成都市青白江区城镇职工基本医疗保险实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，制定本实施细则。

　　第二条 按《暂行办法》第四条规定的原则，下列单位和人员属于基本医疗保险范围:

　　(一)外商投资企业的中方人员;

　　(二)外地驻区机构及其职工;

　　(三)与用人单位发生劳动关系满1个月以上的劳动者。

　　第二章 办理基本医疗保险

　　第三条 用人单位办理基本医疗保险应提供以下资料:

　　(一)《成都市职工参加社会保险申报表》(表式附后);

　　(二)经有关部门审核认定的上年度工资统计报表;

　　(三)《成都市青白江区医疗保险人员增减表》(表式附后);

　　(四)基本养老保险关系在省社保机构的单位，还需提供退休人员证明材料。

　　第四条 用人单位从参加基本医疗保险的次年起，必须在每年第1季度内向社保机构如实申报单位工资总额和职工工资收入，并提供经有关部门审核认可的上年度工资统计报表，经社保机构审核后，确认基本医疗保险的缴费基数。职工工资总额口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。

　　第五条 城镇个体工商户、自由职业人员和自谋职业的人员持营业执照、身份证或社会保险卡办理基本医疗保险手续。

　　第三章 缴纳基本医疗保险费

　　第六条 基本医疗保险费的征缴按国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》以及劳动和社会保障部发布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》及其省、市有关文件规定执行。

　　第七条 参加本区社会基本养老保险的单位，以职工工资总额作为缴费基数，用人单位缴费的计算公式为:

　　缴费期养老保险人均缴费工资×缴费比例×缴费期参保职工人数

　　第八条 用人单位初次参加基本医疗保险时，退休人员原单位必须以成都市上一年职工社平工资为缴费基数，按1.5%的缴费比例缴纳，缴纳期5年，计算公式为:

　　成都市上一年职工社平工资×缴费比例×缴费期退休职工人数

　　第九条 基本养老保险关系在省社保机构的单位，其缴费基数由我区社保机构根据单位提供的经有关部门审核认定的上年度工资统计表审核确定。用人单位缴费的计算公式为:

　　核定的人均工资总额×缴费比例×缴费期参保职工人数

　　第十条 未参加养老保险的单位，以用人单位职工工资总额为缴费基数。用人单位人均工资总额或职工本人工资收入低于成都市上一年职工平均工资60%的，以60%为缴费基数。

　　第十一条 国有企业下岗职工以成都市上一年职工平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心统一缴纳。缴费比例包括单位缴费和个人缴费。国有企业下岗职工名单，须经劳动保障行政部门签章认可。

　　第十二条 城镇个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员缴费按以下规定办理:

　　(一)缴费计算公式为:成都市上一年职工平均工资×缴费比例(包括单位缴费比例和个人缴费比例)。

　　(二)达到法定退休年龄时，按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险费累计满15年的，不再缴纳基本医疗保险费。

　　(三)基本医疗保险实施之日起，经提供有效证明(包括档案和终止劳动关系的文书等)，经社保机构审核，因破产、改制、机构改革等原因离开国有或集体单位(包括企业、党政机关、事业单位)成为个体工商户或自由职业人员的职工，在办理退休之前，应连续缴费至办退休手续之月止不再缴纳在职职工基本医疗保险费，退休后按本实施细则第八条之规定办理。

　　(四) 达到法定退休年龄时缴纳基本医疗保险费的年限累计不足15年的，应按规定继续缴纳基本医疗保险费。缴纳方式可按年度缴纳，也可一次性缴纳不足15年的部分。一次性缴纳费用的计算公式为:缴费基数×缴费比例×缴费年限×(1+7%) 。

　　(五)职工与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后，个人继续参加基本医疗保险的，原在用人单位按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险的年限，与解除劳动关系后的基本医疗保险年限合并计算。

