朔州市城镇居民基本医疗保险办法
山西省朔州市人民政府
朔政发〔20**〕67号
二○○八年五月十九日
第一章 总 则
第一条 为了建立健全我市医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国 务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《山西省人 民 政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(晋政发〔20**〕37号)的有关规定 ,参照我省试点市的经验,结合我市实际,制定本办法。
第二条 从20**年起,利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度 。
第三条 坚持低水平起步,根据我市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资 水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。城镇居民基本医疗保险基金的 使用坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,随着经济的发展,逐步提高资金筹集和医 疗保障水平。
第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,市、县区两级经办。全市统一政 策规定、统一缴费标准、统一支付比例、统一基金管理。
第二章 组织领导和工作机构
第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责本市城镇居民基 本 医疗保险的行政管理工作。各级财政、宣传、发改、卫生、民政、教育、残联、药监、审计 、统计、公安、物价等部门应当依照各自职责和本办法的有关规定,共同做好城镇居民基本 医疗保险工作。
第六条 市、县区要充分利用现有管理服务体系,成立专门经办机构,配备工作人 员,负责经办具体业务。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医疗保险基金的集中管理, 宏观调控,政策宣传指导,基金使用稽核等工作,不经办具体的参保缴费和待遇支付等业务 。县区医疗保险经办机构负责本县区城镇居民基本医疗保险参保登记、基金征收、 就医管理、待遇支付等工作。
第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在社区(没有社区的设在乡镇一级) 。各社区(乡镇)要设专人具体负责城镇居民的参保事宜。
第三章 参保范围及对象
第八条 本市行政区域内具有本市城镇户口的,不属于朔州市城镇职工基本医疗保险制 度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其它非从 业城镇居民等,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人,持《户口簿》、《居民身份证》、 学籍证明等有效证件,到户口所在地的社区(乡镇)劳动保障事务站(所)申请办理参保手 续。各学校指定专人负责,到县区医疗保险经办机构为在校学生集体办理参保手续。
城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等城镇 困难居民办理参保登记时,应提供相关部门出具的有效证件和证明材料;续保时仍须持有关 证件办理续保手续。
第四章 缴费标准和财政补助
第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下:
(一)在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元,其中:个人缴纳20元, 中央财政补助40元
篇2：河北省省直职工大病医疗保险暂行办法（2001）
【颁布单位】 河北省人民政府办公厅
【实施日期】20**.01.01
第一条 根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》及《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》,制定本办法。
第二条 所有参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加省医疗保险管理中心经办的职工大病医疗保险。
第三条 大病医疗保险费由用人单位和职工(含退休人员)共同缴纳,每人每年80元。其中单位缴纳40元,个人缴纳40元。
第四条 单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳,个人缴纳部分每年一次性从个人账户中划扣。享受国家公务员医疗补助的人员单位缴纳部分从公务员补助金中划扣。
第五条 大病医疗保险费的支付,为基本医疗保险基金最高支付限额30000元以上、150000元以下部分的医疗费用。30000元以上150000元以下,大病医疗保险费负担80%,个人负担20%。
第六条 医疗费用先由个人垫付,垫付有困难的,由用人单位帮助解决。治疗终结后,按照细则的有关规定到省医疗保险管理中心审核报销。
第七条 基本医疗保险的政策、规定及国家和省相关的配套办法,均适用于大病医疗保险。
第八条 本办法由河北省劳动和社会保障厅负责解释。
第九条 本办法与《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》同时实施。
篇3：在榕高校大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法(2009年)
福州市人民政府办公厅
榕政办〔20**〕172号
二○○九年八月二十六日
为进一步做好大学生医疗保障工作,根据福建省人民政府办公厅《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的若干意见》(闽政办〔20**〕118号)精神,结合我市实际,制定本办法。
一、基本原则
按照省委、省政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求,将我市辖区内在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围;重点保障大学生的住院和门诊大病医疗,并继续做好日常医疗工作,逐步提高医疗保障水平;建立健全医疗保险资金筹集机制和费用分担机制,对家庭经济困难的大学生予以重点补助;大学生医疗保险执行《福州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(榕政综〔20**〕249号),由福州市医疗保险管理中心承办。
二、 参保范围
