葫芦岛市城镇居民基本医疗保险办法
葫芦岛市人民政府令第105号
二〇〇七年五月二十五日
葫芦岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为建立城镇居民基本医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指在家庭(个人)缴费和财政补助的基础上,实行住院和门诊规定病种医疗费统筹的医疗保险制度。
第三条 本办法适用范围:凡具有葫芦岛市行政区域内非农业户口且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非农业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第四条 城镇居民基本医疗保险,坚持低水平起步和统筹兼顾各方承受能力的原则;坚持充分尊重群众意愿,家庭(个人)参保自愿原则;坚持家庭(个人)缴费为主与政府适当补助相结合的原则;坚持统筹安排,注重各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施平衡衔接的原则。
第五条 城镇居民基本医疗保险根据不同人群的参保条件及医疗消费需求,制定不同的缴费、补助及待遇标准。
第二章 参保登记
第六条 市、县(市)区劳动和社会保障部门医疗保险经办机构作为城镇居民基本医疗保险工作经办机构,城镇各街道社区劳动保障工作所(站)为城镇居民医疗保险的代办单位,负责组织城镇居民参保的宣传动员、申报登记和变更手续等工作。
第七条 申请参保居民,以家庭为单位到代办单位办理参保申报手续,同一户口簿内符合参保条件的居民,须全员申报参保,医疗保险经办机构复核后,由所在统筹地区劳动保障部门发给《医疗保险卡》。参保人可持《医疗保险卡》到统筹地区指定代理银行所属储蓄所核定缴费。
第八条 新生儿在出生3个月内,由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道社区的劳动保障工作所(站)办理参保手续,在同一结算年度内,缴费额不变。
第三章 医保筹资
第九条 参保居民各年龄段人员缴费标准:
(一)未成年居民(18周岁以下,年龄计算以自然年为单位,下同),以上年度市城镇居民人均可支配收入为基数,按0.8%的比例缴纳;
(二)成年居民,以上年度市城镇居民人均可支配收入为基数,按3%的比例缴纳;
(三
篇2：呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法
内蒙古自治区呼和浩特市人民政府
呼和浩特市人民政府令第14号
二○○九年十月十八日
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗,建立和完善多层次的城镇职工基本医疗保险制度,根据国家、自治区有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应;基本医疗保险基金管理实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第三条 本市行政区域内的下列用人单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险:
(一)各类企业(包括在城镇注册和经营的乡镇企业);
(二)国家机关、事业单位、社会团体;
(三)民办非企业单位;
(四)个体经济组织及其从业人员(8人以上);
(五)与用人单位签订劳动合同的外来务工人员;
(六)灵活就业人员;
(七)法律、法规规定的其他单位和人员。驻呼和浩特市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局按照属地管理原则,统一参加本市城镇职工基本医疗保险。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行市和旗县分级管理,三年内逐步过渡到市级统筹。
第五条 城镇职工基本医疗保险包括统账结合医疗保险、住院统筹医疗保险和门诊统筹医疗保险。
第六条 为了解决基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用,城镇职工在参加基本医疗保险的同时,应当参加城镇职工大额医疗保险。
第七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。参保企业在参加基本医疗保险的基础上,可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本(来自:www.pmceo.com)。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。
第八条 市劳动和社会保障部门是本市城镇职工基本医疗保险的行政主管部门,市医疗保险经办机构具体负责本办法实施。财政、税务、卫生、药品监督和物价等部门按照各自职责协同做好城镇职工基本医疗保险实施工作。
第二章 基本医疗保险基金筹集
第九条 用人单位应当向市医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报手续,同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。参保单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自终止或者变更之日起30个工作日内到市医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。
第十条 基本医疗保险费缴费基数每年核定一次,年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。随着社会经济的发展,基本医疗保险费的缴费率经市人民政府批准可作适当调整。
第十一条 职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80%的,以本市上年度在岗职工平均工资80%作为缴费基数;高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上部分,不作为缴费基数。
第十二条 基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳,也可按季度、年度预缴。
第十三条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按照下列标准共同缴纳:
(一)参保单位以上年度全部职工工资总额为基数,按6%缴纳基本医疗保险费。