　　第十三条 无法确定缴费工资总额的参保人员，::以成都市上一年职工平均工资为缴费基数。成都市上一年职工平均工资，以成都市统计局发布的《成都市国民经济和社会发展统计公报》为依据。跨年度后成都市上一年职工平均工资公布之前，按前年度的职工平均工资执行。

　　第十四条 职工医疗经费的列支渠道，按成都市财政局转发的《四川省财政厅关于加强职工基本医疗保险财务管理工作的通知》(川财社[2000]16号)的有关规定执行。

　　第四章 个人帐户管理

　　第十五条 用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，社保机构按《暂行办法》的规定为参保人员计入个人帐户金，个人帐户金按月计入，计算公式如下:

　　(一) 49岁及其以下的职工:本人月工资收入×2%+本人月工资收入×0.02%×本人年龄

　　(二) 50岁及其以上的职工:本人月工资收入×2%+本人月工资收入×0.035%×本人年龄

　　(三) 退休职工:成都市上一年职工平均工资×2%+成都市上一年职工平均月工资×0.035%×本人年龄。养老金高于成都市上一年职工平均工资时，以其养老金为基数。

　　(四) 军队与地方医疗保险个人帐户转移，按解放军总后勤部、劳动和社会保障部《关于军地医疗保险个人帐户转移办法的通知》([2000])后财字第184号)规定办理。

　　第十六条 参保人员在统筹区域范围内调动工作时，个人帐户随之转移;参保人员调离统筹区域范围或出国定居时，交回社保卡以后，其个人帐户金额一次性支付给本人;参保人员死亡，个人帐户金余额依法继承。

　　第十七条 社会保险卡由参保人员本人保存。社会保险卡遗失后，应持单位证明于5日之内到社保机构挂失，并补办新卡。

　　第十八条 计算机费用结算管理系统区域之外的参保人员的个人帐户金，社保机构于每年4月和9月份分两次拨给单位，由单位管理。养老金实行社会化发

　　放的单位，由社保机构管理。 　　第十九条 社保机构每年年终为个人帐户计息一次，计息利率按《暂行办法》第二十四条的规定执行。

　　第五章 医疗保险待遇

　　第二十条 单位未按期缴纳基本医疗保险费时(包括单位缴费和个人缴费)，从次月起不办理记帐住院手续，医疗费实行全额垫支。单位按规定补缴基本医疗保险费之后，统筹医疗基金按规定报销其医疗费。

　　第二十一条 女职工取得生育指标的生育难产引起的并发症所发生的医疗费用，按统筹医疗基金支付的规定计算报销。

　　第二十二条 根据《成都市人民政府办公厅转发市劳动局关于我市市属国有企业破产后社会化管理的离退休人员医疗报销问题意见的通知》(成办发[1997]67号)的规定，享受医疗保险待遇的退休人员，其基本医疗保险待遇统一改按《暂行办法》的规定执行。

　　第二十三条 根据《成都市人民政府办公厅转发市劳动局关于自谋职业人员住院医疗保险试行意见的通知》(成办发[1997]108号)的规定，参加自谋职业人员住院医疗保险的人员，统一改按《暂行办法》的规定参加基本医疗保险。其连续缴费的，统筹医疗基金连续按规定支付待遇。中断参保两个月以上再次参保者，从再次参保之日起，满12个月以后住院，统筹医疗基金开始支付待遇。

　　第二十四条 参保单位中长年在外地工作的分支机构，其参保人员的住院医疗费按下列规定执行:

　　(一) 参保单位在当地设有职工医院并确定为定点医院的，由职工医院按《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定与社保机构结算;

　　(二) 参保单位在当地无职工医院的，参保人员必须到当地医疗保险定点医院住院治疗。出院后其医疗费由单位到社保机构报销。

　　统筹医疗基金起付标准比照成都市同级医院的标准执行。

　　第二十五条 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金按下列公式支付:

　　[一次性住院医疗费-(起付标准+个人首先负担的特殊费用+不属于报销范围的费用)] ×[(75+年龄×0.2)/100]