在榕各类全日制普通高等院校(包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下统称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“大学生”),自办理入学手续之日起全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围,从参保之日起享受大学生基本医疗保险待遇。
大学生包括以上高校中的侨、港、澳、台大学生。不包括以上高校中接受成人高等教育(含脱产、业余、函授形式学习)以及进修、网络、广播电视等学校的学生。
大学新生入学前原已参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的,在当年度保险期内可继续享受原参保(参合)地的相应待遇;新生入学当年参加大学生基本医疗保险的,可以按规定缴纳当年9月至12月的基本医疗保险费并享受相应的基本医疗保险待遇(来自:www.pmceo.com);已参保大学生在大学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的,办理离校手续当年度保险期内仍享受大学生基本医疗保险待遇。已参保大学生按学籍管理规定办理休学手续的,休学期间继续享受大学生基本医疗保险待遇。
大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后稳定就业的,应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险;属于城镇灵活就业的,按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险;回乡创业的,可继续参加城镇居民基本医疗保险,也可选择参加户籍所在地新型农村合作医疗;未就业的,可以继续参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
三、基金筹措
大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准,按照我市中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。即:每人每年120元,其中政府补助80元,参保个人缴纳40元。
个人缴费原则上由学生个人负担,有条件的高校可对学生缴费给予补助。对家庭经济困难的大学生参保所需个人缴费部分,按照高校隶属关系由同级财政给予全额补助。个人缴费财政补助对象的认定,按照省教育厅、财政厅《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的实施意见》(闽教学[20**]32号)规定执行。
大学生参保所需政府补助资金,按照高校隶属关系,由同级财政纳入预算安排。省级以上财政对市属高校的大学生参保按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。民办高校大学生参保所需政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,其余由市财政承担。
大学生日常医疗所需资金,继续按照高校隶属关系,由同级财政按照年人均30元标准给予补助。现已享受财政补助的高校高于年人均30元的部分,继续作为卫生专项经费拨付给高校。国家部属高校学生日常医疗补助按照中央规定执行。
大学生基本医疗保险基金,统一纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户管理。财政安排的大学生日常医疗补助资金,严格执行部门预算管理有关规定。
四、医保待遇与基金支付
大学生住院和门诊大病所发生的医疗费用,由医疗保险基金支付的起付标准、最高支付限额和个人分担比例,按照我市中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。
参保大学生在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残,执行城镇居民基本医疗保险学生意外伤害补充保险有关规定。
家庭经济困难的参保大学生医疗费用经医疗保险基金支付报销后,个人负担仍有困难的,可以通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径帮助解决。
大学生日常医疗所需资金,继续由高校包干使用。
五、就医和结算管理
大学生基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务项目以及医疗费用结算,统一按照城镇居民基本医疗保险规定执行。
大学生休学期间以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等
期间居住在统筹区外的,应通过学校大学生医疗保障管理部门向医疗保险经办机构登记备案,并到居住地的医疗保险定点医疗机构就医。
参保大学生在国外或境外就医所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
劳动保障部门应把符合条件的高校医疗机构纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围,以方便大学生就医。
六、组织实施
大学生基本医疗保险工作由劳动保障部门主管,教育、财政、卫生、民政等部门根据各自职责,通力协作,共同做好大学生基本医疗保险管理服务工作。
各高校应指定一名分管领导和一名相关工作负责人协助做好本校大学生基本医疗保险的宣传发动、政策咨询、统一组织大学生参保缴费等工作。同时统筹管理财政拨付的大学生日常医疗经费,继续做好本校大学生日常医疗工作。
福州市医疗保险管理中心负责制作福州市大学生基本医疗保险卡,由所在高校发放。首次参保医保卡制作费用由政府支付。
各部门要切实加强领导,精心组织,将大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险工作列入重要工作日程,明确任务,落实责任,加强督查。
七、本办法自20**年9月1日起试行
篇4：福州市基本医疗保险违法行为查处办法（2013年）
福州市人民政府令第57号
《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》已经20**年市人民政府第14次常务会议通过，现予公布，自20**年8月1日起施行。
市 长: 杨益民
20**年6月10日
福州市基本医疗保险违法行为查处办法
第一条 为了预防和查处违反基本医疗保险制度规定的行为，保障基本医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗统筹基金等构成。
本市行政区域内基本医疗保险违法行为的查处适用本办法。
第三条 人力资源和社会保障、卫生行政管理部门(以下统称“基本医疗保险主管部门”)按照下列分工承担基本医疗保险的监督管理职责：
(一)市人力资源和社会保障行政管理部门负责本市行政区域内的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。各县(市)、马尾区人力资源和社会保障行政管理部门负责本区域内职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。