(二)单位参保人员以本人上年度工资收入为基数,按2%缴纳基本医疗保险费,由所在单位从工资中代扣代缴。
(三)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按8%缴纳基本医疗保险费;也可以按本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按45%缴纳基本医疗保险费,但不设立个人账户。
第十四条 参保单位发生合并、分立、转让、租赁、承包的,接收或者继承单位必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。参保企业依法宣告破产的,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数,按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。
第十五条 个体参保人员在享受失业保险待遇期间,同时按照有关规定享受医疗保险缴费补贴政策。
第十六条 基本医疗保险费不能减免,任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。
第三章 统筹基金和个人账户的建立和管理
第十七条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算,不得相互挤占。
(一)按照统账结合参保的单位参保人员,其本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另一部分按规定比例划入个人账户。
(二)按照统账结合参保的个体参保人员,其所缴纳的基本医疗保险费除按规定比例划入个人账户外,其余部分划入统筹基金。
(三)按照住院统筹参保的个体参保人员
第十八条 基本医疗保险统筹基金由以下几部分构成:
(一)参保单位和个体参保人员按规定缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分;
(二)个体参保人员缴纳的住院统筹医疗保险费;
(三)滞纳金、利息;
(四)财政补贴和其他资金。
第十九条 统筹基金主要用于支付参保患者住院或者紧急抢救所产生的医疗费和经批准的特殊慢性病门诊医疗费及门诊统筹医疗费。城镇职工基本医疗保险用药、检查、治疗严格执行国家和自治区的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》,超出规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十条 按照统账结合参保的人员,根据不同年龄段确定个人账户划入比例:
(一)参保单位缴费部分划入个人账户的比例为,45周岁以下(含45周岁)的,以本人上年度工资收入为基数,按1%的比例划入个人账户;45周岁以上至退休的,以本人上年度工资收入为基数,按12%的比例划入个人账户。
(二)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,45周岁以下(含45周岁)的,按3%的比例划入个人账户;45周岁以上至退休的,按32%的比例划入个人账户。
(三)退休人员以本人上年度退休金或养老金为基数,按34%的比例划入个人账户。按参保人员实足年龄自动调整个人账户比例。
第二十一条 个人账户主要用于支付:
(一)在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费和持门诊外配处方在定点零售药店购药产生的药费;
(二)统筹基金起付标准以下的医疗费;
(三)统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由本人负担的医疗费;
(四)统筹基金最高支付限额以上的医疗费。
第二十二条 基本医疗保险统筹基金、个人账户由市医疗保险经办机构统一管理,纳入同级财政专户,实行收支两条线,专款专用,任何单位不得挤占挪用。市医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度。
第二十三条 基本医疗保险统筹基金的银行计息办法:当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的积累资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
第二十四条 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金和挪作他用。
第二十五条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。
第二十六条 参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督,也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。
第二十七条 参保人员因工伤、职业病、生育支出的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围,仍按原资金渠道解决。参保人员因车祸、酗酒、打架等非自然疾病产生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十八条 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时,缴费年限达到以下规定年限的,不再缴纳基本医疗保险费。
(一)20**年12月31日前参保的人员,连续缴费年限不低于12年;
(二)20**年1月1日至本办法实施前参保的人员,连续缴费年限不低于15年;
(三)本办法实施之后参保的人员,连续缴费年限不低于20年。
第二十九条 复转军人参加城镇职工基本医疗保险,军龄视同缴费年限。达到法定退休年龄时,军龄与实际缴费年限合并计算,最低缴费年限标准按照本办法第二十八条的规定执行。
第三十条 办理退休手续的参保人员,其本人连续缴费年限未达到本办法第二十八条规定的最低缴费年限的,按照下列标准一次性缴足所余年限的基本医疗保险费:
(一)单位参保人员退休,以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,按6%由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。
(二)个体参保人员退休,以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数,按6%由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。