　　起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，从第二次入院起，逐次降低1%。

　　一个自然年度内，统筹基金支付的最高限额为成都市上一年职工平均工资的4倍。

　　第二十六条 个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

　　第二十七条 凡参保人员因病情需要住家庭病房床发生的医疗费用，作为门诊医疗费可以在个人帐户中支付。

　　第六章 医疗管理

　　第二十八条 参保人员住院，凭入院证、基本医疗保险记帐专用表和社会保险卡办理住院手续。

　　医疗保险计算机费用结算管理系统联网之前，参保人员本人、家属或单位持入院证、社会保险卡办理记帐专用表。1000人以上的单位，由社保机构委托单位代办;1000人及其以下的单位，直接到社保机构办理。记帐专用表须在入院时或入院后3日内办理，遇节假日顺延。

　　医疗保险计算机费用结算管理系统联网之后，参保人员住院，可持入院证和社会保险卡直接到定点医院办理入院手续。

　　第二十九条 参保人员因公出差、探亲、休假等原因在异地县级及其以上医疗机构住院抢救发生的费用，出院后由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按本市同级医院的标准执行。门诊医疗费可从个人帐户中支付，由单位或个人持复式处方和收据到社保机构报销。

　　第三十条 异地安置的退休(退职)人员和“换工”回乡人员，本着就近方便的原则，一般应在县级以上医院住院治疗。经单位证明，确因紧急抢救或路途较远、交通不便等特殊原因，到县以上医院住院治疗有困难的，可以到当地社保机构确定为定点医疗机构的乡镇医院住院治疗。其医疗费用由单位到社保机构按规定报销。统筹基金起付标准按成都市一级医院的标准执行。

　　第三十一条 参保人员与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后，原单位参加基本医疗保险并按期足额缴费，个人又连续按《暂行办法》的规定缴纳基本医疗保险费的，统筹医疗基金连续按规定支付其医疗费用。其原单位没有参加基本医疗保险或原单位参加基本医疗保险，解除劳动关系后中断参保两个月以上再续保者，从续保缴费之月起，12个月后统筹基金开始支付待遇。

　　第三十二条 参保人员在住院期间因医院条件所限，须将病人的特殊检查转往市内上级医院或专科医院进行的，所发生的医疗费用由转出医院为病人垫付，病人出院后，其费用并入转出医院后由转出医院按有关规定与社保机构结算。

　　第三十三条 区外转诊的条件及住院医疗费报销。

　　(一) 区外转诊必须是病人病情严重而本区医疗机构无条件进行诊治的疑难重症病员。

　　(二) 区外转诊必须经下列医院提出建议并经社保机构同意(危重病人，紧急抢救除外):

　　(1) 成都市青白江区人民医院;

　　(2) 四川川化集团公司医院;

　　(3) 成都钢铁厂医院;

　　(4) 成都市青白江区大同镇卫生院;

　　(5)成都市青白江区妇幼保健院;

　　(三) 可转往的上一级医院:

　　(1) 华西医科大学附属第一医院;

　　(2) 四川省人民医院;

　　(3) 成都市第一人民医院;

　　(4) 成都市第二人民医院;

　　(5) 成都市第三人民医院;

　　(6) 成都军区总医院。

　　(7)成都铁路局中心医院

　　(四) 成都市市外转诊的医疗费用出院后由单位到社保机构报销，起付标准为成都市上一年职工平均工资的20%。

　　第三十四条 凡属先垫支住院医疗费后，由单位到社保机构报销时，须提供以下资料:

　　(一) 财政部门制作或监制的医疗服务费专用票据;

　　(二) 费用清单;

　　(三) 复式处方;

　　(四) 单位证明;

　　(五) 出院证明书;

