法适用于本市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其它非从业的城镇居民。持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自负。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险制度的建设,遵循以下基本原则:

　　(一) 低水平起步,最大限度覆盖,逐步提高保障水平;

　　(二) 政府补助、家庭缴费;

　　(三) 建立统筹基金,不设个人帐户;

　　(四) 保住院和门诊大病;

　　(五) 实行全市统筹,属地化管理;

　　(六) 以收定支、收支平衡、略有节余;

　　(七) 家庭自愿参保。

　　第五条 劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作,各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

　　市发改委、编办、财政、卫生、药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责,配合做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

　　第二章 基金筹集

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

　　(一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)政府补助资金;

　　(三)居民基本医疗保险基金利息收入;

　　(四)法律、法规规定的其它收入。

　　城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助和参保家庭缴纳,其标准如下:

　　(一)缴费标准

　　20**、20**年城镇居民基本医疗保险缴费标准为:学生和少年儿童每人每年100元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民每人每年240元。将来根据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡情况,适时调整,由市政府发文,全市统一执行。

　　(二)政府补助标准

　　1.成年城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市县财政补助100元,个人缴费70元。其中成年人中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人:每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市县财政补助110元,个人不缴费。

　　2.中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市县财政补助40元,个人缴费10元。其中:低保对象或重度残疾人员每年人

　　均中央财政补助25元,省财政补助35元,市县财政补助40元,个人不缴费。

　　3.市管大学生:原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元,学校补助30元,个人缴费10元,其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助70元,学校补助30元,个人不缴费。

　　以上市与县(市)区两级财政补助承担比例为:市与五华区按6∶4比例承担,市与其它县(市)区按5∶5承担。

　　第八条 用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。

　　第九条 除大学生之外的其它参保城镇居民,各县(市)区按户籍分别承担政府补助。

　　第十条 城镇居民可以家庭(不含已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员 、学生)或单位(学校、幼儿园)形式按规定自愿参保。社区劳动保障服务站负责办理城镇居民家庭或个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称社会保障卡)发放工作,接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督。学校、幼儿园负责办理在校学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。

　　第十一条 医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳,学校、幼儿园负责代收代缴在校学生、在园幼儿的基本医疗保险费,参保家庭自行缴纳。市财政部门根据医疗保险经办机构的年度核定清册,每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。

　　第十二条 各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。

　　第三章 保险待遇

　　第十三条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的,停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的,按新参保人员享受待遇。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

　　第十五条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费,个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持一致。成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)、属城市低保对象或重度残疾的中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。

　　第十七条 统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。

　　第十八条 一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(下简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额提高到每人2万元。

　　第十九条 “门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标

　　准累计,不实行减半。

　　第二十条 20**年参保的城镇居民,其20**年的基本医疗保险费按季缴纳,但享受年度基本医疗保险待遇,并于20**年1月1日起提高统筹基金支付比例。

　　第二十一条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

　　(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(六)参保缴费前发生的医疗费;

　　(七)按有关规定不予支付的其他情形。

　　第四章 就医管理和医疗费结算

　　第二十二条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门,制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划。按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。

　　第二十三条 按照平等自愿的原则,医疗保险经办机构与昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十四条 成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医,未成年居民凭社会保障卡和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。

　　第二十六条 卫生行政部门应制定定点首诊和双向转诊制度,切实加强社区卫生服务机构建设,为城镇居民提供优质、便捷、安全的医疗服务。

　　第二十七条 定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付(门诊急诊抢救除外)。

　　第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。

　　第二十九条 在实行总量控制的原则下,根据不同情况,医疗保险经办机构与定点医疗机构可按照单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算(来自:www.pmceo.com)。结算办法应在定点服务协议中明确。

　　第三十条 参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供三级医疗机构的转诊转院证明,并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自负比例提高5个百分点。

　　第五章 基金管理和监督

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,不得挤占挪用,确保基金安全。

　　第三十二条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

　　第三十三条 医疗保险经办机构应按季向昆明市社会保险基金监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况,并定期向社会公布,接受社会监督。