(二)市卫生行政管理部门负责本市行政区域内的新型农村合作医疗的监督管理。各县(市)、仓山区、晋安区、马尾区负责本区域内的新型农村合作医疗的监督管理。
民政、财政、食品药品、工商、物价等行政管理部门应当密切配合，按照各自职责分工，共同做好本办法的实施工作。
第四条 各级基本医疗保险经办机构具体负责本区域内基本医疗保险的日常管理和稽核工作。各级基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议》，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务。
第五条 基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施：
(一)依法进入用人单位、定点医疗机构、定点零售药店等场所开展调查、检查工作;
(二)调查、询问有关人员，要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;
(三)查阅与基本医疗保险有关的人员花名册、会计账簿、会计报表、工资发放表以及其他资料;
(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据材料;
(五)依法可以采取的其他措施。
第六条 用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《福建省社会保险费征缴办法》的规定，及时为本单位职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费。
第七条 用人单位不得出具虚假的劳动关系、财务会计报表等证明材料，为不符合条件的人员参加基本医疗保险或者骗取基本医疗保险待遇提供便利。
第八条 参保(合)人员不得有下列行为：
(一)将本人社会保障卡出(转)借他人使用;
(二)伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医;
(三)伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务;
(四)伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料;
(五)变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目;
(六)与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡;
(七)享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续;
(八)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
参保(合)人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形，在第三方支付医疗费用后的60日内应当将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还。
第九条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照《医疗保险定点服务协议》的规定，建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并对诊疗项目、药品、医疗器械等实行信息化管理，按照基本医疗保险经办机构的要求保存、传送信息。
定点医疗机构在接诊时，应当校验就诊人员的社会保障卡，确认社会保障卡信息与持卡人一致，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
第十条 定点医疗机构不得有下列行为：
(一)采用为参保(合)人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算;
(二)将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算;
(三)将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算;
(四)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保(合)人员配药，进行基本医疗保险费用结算;
(五)违反基本医疗保险制度规定的
支付比例进行基本医疗保险费用结算; (六)伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出;
(七)替非定点医疗机构代结算费用;
(八)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十一条 定点零售药店不得有下列行为：
(一)协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算;
(二)替非定点零售药店代结算费用;
(三)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十二条 基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
(一)违规为参保单位或个人办理参保登记;
(二)擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保(合)人员应当缴纳的基本医疗保险费;
(三)擅自更改基本医疗保险缴费标准，或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准;
(四)利用职务和工作便利协助参保单位、定点单位或个人骗取城镇基本医疗保险基金支出;
(五)泄露用人单位或者参保(合)人员信息;
(六)其他违反基本医疗保险法律、法规规定的行为。
第十三条 拒绝、阻挠基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构依据本办法第五条规定实施检查稽核的，由基本医疗保险主管部门处以500元以上1000元以下罚款。
第十四条 违反本办法第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;未骗得基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门处以1000元罚款。
违反本办法第九条、第十条、第十一条规定之一的，基本医疗保险经办机构可以对相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师暂停医保结算1至12个月;情节严重的，基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议，基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
