怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2007)

　　湖南省怀化市人民政府

　　二OO七年十二月二十九日

　　第一条 为进一步建立健全医疗保障体系,实现人人享有医疗保障的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导与意见》(国发[20**]20号)和《湖南省人民政府关于印发<湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)的通知>的通知》(湘政发[20**]22号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所指的城镇居民医疗保险,是指在政府组织引导、支持下,城镇居民自愿参加,以大病(住院)统筹为主的医疗互助共济制度。

　　本办法所称城镇居民,是指本市行政区域内城镇户籍人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险覆盖范围的其他居民。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持政府引导, 自愿参加,广泛覆盖,属地管理的原则;坚持个人和家庭缴费为主,财政给予适当补助,以收定支,收支平衡的原则;坚持与各类医疗保障制度相衔接的原则。

　　第四条 城镇居民医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗制度的市辖区农村居民)。具体包括:

　　(一)在校的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)和城镇居民未满18周岁的不在校子女(以下与在校的中小学生一起简称居民子女);

　　(二)18周岁至60周岁的非从业城镇居民;

　　(三)60周岁以上,未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险以市为统筹单位,实行属地管理、分级经办。

　　第六条 市劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作,主要职责是:

　　一)编制城镇居民基本医疗保险的发展规划;

　　(二)制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险的规章制度及有关配套办法;

　　(三)会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算,对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督;

　　(四)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

　　(五)对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查;

　　(六)负责中央、省、市补助资金的分配。

　　县(市、区)人民政府负责本辖区内城镇居民基本医疗保险有关工作的组织实施。

　　第七条 市医疗生育保险中心负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是:

　　(一)负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实,确保经办程序规范,执行政策统一;

　　(二)

　　负责中央、省、市补助资金分配数据的测算和核实;

　　(三)负责对全市城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付进行管理和监督;

　　(四)负责建立全市城镇居民基本医疗保险风险调剂机制,加强对基金运行情况的监督。

　　第八条 街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构负责代办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入和汇总上报等工作。

　　第九条 相关部门按照各自职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　市发改委负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划。

　　市编办负责核定城镇居民基本医疗保险工作机构和人员编制。

　　市财政局负责财政补助资金的筹集(来自:www.pmceo.com),对城镇居民基本医疗保险基金进行监理,参与有关补助资金的分配和城镇居民医疗保险政策的调整、制定,保障经办机构工作经费并列入财政预算。

　　市教育局负责协助做好在校学生的参保工作,并加强对在校学生的健康教育和管理。

　　市卫生局负责对医疗机构进行行业监管,规范医疗服务行为。

　　市民政局负责确认城镇居民中需给予财政补助的困难人员的身份,筹集民政救助资金。

　　市公安局负责协助做好城镇人口信息调查和户籍认定。

　　市审计局负责定期对基金收支和管理情况进行审计。

　　市药监局负责对药品流通环节进行监控,保障药品安全。

　　市残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人的身份。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称基金)由下列各项构成:

　　(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;

　　(二)中央、省、市、县(市、区)政府的补助资金;

　　(三)基金利息;

　　(四)社会捐助的资金;

　　(五)依法纳入基金的其他资金。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险筹资标准为居民子女每人每年80元,其他城镇居民每人每年200元。

　　政府按以下标准给予补助:

　　(一)凡参加城镇居民基本医疗保险的人员,每人每年补助40元;

　　(二)属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再补助10元;其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再补助60元;

　　(三)对无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的“三无”人员,给予全额补助。

　　(四)城镇居民基本医疗保险财政补助资金,按实际参保人数计算,除中央财政、省财政补助外,其余部分由市、县(市、区)按4:6的比例分担,补助资金按市财政下达文件统一核拨。

　　第十二条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,补助资金享受国家税收鼓励政策。

　　第十三条 根据经济发展和保障城镇居民基本医疗的需要,经市人民政府批准,可以对城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇进行调整。

　　第十四条 参保居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。

　　第十五条 财政部门根据医疗保险经办机构核定的参保人数,按适当标准,为社区及其他经办单位拨付代办费,代办费列入同级财政预算。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险基金列入财政专户统一管理,单独列帐,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第十七条 城镇居民参加基本医疗保险,从缴费之日起90日后享受城镇居民基本医疗保险待遇(新生儿童、户籍新迁入者除外)。