第三十一条 与原单位解除劳动关系的参保人员,应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续,其参保缴费年限可以连续计算。逾期未办理的,视为重新参保。
第三十二条 初次参加城镇职工基本医疗保险的个体参保人员和重新参保人员,设立6个月等待期。自参保或重新参保之日起,连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。参保人员在本市范围内流动就业的,不设等待期,缴费年限合并计算。
第三十三条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额按照以收定支、收支平衡的原则确定。
(一)参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗的统筹基金起付标准为:三级甲等医院为500元,三级乙等医院为300元,二级甲等及以下医院为150元;以后每次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低20%。
(二)基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为11万元。11万元以上部分由大额医疗保险基金支付,年度最高支付限额为12万元。
(三)统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,按照下表所列比例支付,其余部分由参保人员个人支付。
住院医疗费用
在职人员统筹基金支付比例%
退休人员统筹基金支付比例%
三甲
三乙
其他
三甲
三乙
其他
起付标准以上—20000元
85
87
90
87
90
95
20001以上—500
82
85
87
85
87
90
50001元以上
85
87
90
87
90
95
基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额,随职工年平均工资变化和基金结余情况作相应调整。
第三十四条参保人员住院治疗期间,按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,经市医疗保险经办机构核准后,其费用先由个人支付10%,其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救期间,可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品,但应当在5日内到市医疗保险经办机构补办核准手续。其费用先由个人支付20%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10%,其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。费用在3000元以上的,应当由市医疗保险经办机构批准。
第三十五条 参保人员因技术、设备条件所限,诊断不明或治疗确有困难需转往市内其他定点医疗机构住院治疗的,由原医疗机构出具转院意见,转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。参保人员因内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院和内蒙古中蒙医院的医疗技术、设备条件所限,诊断不明或治疗确有困难需转往外地医院治疗的,须由上述医院出具转院意见,经市医疗保险经办机构批准转入基本医疗保险定点的县级以上公立医院。所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,凭医疗保险证历、社会保障卡、转院审批表、病历资料或复印件、费用汇总明细、诊断证明、医疗费用结算单到市医疗保险经办机构审核报销。基本医疗保险统筹基金支付比例在第三十三条第一款第(三)项的基础上降低10%。
第三十六条 长期异地居住的退休人员和参保单位分支机构驻外在一年以上的参保人员,由本人选择当地两所不同等级的基本医疗保险定点医疗机构作为其就医的定点医院,并向市医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费,持有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。住院医疗费支付比例按本市住院标准执行。需要转院治疗的,医疗费用报销标准按转外地医院住院标准执行。
第三十七条 参保人员因公出差或探亲期间患急病,应当到县级以上公立医院就诊,方可凭相关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。医疗费报销标准按转外地医院住院标准执行。
第三十八条 参保单位和参保人员欠缴基本医疗保险费的,从欠费的当月起停止享受基本医疗保险待遇和划分个人账户;参保单位和参保人员在3个月内补缴的,从补缴次月起恢复基本医疗保险待遇,补划个人账户,欠费期间发生的医疗费用凭有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。欠费超过3个月以上6个月以下的,参保单位和参保人员按规定补缴欠费后,补划个人账户,缴费年限连续计算,欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第五章 特殊慢性病门诊治疗管理
第三十九条 城镇职工基本医疗保险实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇,应当符合规定的病种范围。
第四十条 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。对患有甲类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行不定期鉴定。对患有乙类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行定期鉴定。
第四十一条 参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇,须持三级以上基本医疗保险定点医疗机构的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果,并由定点医疗机构执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》,经定点医疗机构医保科初审后报市医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或两种以上特殊慢性病的,以鉴定为支付标准高的病种予以确认。