　　第三十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、学校、社区劳动保障服务站、医疗保险经办机构违反本办法规定的,依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《社会保险稽查办法》(劳动和社会保障部令第16号)等法规规章的规定予以处罚。

　　第六章 附则

　　第三十五条 已就业的城镇居民应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。各县(市)、区人民政府要研究制定困难企业参加城镇职工基本医疗保险办法,妥善解决历史遗留问题,进一步改进和完善灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法。

　　第三十六条 按照“低费率、保大病、保当期,以用人单位缴费为主”的方式,着力解决农民工大病医疗保险问题。

　　第三十七条 城镇居民基本医疗保险实际缴费年限不视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

　　第三十八条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费,由各级人民政府统筹解决。

　　第三十九条 城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用,通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。昆明市城镇居民补充医疗保险办法另行制定。

　　第四十条 各级政府要根据城镇居民基本医疗保险实际工作需要,增加医疗保险经办机构人员编制,合理安排医疗保险经办机构业务经费及医疗保险信息系统建设和运行维护经费,并列入同级财政年度部门预算。切实加强社区劳动保障平台业务经办能力建设,确保城镇居民医疗保险的平稳启动和正常运行。

　　第四十一条 按照不低于城镇居民基本医疗保险统筹基金年收入1%的标准,由市财政统一安排资资金,逐年建立城镇居民基本医疗保险风险储备金,当风险储备储备金规模达到当年基金收入总额的10%后不再提取。城镇居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。

　　支出风险储备金应按规定程序报批,使用后应及时补充,以保持应有的规模。具体管理办法另行制定。

　　第四十二条 市民政部门要进一步完善城市居民医疗救助制度,构建多层次的医疗保障体系,切实解决城镇居民中特困群体和大病患者无力负担个人自负医疗费的问题。

　　第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

　　第四十四条 本办法自20**年10月1日起实施。

篇3：玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

　　云南省玉溪市人民政府

　　玉溪市人民政府公告(第20号)

　　二OO八年四月三十日

　　第一章 总 则

　　第一条 为保障城镇居民基本医疗,建立完善多层次的医疗保险体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)、《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔20**〕130号)精神,结合玉溪市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补贴、社会捐助相结合的筹资机制,按照低费率,保住院,保大病,缴费和待遇水平相一致的原则,对城镇居民提供住院和门诊大病医疗保障的制度。

　　第三条 本办法适用于本市八县一区范围内的城镇居民基本医疗保险的实施和管理工作。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一领导,统一政策,统一管理,统一基金征缴,统一医疗费用支付的全市属地管理和统筹。只建住院统筹基金,不建个人账户。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险制度的原则:

　　(一)坚持个人缴费、政府补助和社会扶持相结合的原则;

　　(二)坚持以收定支、收支基本平衡、略有结余的原则;

　　(三)坚持权利和义务相对等的原则;

　　(四)坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。

　　第六条 市县区劳动和社会保障行政主管部门,负责本市城镇居民基本医疗保险配套政策制定、组织管理和监督指导。市县区财政、教育、卫生、公安、民政、残联、税务等部门配合做好全市城镇居民基本医疗保险工作。

　　第七条 市县区劳动和社会保障行政主管部门所属的医疗保险经办机构(以下简称经办机构),负责城镇居民基本医疗保险参保、基金筹集、待遇支付等具体业务的经办和服务工作。

　　第二章 保障范围和对象

　　第八条 本办法所指参保对象为本市区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中专院校学生,非农户口的中、小学生、儿童和其他非从业城镇居民;从外地迁入本市,持有本市暂住证并长期居住在城镇的居民,均可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　第九条 本市行政区域的学生、儿童包括下列人员:

　　(一)本市区域内非农户口的高中(含职业高中,下同)、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童;

　　(二)本市大、中专院校(含技工学校,下同)的在册学生;

　　(三)本市非农户口,不在校或者未入园的未成年人。

　　第三章 基金的筹集

　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金项目构成:

　　(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;

　　(二)政府财政补贴参保人的医疗保险费;

　　(三)用人单位可为其职工家属参保缴纳的医疗保险费;