第十五条 参保(合)人员涉嫌违反本办法第八条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。
定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第十条、第十一条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。
第十六条 基本医疗保险经办机构或其工作人员违反本办法第十二条规定的，由基本医疗保险主管部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;造成基本医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保险费或者追回已支付的基本医疗保险基金;给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保(合)人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
第十七条 基本医疗保险经办机构在日常稽核的过程中发现定点医疗机构、定点零售药店或其工作人员有违反执业规范行为的，应当移送相关行政管理部门处理。
定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构或其工作人员、参保(合)人员和其他人员骗取基本医疗保险基金支出，情节严重构成犯罪的，基本医疗保险主管部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十八条 位于本市行政区域外，与本市各医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，并移送所在地的相关行政部门依法处理。
第十九条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构应当给予奖励。
第二十条 基本医疗保险经办机构在日常稽核过程中发现基本医疗保险基金以外的城乡医疗救助费、劳模医疗补助费等基本医疗保障基金被骗取的，应当移送相关的基金管理部门处理。
第二十一条 本办法自20**年8月1日起施行。
篇5：三明市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008年)
二〇〇八年四月二十八日
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系,保障我市城镇居民的基本医疗需求,根据国务院、省政府关于城镇居民基本医疗保险的文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)遵循以下原则:
(一)坚持低水平起步,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定筹资水平和保障水平,使之与社会经济发展水平相适应;
(二)坚持基本保障,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗,逐步提高保障水平;
(三)坚持自愿原则,实行属地管理;
(四)坚持家庭缴费为主、政府补助等多种渠道相结合的筹资机制;
(五)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。
第三条 居民医疗保险实行全市统一政策、分级管理、城区统筹、总量平衡、适当调剂,并逐步过渡为全市统筹。
第二章 参保的对象范围
第四条 本行政辖区内,城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)制度覆盖范围以外的城镇居民,符合以下情形之一的,均可参加居民医疗保险:
(一)具有本市城镇居民户籍,男60周岁、女55周岁以上的老年人;
(二)具有本市城镇居民户籍,18周岁以上劳动年龄段内非从业人员;
(三)具有本市城镇居民户籍,18周岁以下非在校学生、学龄前儿童;
(四)在本市中小学校(含职业高中、中专、技校)就读的学生;
前款第(一)、(二)项人员简称为“成年人”; 前款第(三)、(四)项人员简称“未成年人”。非从业人员一旦就业,应当参加职工医疗保险。
第五条 成年人以家庭为单位按属地原则参加居民医疗保险。中小学学生以学校为单位按属地原则统一参加居民医疗保险。
第三章 基金筹集
第六条 居民医疗保险基金来源:
(一)个人缴费;
(二)政府补助;
(三)基金的利息收入;
(四)社会各界的捐赠;
(五)法律、法规规定的其它收入。
第七条 居民医疗保险费标准及政府补助办法:
(一)成年人居民医疗保险费标准为每人每年240元,其中参保居民个人缴纳140元,政府补助100元;
(二)未成年人居民医疗保险费标准为每人每年80元,其中参保居民个人缴纳40元,政府补助40元;
(三)上述基础上,低保对象、重度残疾人的居民医疗保险费由政府再按成年人每人每年90元、未成年人30元给予资助,家庭仍然无力缴费的由政府全额资助(来自:www.pmceo.com)。低收入家庭等其它特困居民个人缴纳部分政府资助办法另行制定。
政府补助、资助资金列入各级财政预算,除了省级财政补助之外,由各县(市、区)财政承担。市本级对三元
区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。 第四章 参保缴费
第八条 参加居民医疗保险按照下列程序办理:
(一)成年人及18周岁以下非在校学生(以家庭登记参保的也可含在校生)、学龄前儿童在户籍所在地乡镇(街道)登记并缴纳医疗保险费;中小学学生在所在学校登记并缴纳医疗保险费;
(二)乡镇(街道)、学校应当对居民的登记材料进行复查核对;
(三)以乡镇(街道)、学校为单位统一凭登记材料、缴费凭证向所在地的医疗保险经办机构办理有关参保手续;
(四)当地医疗保险经办机构根据乡镇(街道)、学校的申报,每年编制一次居民医疗保险费征缴计划。
第九条 居民医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。居民医疗保险申报缴费期为每年10月8日至12月10日。居民在申报缴费期内办理参保或续保手续,一次性缴纳下一年度医疗保险费,从申报缴费的次年1月起享受居民医疗保险待遇。新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理申报缴费手续,一次性缴纳当年的医疗保险费,从缴费当月起享受医疗保险待遇。
第十条 城镇居民未在规定的申报缴费期内参保或续保的,只能于下一年度申报缴费期内办理参保或续保。参保人员中断缴费期间,停止享受居民医疗保险待遇。
第十一条 政府对乡镇(街道)、学校按新参保人数每人2元的标准给予经费补助,经费补助由市、县(市、区)财政承担。市本级对三元区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。