第四十二条 市医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后,应当组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定,对符合条件的,发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者,两年内不再重新鉴定。
第四十三条 甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员,根据确认的病种,门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下,统筹基金按规定比例支付。参保人员特殊慢性病门诊医疗费和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费年度最高支付限额为11万元。
第六章 基本医疗保险服务
第四十四条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动和社会保障行政主管部门按规定对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审查,审查合格的发给资格证书,并对定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检。
第四十五条 市医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店就服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制办法等内容签订管理服务协议,明确双方的责任。
第四十六条 参保人员可选择任何定点医疗机构就医,也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。
第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应当使用符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。
第七章 法律责任
第四十八条 参保单位、参保人员有下列行
(一)将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险参保范围的;
(二)少报职工工资总额、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的;
(三)将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员,以新建劳动关系为由挂靠用人单位参加城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇的;
(四)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证或通过不正当手段伪造各种假单据、假证明,涂改单据虚报冒领基本医疗保险基金的;
(五)将社会保障卡及就诊、住院、转院手续转送他人使用或用他人的证、卡冒名就医诊治的;(六)其他违反基本医疗保险有关制度和规定的。
第四十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正,并处500元以上1000元以下罚款,由市医疗保险经办机构追回从基本医疗保险基金中骗取的费用;情节严重的,取消定点医疗机构资格;构成犯罪的,依法追究法律责任。
(一)未按规定查验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的;
(二)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的;
(三)采取虚记费用、串换药名或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
(四)医患勾结伪造病历,冒名住院,骗取医疗保险基金的;
(五)其他违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金损失的。
第五十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正,并处500元以上1000元以下罚款,由市医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中骗取的费用;情节严重的,取消定点零售药店资格;构成犯罪的,依法追究法律责任。
(一)不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品,擅自更改外配处方的;
(二)违反药品价格政策,弄虚作假,造成基本医疗保险基金损失的;
(三)为参保人员套取个人账户现金的;
(四)用参保人员个人账户支付使用范围外的其他费用的;
(五)其他违反基本医疗保险规定的行为。
第五十一条 医疗保险经办机构及工作人员有下列行为之一的,由其行政主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究法律责任。
(一)在审核参保人数、征缴医疗保险费、审核医疗费及结算费用时徇私舞弊、私自挪用医疗保险基金的;
(二)工作失职造成医疗保险基金损失的;
(三)利用职权和工作之便收受贿赂谋取私利的;
(四)无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的;
(五)其他违反规定的行为。
第八章 附则
第五十二条 离休干部、老红军和*中致残人员医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,资金确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
第五十三条 1-6级的革命伤残军人按规定参加城镇职工基本医疗保险,所发生的医疗费用在按城镇职工基本医疗保险有关规定支付比例的基础上,由民政部门给予救助。
第五十四条 市劳动和社会保障行政主管部门可依据本办法会同有关部门制定相关配套政策,报市人民政府批准后实施。各旗县应当根据本办法及时调整基本医疗保险政策。
第五十五条 本办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。