　　(六) 社会保险卡。

　　凡资料不齐全者，社保机构不受理报销。病人出院后，区内超过2个月，区外超过3个月，不予报销。

　　第三十五条 参保人员住院期间的全部医疗费用清单，须经本人或家属签字认可后，方可作为统筹拨付的依据。参保人员出院时，定点医疗机构及时与个人结清费用并办理出院有关手续后，社保机构方可受理统筹拨

　　付。 　　第三十六条 凡使用进口的人工器官、体内置换等材料，按国产同类产品价格标准进入《暂行办法》规定的统筹医疗基金支付计算范围。无国产同类产品价格标准的，按所使用的进口产品价格的80%纳入报销计算范围。

　　第三十七条 出院带药实行限量管理，急性病为3-5日，慢性病为7-14日。凡超量带药和与病情不相符合的药品费用，统筹医疗基金不予支付。

　　第三十八条 参保人员因外伤住院，定点医疗机构应严格执行基本医疗保险准入范围，因交通事故、打架斗殴、自伤自残等原因发生的不属于基本医疗保险支付范围的费用，统筹医疗基金不予支付。因工负作按工伤保险有关规定执行。

　　第三十九条 使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，医疗机构必须严格履行审批手续(审批表式样附后)。未经医院按规定审批或虽经医院审批使用了不符合规定的“乙类目录”药品或实施了统筹基金支付部分费用的诊疗项目而发生的费用，统筹基金不予支付。

　　第七章 特困企业参加医疗保险

　　第四十条 特困企业是指经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准的暂时确实没有条件建立“统帐结合”医疗保险制度模式的企业。

　　第四十一条 特困企业可以申请只缴纳统筹医疗基金，实行住院医疗保险。住院医疗保险缴费标准为:

　　成都市上一年职工平均工资×4%×参保职工人数 。

　　第四十二条 住院医疗保险待遇:

　　(一) 参加住院医疗保险的人员，不设立个人帐户，门诊医疗费按所在单位的规定执行。

　　(二) 住院医疗费支付标准、住院手续和程序等按《暂行办法》和本《实施细则》有关统筹医疗基金支付的规定执行。

　　(三)实行住院医疗保险，须由特困企业申请、社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准。

　　第四十三条 经社保机构审计核实、劳动保障行政部门批准，特困企业既没有条件参加“统帐结合”，也没有条件参加住院医疗保险期间，职工个人可以自愿申请缴纳统筹医疗基金，参加住院医疗保险。

　　第四十四条 特困企业职工个人(含退休人员)自愿参加住院医疗保险时，按成都市上一年职工平均工资的4%缴纳住院医疗保险费。

　　第四十五条 参加住院医疗保险的个人，不设立个人帐户，门诊医疗费按所在单位的规定执行。

　　初次参加住院医疗保险并足额缴费满6个月以后住院所发生的医疗费用，统筹医疗基金开始支付待遇，其住院医疗保险待遇标准、住院手续和程序等，按《暂行办法》和本《实施细则》的有关规定执行。

　　第八章 附则

　　第四十六条 消防、武警医疗保险按原渠道列支。

　　第四十七条《暂行办法》所称的退职人员是指按《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)的规定办理退职手续的人员。

　　第四十八条《暂行办法》所称国有企业下岗职工是指按政府有关文件规定与再就业服务中心签订了协议的，并经劳动保障行政部门核实认可的下岗人员。

　　第四十九条《暂行办法》所称一次性住院医疗费，是指一张出院证明所证明的从入院到出院期间发生的住院医疗费用。

　　第五十条 本区实施细则由劳动保障行政部门负责解释。

　　第五十一条 本实施细则与《成都市青白江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时执行

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篇2：长沙市困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险暂行办法(2008)

　　湖南省长沙市人民政府

　　长政发〔20**〕19号

　　二〇〇八年五月二十九日

　　第一条 为解决困难企业职工和退休退养人员参加基本医疗保险的问题,根据《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见》(湘劳社政字〔20**〕11号)的规定,制定本办法。