第五章 基金支付
第十二条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、定点医疗服务管理,按照职工医疗保险的有关规定执行。
第十三条 居民医疗保险实行住院医疗补偿和特殊门诊大病医疗补偿相结合的办法。
住院医疗和特殊门诊大病医疗补偿的具体办法(见附件)
对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体,其起付标准以下的医疗费用,以及起付标准以上,最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用个人负担有困难的,经审查后,由社会医疗救助基金帮助解决。
第十四条 超过封顶线以上的医疗费用的补偿办法另行规定。
第十五条 参保人员发生的下列费用居民医疗保险基金不予支付:
(一)在非定点医疗机构就诊的医疗费用(抢救费用除外);
(二)未经批准擅自转外就医的医疗费用;
(三)美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;
(四)在国外或港、澳、台地区治疗的费用;
(五) 因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用;
(六) 因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用;
(七)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;
(八)已由其它社会保险、第三方责任人等支付的费用;
(九)国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第十六条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。
第十七条 居民医疗保险基金管理采用调剂金制度。各县(市、区)应按年度参保人数的实际缴费总额于次年1月向市财政上缴3%作为调剂金。各县(市、区)若基金出险,由县(市、区)财政承担80%,市财政承担20%。市财政承担20%
从调剂金中解决。 第六章 医疗服务管理
第十八条 医疗保险经办机构负责制发医疗保险卡,作为参保居民就医、结算医疗费用的专用凭证。
第十九条 居民医疗保险实行定点医疗管理。参保人员应持本人医疗保险卡到医疗保险定点医疗机构就医。医疗保险卡不得转借他人使用。
医疗保险卡收取制作成本费。参保人员首次领取的医疗保险卡制作成本费由政府支付。市本级对三元区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。参保人员医疗保险卡遗失、损坏,补卡的费用由个人支付。
第二十条 参保人员病情经定点的二级以上(含二级)医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的方可转院,并报医疗保险经办机构备案。其在转入医院发生的住院医疗费,在规定的范围内先由个人负担10%后,再按本办法第十三条规定执行。
第二十一条 参保人员申请特殊门诊大病医疗,需提供二级以上(含二级)定点医院相关专科副主任医师以上(含副主任医师)出具的疾病诊断书(来自:www.pmceo.com)、特殊病种确认表,向医疗保险经办机构提出申请确认。
第二十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务管理协议,明确双方的责任、权利和义务,双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。
第二十三条 医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式,应积极探索运用“总量控制,多种结算方式并用”的模式,健全各项医疗管理制度,做到因病施治,合理检查,合理用药,控制医疗费用的不合理增长。医保经办机构对定点医疗机构的医疗服务质量,按照有关规定、协议进行监督检查和年度考核。
第七章 管理与监督
第二十四条 居民医疗保险在政府的统一领导下,有关部门各司其职,各负其责,分工协作,密切配合,主要职责分工为:
医疗保险制度改革工作领导小组负责居民医疗保险工作的组织协调、指导和监督。
劳动保障部门负责方案、配套政策的拟定,组织医疗保险的具体业务工作,与财政部门共同对居民医疗保险基金进行管理和监督。
财政部门负责政府补助资金的筹集、调度,提供工作经费,对基金的管理、使用进行监督。
卫生部门负责加强对定点医疗机构的管理、监督,不断提高服务水平和质量,降低医疗费用,提供质优价廉的医疗服务。
残联负责重度残疾人的评定。
民政部门负责低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的确认,帮助做好特困群体个人支付医疗费用的补助工作。
教育部门负责以学校为单位做好学生参保登记、缴费工作。
公安部门配合开展城镇居民状况的调查工作。
药品监督部门加强对药品和医疗器械的质量监督。
物价部门负责加强对医、药价格进行监督,查处价格违法行为。
审计部门定期对居民医疗保险基金的收支和管理进行审计监督。
工会部门要组织发动企业帮助职工家属参保。
乡镇(街道)要搞好社区平台建设,拓展、延伸居民基本医疗保险管理服务职能,建立健全管理服务网络,提高服务居民的能力。社区组织机构要做好居民医疗保险的参保登记、缴费申报、信息变更、政策咨询、就医管理和宣传发动工作。
第二十五条 居民医疗保险具体业务由各级医疗保险经办机构负责。政府应加强医疗保险经办机构建设,建立健全与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制和经费保障机制。
第二十六条 居民医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、
财务会计制度和内部审计制度,纳入社会保障基金财政专户,专款专用,不得挤占挪用。社会保险基金监督委员会应加强对医疗保险基金使用和管理情况的监督。各相关部门在各自的职责范围内对基金的管理、使用实施监督。
第二十七条 以职工医疗保险管理信息系统为依托,对现有系统进行升级改造,建设统一的医疗保险管理信息系统。
第二十八条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构应当拒付。已经给付的,应依法如数追回。构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第二十九条 市劳动保障部门会同市财政部门,可根据社会经济发展及居民医疗保险基金的运行情况,对居民医疗保险筹资标准、政府补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见,经市人民政府批准后实施。
第三十条 本办法由市劳动和社会保障局解释。
第三十一条 本办法自发布之日起试行。
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