第五十六条 本办法自20**年12月1日起施行,1999年12月2日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》和20**年3月1日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定》同时废止。本办法施行前,市人民政府制定的有关城镇职工医疗保险的各项规定与本办法规定不一致的,以本办法规定为准。
篇3：呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法
内蒙古自治区呼和浩特市人民政府办公厅呼政办发〔20**〕111号
二○○八年八月二十二日
第一条为了加强和规范呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据国家和自治区有关规定,结合本市医疗保险运行实际,制定本办法。
第二条本办法所称的定点医疗机构,是指经劳动保障行政主管部门资格审查,与医疗保险经办机构签订医疗服务协议,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条本办法适用于呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的统一监督和管理。
第四条定点医疗机构资格审查确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第五条下列经卫生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院,以及疾病防治院(所、站);
(二)经市卫生行政主管部门批准设置且验收达标的具有独立法人资格的医疗卫生服务中心和社区卫生服务站,建筑面积分别不少于1000平方米和150平方米。
(三)参保人数在1000人以上的企业内部医疗机构。
凡具分设机构或协作医院应独立申请定点资格。
第六条申请呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划并已正式营业在一年以上;
(二)具备与本医疗机构等级相应的技术设备和医护人员;
(三)符合医疗机构评审标准;
(四)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(五)严格执行国家、自治区、呼和浩特市物价部门规定的医疗服务和药品价格,经物价部门监督检查合格;
(六)严格执行国家、自治区和我市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,具有健全的医疗保险管理组织和分管医疗保险工作的领导(来自:www.pmceo.co
篇4：呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法补充规定
内蒙古自治区呼和浩特市人民政府呼政发〔20**〕60号
二○○八年十一月十八日
第一条根据《内蒙古自治区人民政府关于做好20**年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》(内政办发电〔20**〕45号)和《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔20**〕78号),结合我市实际,就进一步做好我市城镇居民基本医疗保险试点工作做如下补充规定。
第二条20**年起各级财政新增补助资金全部纳入城镇居民基本医疗保险基金统一管理,主要用于参保居民特殊慢性病门诊治疗和在校(园)学生、儿童无第三者责任的意外伤害所发生的符合规定的医疗费用。
本条所称“意外伤害事故”,是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为,参保人发生的意外伤害事故。
第三条参保的在校(园)学生、儿童因意外伤害纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,门急诊医疗费用超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金支付90%,在一个参保年度内最高支付限额为2000元。因意外伤害在定点医疗机构住院所发生的符合规定的医疗费用按规定比例支付,一个参保年度内累计不超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。
第四条参保的在校(园)学生、儿童因意外伤害事故发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门急诊医疗费用,由学校、托幼机构经办人员或家长持现场证明人的证明材料及医院病情诊断证明到所在旗县区医疗保险经办机构办理报销手续;需要住院治疗的,应在5日内向市或旗县医疗保险经办机构办理备案手续,发生的住院医疗费用按规定在定点医疗机构直接结算。
第五条将低收入家庭中不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的60周岁及以上的老年人纳入《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔20**〕78号)第十二条第(二)款所规定的享受再补助人员的范围。
第六条低收入家庭中60周岁及以上的老年人身份认定由各旗县区民政部门按有关规定认定。
第七条低收入家庭中的老年人参加城镇居民基本医疗保险,参保登记时,需出具由民政部门按规定统一规范的有效证明。
第八条城镇居民基本医疗保险集中办理下一年度的参保缴费时间由原来的每年10月-12月,调整为每年9月1日至11月30日。
第九条参保居民因患以下特殊慢性病,进行门诊治疗所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围规定的医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付范围。
(一)男满60周岁及以上、女满55周岁及以上的城镇居民和持有《中华人民共和国残疾人证》且完全丧失劳动能力的18周岁以上重度残疾居民,因患尿毒症的血液透析治疗(来自:www.pmceo.com)、器官移植后抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症等5种特殊慢性病的门诊治疗所发生的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付范围。
(二)少年儿童、在校学生因患尿毒症的血液透析治疗、器官移植后抗排异治疗,白血病、恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、儿童糖尿病、精神病等7种特殊慢性病的门诊治疗所发生的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付范围。