　　(四)医疗保险基金的利息收入;

　　(五)医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费;

　　(六)社会捐助资金;

　　(七)法律、法规规定的其他收入。

　　城镇居民基本医疗保险费不计征税费。

　　第十一条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。市级风险储备基金20**年试点启动时由市财政安排100万元,今后每年由市财政追加100万元,储备基金数额达到600万元时不再追加。

　　第十二条 风险储备金作为专项储备基金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用,由市医疗保险经办机构提出申请(来自:www.pmceo.com),经市劳动保障、财政部门审核,报市人民政府批准后执行。

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险具体缴费标准:

　　(一)学生、儿童及其他未成年人基本医疗保险每人每年缴费100元;

　　(二)其他城镇居民基本医疗保险每人每年缴费220元。

　　第十四条 参保人员家庭(个人)缴费和财政补助标准:

　　(一)成年人中普通城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市财政补助40元,县区财政补助

　　40元,个人缴费70元;

　　(二)成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人):每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,市财政补助45元,县区财政补助45元,个人不缴费;

　　(三)中、小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人缴费10元;

　　(四)中、小学、职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员:每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人不缴费;

　　(五)原享受公费医疗的在校大学生:同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的在校大学生:个人缴费10元,学校补助30元,同级财政每年人均补助60元(特困生由同级财政全额补助);

　　(六)从外地迁入本市,持有本市暂住证的居民,其参保费用由个人全额承担。

　　鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。

　　第十五条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准可随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整,调整标准和方案由市劳动保障行政部门会同相关部门提出,报市人民政府批准后执行。

　　第四章 基本医疗保险待遇和医疗费用结算

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设立最高支付限额、起付标准和个人自付比例。

　　(一)城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额:一个统筹年度内基本医疗保险基金支付医疗费最高限额为每人每年1.5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用,医保统筹基金不予承担,由个人或大病补充医疗保险、社会救助等渠道解决。

　　(二)城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准,按定点医疗机构分为三类:

　　一级定点医疗机构起付标准为100元(指市县区医保确定的一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院);

　　二级定点医疗机构起付标准为300元(指市县区医保确定的二级医疗机构);

　　三级定点医疗机构起付标准为500元(指市级医保确定的三级及其以上医疗机构)。

　　在一个统筹年度内,从第二次起及其以后住院的起付标准一级降50元,二、三级住院起付标准分别降低100元。

　　城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整时,由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见,报市政府批准后执行。

　　(三)城镇居民基本医疗保险按不同医疗机构等级确定个人自付比例。

　　起付标准以上,最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用,个人自付比例为:

　　医疗机构 市 内 转市外

　　一级 二级 三级

　　个人自付比例 25% 35% 45% 50%

　　第十七条 参保人员患恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、器官移植后门诊(抗排异治疗)和需长期进行血液透析的特殊病种的患者,其医疗费用(门诊、住院)一个年度内统筹基金最高支付限额提高到每人2.0万元。门诊医疗费,在一个统筹年度内按一次住院费用结算,起付标准为500元,该起付标准不纳入住院起付标准累计。

　　第十八条 城镇居民医疗费用实行“复合式”的结算办法进行结算,并按月与定点医疗机构进行结算和按月支付(报销)医疗费用,具体办法另定。

　　第十九条 参保居民有下列情形之一的,其就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚》所致伤病;

　　(四)交通事故、医疗事故等发生的;

　　(五)参保当月(含当月)前发生的;

　　(六)施行美容及整形、保健、安装假肢、义齿、义眼等医疗行为的;

　　(七)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(八)按有关规定不予支付的其他情形。

　　第五章 医疗保险管理和基金监督

　　第二十条 参保申请人可持户口簿到所属乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构办理参保登记和缴费手续。

　　第二十一条 参保人员缴纳的基本医疗保险费,由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构统一收集后,上缴当地劳动和社会保障部门医疗保险经办机构。

　　第二十二条 参保人员患病发生的基本医疗费用报销范围,按照云南省城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

　　第

　　二十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。纳入财政专户,专款专用,单独建账,独立核算,不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门经办机构统一征收。