　　第二条 本办法的实施范围和对象是应参加城镇职工基本医疗保险而因企业困难未参加的职工。具体包括:一是本办法发布之日前已经依法关闭破产,因变现资金不足,未能按规定提留基本医疗保险费的国有企业退休、退养人员;二是列入关闭破产计划的国有企业退休、退养人员;三是长期亏损且无力缴纳职工基本医疗保险费,但尚未列入关闭破产计划的国有企业在职职工和退休人员;四是本办法发布之日前已经参加城镇企业职工基本养老保险的集体困难企业(以下简称集体困难企业)职工;五是已经纳入特困企业职工医疗救助的在职职工和退休人员。

　　第三条 基本医疗保险费的缴纳标准分以下三种情况:一是对已经关闭破产的国有、集体困难企业退休退养人员和尚未列入关闭破产计划的国有、集体困难企业退休人员,统一以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数,按4%费率逐年缴纳基本医疗保险费,共缴纳10年;二是对列入关闭破产计划的国有、集体困难企业退休退养人员,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数,按6%费率在企业关闭破产时一次性缴足10年;三是对尚未列入关闭破产计划的国有、集体困难企业在职职工,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数,按4%费率缴纳基本医疗保险费,但须逐年申报确认,经审核不再属于困难企业的,其职工的基本医疗保险费按统筹地区规定标准缴纳。

　　第四条 按照本办法参加城镇职工基本医疗保险的职工必须按政策规定同时参加大病医疗互助。

　　第五条 按照本办法参加城镇职工基本医疗保险的职工,单建住院统筹,不建个人账户,享受本统筹地区规定的住院和特殊病种门诊医疗及大病医疗互助保险待遇。

　　第六条 基本医疗保险费的筹资渠道分以下五种情况:一是已关闭破产的国有、集体困难企业退休退养人员参保资金,中央、省属企业由省财政全额安排;市属企业由市医保基金按1%费率承担,省财政按1%、市财政按2%费率补助;区、县(市)属国有、集体困难企业除省财政补助1%外,区、县(市)医保基金按1%费率承担,所属区、县(市)财政按2%费率补助;二是列入关闭破产计划的市和区、县(市)属国有、集体困难企业退休退养人员参保资金,从企业资产变现或清算资金中解决(来自:www.pmceo.com)。企业资产变现资金不足以支付的部分,由企业主管部门解决;三是尚未列入关闭破产计划的国有、集体困难企业退休人员参保资金,由企业自行缴纳,企业无力解决的,可由企业提出申请,经同级劳动保障、财政和国资部门审核同意后,向同级财政借款,待企业效益好转时由企业归还。企业确实无力还款的,在企业关闭破产或改制重组时从企业资产变现或清算资金中扣还;四是尚未列入关闭破产计划的国有、集体困难企业在职职工参保资金,由企业(或企业主管部门)自筹解决;五是大病互助费用按照统筹地区标准由职工个人负担。

　　第七条 已关闭破产的国有、集体困难企业退休退养人员名单,由企业主管部门向同级劳动保障部门申报。尚未列入关闭破产计划的国有、集体困难企业,向同级劳动保障部门申报,并填写困难程度界定表,附企业职工花名册(

　　包括在职职工和退休人员)和连续两年的财务运行情况报表。同级劳动保障部门会同同级财政、国资部门进行核实,并由市劳动保障、财政部门汇总上报省劳动保障、财政部门审核确定。财政部门根据年初核实的参保人数和补助标准,及时将补助资金足额拨付医疗保险经办机构。

　　第八条 已关闭破产未参加城镇职工基本养老保险的集体困难企业职工(含退休人员)按《长沙市人民政府关于印发〈长沙市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(长政发〔20**〕37号)规定参加城镇居民基本医疗保险。

　　第九条 本办法自20**年6月1日起施行,《长沙市人民政府关于印发〈长沙市市属特困企业职工医疗救助暂行办法〉的通知》(长政发〔20**〕24号)同时废止