第十条参保居民按规定进行特殊慢性病门诊治疗所发生的符合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金按以下标准支付:
(一)参保居民因患尿毒症、器
篇5：兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法
兴署办发〔20**〕23号
二○○八年七月十三日
第一章 总 则
第一条 为切实保障城镇居民基本医疗需求,加快建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系,构建社会主义和谐社会,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(内政发〔20**〕87号)及《内蒙古自治区人民政府办公厅关于做好20**年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》(内政办发电〔20**〕45号),结合我盟实际,制定本实施办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险工作的原则是:低水平起步,筹资水平与我盟经济发展水平和各方面承受能力相适应;医疗保险费以家庭缴费为主,政府适当补助;重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;实行属地管理;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度的衔接。
第三条 我盟城镇居民基本医疗保险从20**年7月1日起全面启动实施。通过试点,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制,健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第二章 参保范围和统筹层次
第四条 参保范围
(一)城镇中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、18周岁(年龄计算截止上年12月31日,下同)以下非在校少年儿童;
(二)不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的男60周岁、女50周岁以上非从业城镇居民;
(三)没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农民工家庭中,长期随父母在城市居住的符合第(一)项条件的农民工子女;
(四)未参加城镇职工基本医疗保险的成年城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人。
第五条 城镇居民基本医疗保险实行盟级统筹。盟行署制定全盟城镇居民基本医疗保险统一政策、统一基金管理、统一管理服务体系;盟劳动保障行政部门负责全盟城镇居民基本医疗保险工作的组织实施,盟医疗保险经办机构负责全盟城镇居民基本医疗保险基金征缴、基金管理、医疗服务、待遇审核等相关管理工作和监督、检查、指导;旗县市劳动保障行政部门和医保经办机构负责本统筹区城镇居民基本医疗保险的具体实施和业务经办工作。
第三章 参保登记
第六条 符合参加城镇居民基本医疗保险条件的居民,由街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所统一组织办理所管辖范围内的城镇居民参保工作;中小学校(园)和职业高中、中专、技校等由学校(园)组织办理在校(园)生的参保工作。
第七条 参保登记时居民应提供户口本、居民身份证等有效证件的原件和复印件。属于低保对象的居民和低收入家庭60周岁以上老年人应提供由民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》及相关证明材料;属于重度残疾的居民应提供
第八条 参保登记事项主要包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、缴费标准、人员类别等基本信息。
第九条 街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所、学校(园)等代办部门负责将参保居民基本信息数据以纸质和电子文本两种形式,统一报送旗县市医保经办机构。医保经办机构对各代办部门报送的参保人员基本信息数据进行审核后录入计算机管理系统,建立参保居民电子档案和缴费记录。
第十条 旗县市医保经办机构对首次参保的居民统一核发城镇居民基本医疗保险卡,作为就医、结算的凭证。
第四章 基金筹集及筹资标准
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金来源:
(一) 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;
(二) 各级财政补助的资金;
(三) 基金利息收入;
(四) 其他。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费以家庭缴费为主,政府给予适当补助,并对困难城镇居民增加财政补助额度。补助经费要纳入各级政府的财政预算。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第十三条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准如下:
(一)成年城镇居民按每人每年225元的标准筹资,其中个人缴费每人每年130元,财政补助95元(中央财政补助40元,自治区财政补助25元,盟和旗县市财政各补助15元)。
(二)未成年城镇居民按每人每年135元的标准筹资,其中个人缴费每人每年40元,财政补助95元(中央财政补助40元,自治区财政补助25元,盟和旗县市财政各补助15元)。
第十四条 困难城镇居民在第十三条财政补助额度的基础上,按以下标准由各级财政给予增加补助,增加补助额度相应抵减个人缴费。
(一)对成年城镇居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,财政给予增加补助60元(中央财政补助30元,自治区财政补助15元,盟财政补助10元,旗县市财政补助5元),个人缴费每人每年70元;
(二)对属于低保对象的或重度残疾的未成年居民参保所需家庭缴费部分,财政给予增加补助10元(中央财政补助5元,自治区财政补助3元,盟和旗县市财政各补助1元),个人缴费每人每年30元。