　　第二十四条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。

　　医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

　　第二十五条 设立由政府有关部门、社区及学校、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织。医疗保险经办机构应当定时报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。

　　第二十六条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、监察、发改委、食品药品监督等行政主管部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

　　第二十七条 建立举报奖励制度。市县区劳动和社会保障行政主管部门应当设立并公开监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民基本医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。举报受理机构应当为举报人保密。

　　对违反城镇居民基本医疗保险规定的行为进行举报,并经查实的,给予举报人一定的物质奖励,奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。

　　第六章 法律责任

　　第二十八条 参保人员通过提供虚假材料等手段骗取财政补贴的,由市县区劳动和社会保障行政主管部门追回损失;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第二十九条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险规定的,由市县区劳动和社会保障行政主管部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的,取消定点资格,两年内不得申报。

　　第三十条 违反社保基金管理规定,骗取、套取、截留或者挪用城镇居民基本医疗保险基金的单位和个人,根据有关法律法规的规定,追究责任人员的相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第七章 附 则

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。本办法实施与当年内参保的,从缴费的次月起享受待遇。

　　第三十二条 参保人员具备参加城镇职工基本医疗保险条件的,应转入城镇职工基本医疗保险。

　　第三十三条 因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用,不列入城镇居民基本医疗保险费基金支付范围。

　　第三十四条 建立城镇居民大病补充医疗保险,具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

　　第三十五条 财政、民政、发改委、卫生、药监、教育、公安、税务、残联、编办、新闻等有关部门和单位应当协同劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。

　　第三十六条 市县区人民政府应根据实际工作需要,解决经办机构必需的人员编制、业务工作经费和医疗保险信息系统建设维护经费。

　　第三十七条 城镇居民基本医疗保险统筹结算年度为当年1月1日至12月31日。

　　第三十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十九条 本办法自20** 年6月1日起施行。

篇4：六盘水市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

　　贵州省六盘水市人民政府办公室

　　市府办发〔20**〕55号

　　二〇〇八年八月十一日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度,切实保障城镇居民的基本医疗需求,构建和谐社会,建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补助相结合,筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保险制度。

　　第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

　　(一)坚持自愿参保的原则;

　　(二)坚持家庭缴费、政府补助的原则;

　　(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

　　(四)坚持低水平、广覆盖、保住院和门诊大病的原则;

　　(五)坚持市级统筹,属地经办的原则;

　　(六) 坚持筹资水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

　　第四条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生(包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)、少年儿童和其他非从业城镇居民,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员,可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后具备缴费能力的,应参加城镇职工基本医疗保险。

　　持《六盘水市居(暂)住证》的非从业人员可自愿缴费参保,参保费用全额自付。

　　第五条 各级劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责本辖区城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查;财政部门负责政府补助资金的筹集和拨付(来自:www.pmceo.com);卫生部门负责定点医疗机构医疗行为的监督和管理;教育部门负责中小学生参保登记和基本医疗保险费的代收代缴;公安部门负责参保人员的户籍认定;民政部门负责城市低保人员、“三无”人员、低收入家庭60岁以上困难居民的认定;残疾人联合会负责残疾人员身份认定。

　　第六条 市级社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和基本医疗保险基金的集中管理。县级社会保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

　　第二章 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

　　(一)参保家庭缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)政府补助资金;

　　(三)居民基本医疗保险基金利息收入;

　　(四)法律、法规规定的其他收入。

　　城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的专用收款收据。

　　城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险的筹集标准为:

　　(一)少年儿童、中小学生每人每年130元,其中家庭(个人)缴纳50元,政府补助80元;

　　(二)重度残疾的少年儿童和中小学生每人每年130元,其中家庭(个人)缴纳10元,政府补助120元;

　　(三)非从业城镇居民每人每年180元,其中家庭(个人)缴纳100元,政府补助80元;

　　(四)低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的困难居民每人每年180元;其中家庭(个人)缴纳10元,政府补助170元;