第十五条 个人和家庭缴费以及单位补助资金享受国家税收鼓励政策。
第五章 基金管理
第十六条 兴安盟城镇居民基本医疗保险基金实行盟级统筹。盟医疗保险经办机构负责对全盟城镇居民基本医疗保险基金统一管理、核拨和对统筹基金具体支付的监督。
第十七条 城镇居民基本医疗保险费要直接缴入同级财政部门设在国有商业银行的社会保障基金专户,单独列账、分别核算、严格管理,不得设立过渡性帐户,不得将保费存入个人存折。
城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用,任何单位或个人不得挤占挪用。
第十八条 城镇居民基本医疗保险费实行按年度缴费,由地税部门统一征缴。街道(社区)和乡镇(苏木)劳动保障事务所、学校(园)等代办部门负责代收个人缴纳的医疗保险费。
第十九条 参保居民在规定缴费期内不缴城镇居民基本医疗保险费的,停止享受基本医疗保险待遇。参保居民可以自愿补缴中断缴费期间的医疗保险费,但对中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。补缴后符合连续缴费三年的,享受第二十五条、第二十六条规定的连续缴费三年以上人员医疗保险待遇。
第二十条 盟和旗县市财政部门,依据旗县市医保经办机构电子档案提供的参保人数和相
第二十一条 盟和旗县市财政要将城镇居民基本医疗保险补助资金,于每年4月30日前拨入财政社会保障基金专户。旗县市财政拨入的城镇居民基本医疗保险补助资金和收缴入户的城镇居民基本医疗保险费要按盟财政部门的要求时限,全额上解盟城镇居民基本医疗保险财政专户。未按要求时限上解的旗县市,盟医保经办机构将暂停核拨医疗费用,暂停核拨期间所发生的医疗费用由旗县市自行负责支付。
第二十二条 旗县市医保经办机构要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理,确保基金安全。要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。盟、旗县市财政、审计、监察和劳动保障等部门,要加强对财政补助资金的使用管理和落实到位情况的监督。
第六章 医疗保险待遇
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确定医疗保险待遇支付标准,其支付范围为参保居民的住院(转院)、门诊紧急抢救和特殊病门诊规定范围内的医疗费用。
第二十四条 参保居民住院、门诊紧急抢救统筹基金起付标准为:三级医院400元、二级医院300元、一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构,下同)200元,一个年度内多次住院的,依次降低100元,但不能低于100元。
第二十五条 参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用统筹基金支付比例为:三级医院55%、二级医院60%、一级医院65%,连续缴费三年以上的参保居民在上述支付比例基础上再各提高支付比例5%。
特殊病门诊患者医疗费用统筹基金支付比例为60%。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元(不含学生无责任意外伤害医疗费用年度最高支付限额20,000元),其中,未成年城镇居民患血液系统疾病的,年度最高支付限额为每人每年40,000元。连续缴费三年以上的参保居民在年度最高支付限额的基础上再提高支付5,000元。
城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额以上和支付范围以外的其他医疗费用,可以通过建立大额补充医疗保险和个人参加商业医疗保险等办法解决。对符合城市医疗救助对象的参保居民因病发生特殊困难的,纳入城市医疗救助体系给予补助。
第二十七条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用实行年度限额支付管理,其统筹基金起付标准和支付比例按第二十四条和第二十五条执行,统筹基金年度最高支付限额为每人每年20,000元。
第二十八条 特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。其中,精神病、结核病和糖尿病胰岛素治疗医疗费用实行年度限额支付管理。
第二十九条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,按照兴安盟城镇职工基本医疗保险有关规定执行。根据城镇居民基本医疗保险的特点,对部分乙类药品和贵重医用材料实行限制支付,并增加儿童用药目录。
凡药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十条 参保居民因打架、斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用以及出国或赴港、
第七章 医疗服务管理
第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为本统筹区城镇职工基本医疗保险所确定的定点医疗机构和定点零售药店。在此基础上,根据城镇居民医疗保险特点可适当扩大定点范围。新增定点医疗机构先经旗县市医保经办机构选择后,报盟医保经办机构复核确定。
乌兰浩特市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为乌兰浩特市行政区域内盟本级、乌兰浩特市和科右前旗已确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。
旗县市医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订由盟医保经办机构统一制定的城镇居民基本医疗保险医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
第三十二条 旗县市医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理,促进定点医疗机构和定点零售药店提供优质、价廉、方便、规范的医疗服务。定点医疗机构应按照城镇职工基本医疗保险有关规定要求,为参保居民提供医疗服务。紧急抢救患者可在就近非定点医疗机构进行抢救,但须在三日内(可以通过电话或传真方式)报旗县市医疗保险经办机构备案。否则,发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十三条 各定点医疗机构和定点零售药店必须配备城镇居民基本医疗保险专(兼)职管理人员,协助旗县市医疗保险经办机构共同做好城镇居民基本医疗保险各项医疗服务管理工作。
第三十四条 旗县市医疗保险经办机构要科学设置城镇居民参保、缴费、就医、待遇支付等工作流程,简化程序、提高管理效率。
第三十五条 定点医疗机构住院患者医疗费用统筹基金支付部分,由旗县市医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
转院、急诊在非定点医疗机构住院、特殊病门诊患者的医疗费用,先由个人垫付,治疗结束后在规定结算期限内到旗县市医疗保险经办机构结算。凡未按规定办理转院手续自行到外地就医发生的医疗费用和非因紧急抢救到非定点医疗机构就医发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十六条 加强对定点医疗机构医疗费用支出管理。旗县市医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用暂按照本旗县市城镇职工基本医疗保险结算办法结算。要逐步完善结算办法,积极探索医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式和协议确定医疗费用标准的办法,控制医疗费用过快增长。
第三十七条 拓展和完善医疗保险计算机信息系统建设,加快实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理步伐。
第三十八条 大力发展社区卫生服务,加快社区卫生服务体系建设,尽快建立布局合理、功能齐全、管理规范、方便快捷、服务优质、价格低廉、群众满意的社区卫生服务中心(站)。积极推进医疗保险经办服务和社区卫生服务相结合,将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险定点范围。逐步探索城镇居民基本医疗保险社区首诊制和双向转诊制度,并通过降低起付线、提高支付比例等措施,积极引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区,把常见病、多发病解决在社区。
第三十九条 健全监管机制,制定严格、具体的管理措施,做好城镇居民基本医疗保险反欺诈工作,杜绝冒名就医、提供假收据等骗取居民医保基金事件的发生,保证居民医保基金安全运行。
第四十条 盟医疗保险经办机构要加强对旗县市城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作的监督管理,定期对旗县市城镇居民基本医疗保险待遇结算情况进行核查,对违规支付的医疗费用从核拨的统
旗县市医疗保险经办机构要加强内部管理,制定严格的内规章制度,对经办人员在医疗费用审核、结算中的违规行为要追究责任。
第八章 组织管理
第四十一条 为加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导,成立由行署分管盟长任组长的兴安盟城镇居民基本医疗保险领导小组(以下简称领导小组)。领导小组由劳动保障部门牵头,财政、发改委、地税、卫生、民政、教育、药品监督、残联等部门组成。领导小组办公室设在盟劳动和社会保障局。各旗县市也要成立相应的领导机构。
领导小组的主要职责是:贯彻落实国家和自治区关于城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见和实施意见,负责开展全盟城镇居民基本医疗保险工作的组织、领导和协调;督促和检查城镇居民基本医疗保险财政补助资金到位情况;研究解决城镇居民基本医疗保险实施过程中出现的困难和存在问题等事宜。
领导小组各成员单位具体职责如下:
财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金足额列入财政预算,确保落实补助等项资金,制定有关财务、会计制度;
发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划,研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法;
地税部门负责兴安盟城镇居民基本医疗保险费的征收工作;
卫生部门负责加快城镇社区卫生服务机构建设,加强对医疗服务机构的监督管理,制定发挥中蒙医药特色与优势的有关政策措施,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;
民政部门负责核发属于低保对象的居民和低收入家庭60周岁以上老年人的《城市居民最低生活保障金领取证》及相关证明材料(来自:www.pmceo.com),同时做好城市医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作;
教育部门负责做好在校(园)生的参保宣传、参保登记和医疗保险费的代收工作;
药品监督部门负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管,探索社区药品统一配送网络建设;
残联负责做好城镇重度残疾居民证件的核发、身份确认和残废级别鉴定工作。
各相关部门要按照各自的职能,认真履行职责,明确责任,协同配合,加快推进城镇居民基本医疗保险国家试点工作。要积极动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持,确保试点工作的顺利进行。
第四十二条 为确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展,旗县市政府要切实加强医疗保险经办机构能力建设和劳动保障社区平台建设。加大对医疗保险经办机构人员配备、工作经费、专业培训、技术手段等方面的投入。
第四十三条 各旗县市要充分认识国家试点工作的重要意义,加强组织领导。成立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等各方面代表参加的城镇居民基本医疗保险社会监督委员会,加强对城镇居民基本医疗保险工作管理、服务、运行的有效监督。
第九章 附 则
第四十四条 本实施办法实施后迁入城镇的非农业户口居民(不包括中小学生),可从迁入户口的第二年参加城镇居民基本医疗保险。
第四十五条 本实施办法
第四十六条 首批纳入自治区级城镇居民基本医疗保险试点的乌兰浩特市和科右中旗,自20**年7月1日起亦执行本实施办法。
20**年6月30日前住、转院患者,执行《兴安盟城镇居民基本医疗保险试点工作暂行办法》(兴署字〔20**〕58号)规定;20**年7月1日后住、转院患者改按执行本实施办法规定。
第四十七条 本实施办法由盟劳动保障行政部门负责解释。
本实施办法未尽事宜,由盟劳动保障行政部门负责制定具体补充办法作为本实施办法的补充,并可根据基金运行情况适时对实施办法进行政策调整。
精彩专栏