　　(五)“三无”人员(无劳动能力,无生活来源,无法定赡养、抚养、扶养义务人)参加城镇居民基本医疗保险的,家庭(个人)缴费由政府全额补助。

　　政府补助实行分级负担,扣除中央和省财政补助后,市、县(特区、区)按比例分别承担(具体比例由财政部门另行规定)。

　　第九条 各县、特区、区政府按居民户籍承担补助资金。有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予补助,补助资金在税前列支。

　　第十条 县级社会保险经办机构,乡、镇、办事处的劳动保障工作平台负责办理城镇居民家庭参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡的发放工作。学校、幼儿园负责办理中小学生、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集、基本医疗保险费代收代缴和《城镇居民医疗保险证

　　》、社会保障卡的发放。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。中小学生、在园幼儿(包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)按学年(当年9月1日至次年8月31日)一次性缴纳。

　　第十二条 各级政府将补助的城镇居民基本医疗保险费列入同级财政预算,并及时拨付到位。

　　第三章 城镇居民基本医疗保险待遇

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民符合住院标准的住院、门诊大病和门诊急救医疗费。不设个人账户。

　　门诊大病是指:恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物、糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统慢性病变)、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、精神分裂症、肝硬化(肝功能失代偿期)、系统性红斑狼疮、原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭)、血友病、帕金森综合症等。

　　第十四条 城镇居民在一个统筹年度内符合基金支付范围的医疗费用设立住院起付标准和最高支付限额。起付标准以上的部分按比例支付。

　　(一)住院医疗费用起付标准:

　　一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构起付标准为100元;

　　二级定点医疗机构起付标准为300元;

　　三级及以上定点医疗机构、异地就医、转往市外就医起付标准为500元。

　　低保对象、“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民、重度残疾学生和少年儿童起付标准减半。

　　(二)城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。超过最高支付限额的由个人自负。

　　第十五条 参保人员的医疗费扣除起付标准金和自负费用后,按以下比例报销:

　　一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构由基金支付70%、个人自付30%。

　　二级定点医疗机构由基金支付60%,个人自付40%。

　　三级定点医疗机构由基金支付50%,个人自付50%。

　　参保人员连续缴费,基金支付医疗费用比例从连续参保的第二年起每年相应提高2个百分点,提高比例最高为10个百分点。

　　第十六条 城镇居民参保人员用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

　　因病必须使用CT、MRI等特殊检查、特殊治疗、药品目录中的乙类药品或因抢救使用药品目录外的药品产生的医疗费用,少年儿童、中小学生、60岁以上居民个人先自负10%,其余人员自负20%后按第十四条、第十五条规定报销。

　　第十七条 参保居民就医实行定点医疗和双向转诊制度。参保人员持《城镇居民医疗保险证》、社会保障卡到定点医疗机构就诊,原则上先在社区医疗服务机构或二级以下医疗机构(急诊抢救除外)就医,确因诊疗技术或条件有限需要转往上级医院检查或治疗的,逐级转诊,病情稳定后转回首诊医疗机构接受治疗。

　　转诊转院参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行。转往市外就医的需三级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明,报社会保险经办机构审批,所发生的医疗费用由个人全额垫付,出院后凭转诊转院审批表、有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。

　　第十八条 参保人员到非定点医疗机构就医的,所发生的医疗费用由个人全额垫付,出院后凭有效发票、诊断证明、出院小结、医疗收费清单到社会保险经办机构报销,自负比例增加10%。

　　第十九条 本办法实施后至20**年6月1日前参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费人员,从缴费参保次月起享受本办法规定的基本医疗保险待遇;20**年6月1日后新缴费参保和参保后中断缴费一年以上的人员实行6个月“待遇等待期”,“待遇等待期”满次月起享受相应的医疗保险待遇。新取得我市城镇户籍2个月内参保缴费的,从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险基金不支付下列费用:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他犯罪或违法导致伤病的;

　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任的;

　　(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(六)未经批准转外地就医发生的费用;

　　(七)中断缴费期间、“待遇等待期”发生的费用;

　　(八)按有关规定不予支付的其他费用。

　　第四章 定点医疗机构管理和费用结算

　　第二十一条 卫生部门制定城镇居民基本医疗保险医疗

　　机构发展规划。劳动和社会保障部门按“公开公平、方便参保人员”的原则,参照六盘水市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。

　　第二十二条 按照平等自愿的原则,社会保险经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,配备管理机构和专(兼)职人员,做好城镇居民基本医疗保险的管理和服务工作。

　　第二十四条 定点医疗机构应积极配合劳动和社会保障部门及社会保险经办机构对其执行城镇居民基本医疗保险各项政策的监督检查。不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。

　　定点医疗机构应对劳动和社会保障部门及社会保险经办机构城镇居民基本医疗保险工作进行监督,提出意见和建议,对行政机关作出的行政处罚依法享有提出行政复议或者行政诉讼的权利。

　　第二十五条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和定点服务协议情况进行考核。

　　第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用个人应负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;基本医疗保险基金应支付的部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

　　第五章 基金监督与管理

　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,单独建账,独立核算,专款专用,不得挤占和挪用并确保基金的保值增值。

　　第二十八条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。

　　社会保险经办机构所需经办经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

　　第二十九条 劳动和社会保障部门设立并公开监督举报电话和举报箱,受理对违反城镇居民基本医疗保险规定的举报。对投诉举报案件进行调查核实,依法对违规行为进行处罚。

　　第六章 附 则

　　第三十条 由城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、新型农村合作医疗保险转为城镇居民基本医疗保险且未中断缴费的,不设立“待遇等待期”。

　　第三十一条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费,由各级政府统筹解决。

　　第三十二条 参保后医疗费用负担较重并影响家庭基本生活的困难城镇居民,可以按照城市医疗救助制度的规定,由民政部门给予医疗救助。

　　第三十三条 本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

　　第三十四条 鉴于目前省人民政府未制定有关城镇居民基本医疗保险的指导性文件,若本办法与省人民政府今后制定的指导意见等规范性文件相冲突的,以省人民政府制定的指导意见等规范性文件为准。

　　第三十五条 本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

　　第三十六条 本办法自发布之日起执行

篇5：贵阳市城镇职工基本医疗保险办法（2014年）

　　贵州省贵阳市人民政府令第21号

　　《贵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经20**年9月28日市人民政府常务会议审议通过，现予公布，自20**年12月1日起施行。

　　市长 刘文新

　　20**年10月15日

　　贵阳市城镇职工基本医疗保险办法

　　第一章总则

　　第一条为了保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位，包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。

　　第三条市社会保险行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区(市、县)社会保险行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。

　　社会保险行政部门所属的社会保险经办机构具体承办医疗保险工作，接受同级社会保险行政部门的监督检查和业务指导。

　　财政、卫生计生、食品药品监督、审计、价格等部门按照各自的职责，协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。

　　第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制，因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

　　第五条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用补助制度。

　　第二章基本医疗保险登记和缴费申报

　　第六条用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》规定，持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书等资料，办理基本医疗保险登记及相关手续：

　　(一)在市及市以上登记纳税的企业，由市社会保险经办机构办理;

　　(二)在区(市、县)登记纳税的企业，由区(市、县)社会保险经办机构办理;

　　(三)已参加市或区(市、县)基本养老保险的，到登记养老保险的社会保险经办机构办理;

　　(四)事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位，按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。

　　第七条用人单位因下列情形发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的，应当自变更或终止之日起30日内，到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记：

　　(一)破产、撤销、解散;

　　(二)合并、分立;

　　(三)其他情形。

　　第八条用人单位在办理基本医疗保险登记后，应当按规定申报缴费，并提供以下资料：

　　(一)经审计认可的财务、会计报表及说明材料;

　　(二)职工工资发放、缴费及退休人员花名册;

　　(三)社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

　　第三章基本医疗保险基金的筹集

　　第九条用人单位应当按照社会保险行政部门规定的本单位职工工资总额比例缴纳基本医疗保险费，记入基本医疗保险统筹基金。

　　职工应当按照社会保险行政部门规定的本人工资比例缴纳基本医疗保险费，记入个人账户。

　　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。缴费基数和缴费比例按照国家和省相关规定执行。

　　第十条用人单位于每月25日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由单位代扣代缴。

　　用人单位参保人员发生增减变动的，于每月15日前到所登记的社会保险经办机构办理参保人员增减变动手续。

　　第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳：

　　(一)用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5%为职工缴费;

　　(二)职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数，按2%缴费。

　　用人单位享受养老金待遇的退休人员，经人力资源和社会保障部门批准的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

　　无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，按照本市现行相关政策缴纳医疗保险费。

　　随着经济发展，用人单位和职工缴费率，可作相应调整。

　　第十二条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息，并按原在职职工的缴费基数，为职工缴足不得少于1年的医疗保险费，同时应当按用人单位实际退休人数，以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费，一次性缴清。

　　第十三条用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方承担。

　　第十四条职工月平均工资，按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。

　　用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

　　第四章基本医疗保险个人账户和统筹基金的建立

　　第十五条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人账户和统筹基金。

　　第十六条社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码，为参保人员建立个人账户。个人账户归个人所有，不得透支，结余资金可以结转使用和依法继承。个人账户由下列资金构成：

　　(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分;

　　(三)个人账户利息收入。

　　第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户。

　　无雇工的个体工商户，未在用人单位参加基本医疗保险非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，个人账户划帐比例按照本市相关政策执行。

　　第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法前条规定划入个人账户外，其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金，统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。

　　第十九条个人账户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用、在定点零售药店购药的费用。统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。

　　第二十条职工在同一统筹地区内变动工作单位，基本医疗保险关系、个人账户随同转移。调离统筹地区的，基本医疗保险关系随同转移，个人账户资金余额(含利息)随同转移或清退给本人。

　　参保人员死亡，由法定继承人与社会保险经办机构进行个人账户清算，个人账户资金余额(含利息)退给法定继承人。

　　第五章基本医疗保险待遇

　　第二十一条用人单位和职工个人，按月足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费的次月起，参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用，停划个人账户资金。个人账户的结余资金可以继续使用。

　　第二十二条参保人员住院治疗(含门诊转住院)或特殊病种门诊治疗设置起付标准。参保人员在一个自然年度内多次普通住院的，支付的起付金额逐次递减，最低不超过起付标准的50%。持特殊病种门诊医疗证的在一个自然年度内只承担一次住院起付金额。

　　起付标准的金额根据医院的级别、类别确定。

　　参保人员在一个自然年度内普通住院治疗(含门诊转住院)或特殊门诊治疗设一次最高支付限额。即发生的医疗费用符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费，累计最高支付限额为15万元。

　　第二十三条职工在定点医疗机构住院，发生符合基本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准)，由统筹基金和个人按相应比例承担。

　　承担的比例根据医院的级别、类别确定。

　　退休人员按职工个人自付比例的50%计算。

　　第二十四条持特殊病种门诊医疗证的参保人员需要在门诊长期治疗该病种的，由医保基金支付医疗费用。

　　第二十五条用人单位和职工个人缴费比例、划入个人账户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例，根据本市经济发展和统筹基金收支情况，调整并予以公布。

　　第二十六条参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗，凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中﹝乙类目录﹞药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目，本人按规定自付后，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围。

　　第二十七条参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用，执行省规定的支付标准。

　　第二十八条参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的，按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。

　　第二十九条参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员，个人账户资金按年结算发给本人。需住院治疗的，允许在当地定点医疗机构治疗。

　　第三十条参保人员发生下列情况，其医疗费用不得从统筹基金支付：

　　(一)在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费;

　　(二)因工(公)负伤、患职业病等发生的医疗费用;

　　(三)属于生育保险基金支付的;

　　(四)参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用;

　　(五)应当由第三人负担的;

　　(六)应当由公共卫生负担的;

　　(七)在境外就医的;

　　(八)不符合本省基本医疗保险报销范围内的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目的。

　　第六章基本医疗费用的结算

　　第三十一条参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗，凭《社会保障卡》办理就诊或住院手续。住院治疗入院时，应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算：

　　(一)门诊基本医疗费用，本人用社保卡与医疗机构记帐结算。《社会保障卡》上个人账户资金不够支付的，由个人用现金补足。个人账户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

　　(二)特殊病种门诊治疗的基本医疗费用，属个人负担的，本人用《社会保障卡》记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人账户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

　　(三)住院治疗的基本医疗费用，办理出院手续时，属个人负担符合基本医疗保险规定的基本医疗费，本人可用个人账户余额和现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用，由医疗机构记帐后，按月向社会保险经办机构申报结算。

　　第三十二条经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续，到参保所在地的社会保险经办机构审核，按规定结算。

　　第三十三条驻外人员和异地定居的退休人员，需办理备案手续。办理备案手续后，在备案的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，到参保地社会保险经办机构审核，按本办法规定结算。

　　第三十四条参保人员在国内因探亲、出差等患急性病需要住院治疗的，应当在当地定点医疗机构就医，所发生的基本医疗费用，凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，以及用人单位出具的探亲、出差证明或其他相关证明材料，到参保地社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的同级别医院标准审核执行。

　　第三十五条参保人员在本市定点零售药店购药，本人用《社会保障卡》与药店记帐结算。《社会保障卡》卡上个人账户资金不够支付的，由本人用现金补足。个人账户记帐结算的药费，由药店按月向社会保险经办机构申报结算。

　　第七章大额医疗费用补助

　　第三十六条参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用，由用人单位和参保人员，在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大额医疗补助费。用人单位和参保个人各承担50%，个人缴纳部分统一由用人单位代扣代缴。

　　第三十七条大额医疗费用补助，实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前，足额缴纳全年的大额医疗补助费。

　　用人单位和参保人员未缴纳的，不得享受大额医疗费用补助。

　　第三十八条在一个年度内，用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的，其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费，社会保险经办机构不予退还。

　　第三十九条参保人员在一个年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助及个人按规定负担。大额医疗费用补助设置年度累计最高支付限额，根据经济发展情况，适时调整。

　　第四十条参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助，属个人自付部分，由个人与医疗机构结算，属大额医疗补助费支付部分，由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。

　　第四十一条大额医疗费用补助，由社会保险经办机构负责管理，纳入财政专户，单独建帐，分开核算，不得挤占和挪用。

　　第八章定点医疗机构和定点零售药店管理

　　第四十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市社会保险行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证和年检制度。

　　第四十三条建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会，负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作，成员由相关部门负责人及专家组成。

　　第四十四条市社会保险行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果，结合本市实际，对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定，发给定点资格证书和统一的定点标牌，并向社会公布。

　　定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引入竞争机制。

　　第四十五条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

　　定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

　　第四十六条参加基本医疗保险的人员，应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。

　　定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务，应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。

　　第九章基本医疗保险基金的管理与监督

　　第四十七条个人账户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人账户资金的银行计息，按国家规定执行。

　　基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第四十八条用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立查询系统，方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。

　　第四十九条社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度，加强财务管理，严格规章制度，确保基金安全。

　　第五十条社会保险行政部门应当建立健全基金的内部审计制度，加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理，审计部门应当对基本医疗保险基金进行审计和监督。

　　第五十一条设立由市社会保险、财政、工信、审计、卫生计生、药监、工会、价格等单位组成的市社会保险基金监督委员会，负责监督基本医疗保险制度的实施。

　　市社会保险行政部门根据市社会保险基金监督委员会授权，设立市城镇职工医疗保险专家委员会，负责处理医疗保险非行政争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

　　第十章法律责任

　　第五十二条用人单位不办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

　　第五十三条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的，由社会保险行政部门责令改正;造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构追回损失;情节严重的，由市社会保险行政部门取消定点资格，3年内不得申报定点资格。

　　第五十四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第五十五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　(一)未履行社会保险法定职责的;

　　(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;

　　(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

　　(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;

　　(五)有违*保险法律、法规的其他行为的。

　　第十一章附则

　　第五十六条本办法自20**年12月1日起施行。20**年11月1日公布的《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。