　　第十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由基金和个人共同负担。

　　第十九条

　　基金支付设置住院起付标准和最高支付限额。在一个结算年度内住院的起付标准为:三级医院600元,二级医院300元,一级及其以下医院100元;一个结算年度内最高支付限额,居民子女为50000元,非从业居民为25000元。

　　第二十条 参保人员住院费用由基金和参保人员按以下比例承担(含无责任方的意外伤害事故住院医疗费):

　　(一)住院起付标准以下的部分由个人自负;

　　(二)住院起付标准以上,最高支付限额以内部分由基金和个人共同承担:

　　一级及其以下医院(含社区卫生服务机构)基金支付65%,个人自负35%;

　　二级医院基金支付55%,个人自负45%;

　　三级医院基金支付40%,个人自负60%。

　　连续参保缴费的参保人员,其住院费用基金支付比例从第二年起每年相应提高2%,提高的比例最多不超过10%。

　　(三)最高支付限额以上的部分,由个人自负。

　　第二十一条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排斥及免疫抑制门诊治疗费用,在一个年度内2000元以内的,由基金支付60%,超过部分由个人自负。

　　第二十二条 居民子女发生无他方责任人的意外伤害经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用,由基金支付50%。

　　第二十三条 符合怀化市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,以家庭为单位持《户口薄》、《居民身份证》等有效证件,到户籍所在地的街道(乡镇)、社区劳动保障工作机构申报登记,进行资格审核和异动变更。户籍不在本统筹地区的在校学生由所在学校办理。

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。定点医疗机构应当与医疗保险经办机构签订协议,实行协议管理。

　　第二十五条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院,应当向定点医疗机构交验本人《怀化市城镇居民基本医疗保险手册》。

　　第二十六条 参保人员住院后确需转院治疗的,由定点医疗机构出具转院转诊手续,报基本医疗保险经办机构审核批准后方可转院诊疗。未经审批擅自转院诊疗的医疗费用由个人自负。

　　急诊、抢救重危病人可以直接到就近医疗机构就诊住院,但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到医疗保险经办机构补办转诊登记手续。

　　经批准转外地就医的医疗费用,个人先自负10%,剩余部分再按本办法规定支付。

　　第二十七条 参保人员住院,城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应当提供每日的住院医疗费用清单。自付部分的医疗费用未经参保人员或其家属认可,参保人员有权拒付。

　　第二十八条 参保人员住院诊疗终结达到出院标准的,应遵医嘱出院,对拒不遵医嘱出院者, 自通知出院次日起的医疗费用全部自理。

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销范围按有关规定执行。

　　第三十条 因重大疫情、灾情以

　　及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

　　第三十一条 本办法自发布之日起执行。

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篇2：永州市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008)

　　湖南省永州市人民政府

　　永政发〔20**〕5号

　　二○○八年三月二十六日

　　第一章 总 则

　　第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系,妥善解决城镇居民医疗保障问题,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号)和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》(湘政发[20**]22号)精神,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:

　　(一)坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病医疗需求,逐步提高保障水平;

　　(二)坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应;

　　(三)坚持政府财政补助和居民个人缴费相结合;

　　(四)坚持以收定支,收支平衡;

　　(五)坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;

　　(六)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的相互衔接。

　　第二章 管理模式

　　第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,属地管理,分级经办。

　　第四条 市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作,市医保经办机构依照本办法的规定,负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。县区劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作,县区医保经办机构具体承办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。

　　第三章 参保范围和对象

　　第五条 本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险:

　　(一)城镇中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童;

　　(二)年满60周岁以上本市户籍的老年居民;

　　(三)其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗制度的城区农村居民)。

　　第四章 筹资标准和办法

　　第六条 永州市城镇居民基本医疗保险筹资标准暂定为:

　　(一)在校学生、少年儿童每人每年100元。

　　(二)其他城镇居民每人每年260元。

　　第七条 城镇居民参加基本医疗保险享受财政补助政策。具体补助办法为:

　　(一)低保对象或重度残疾的学生、儿童每人每年补助80元;

　　(二)非学生、儿童的低保对象每人每年补助150元;

　　(三)丧失劳动能力的重度残疾人每年补助200元;

　　(四)低收入家庭60周岁以上的老年人每年补助150元;

　　(五)城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡(扶、抚)养义务人的人员(“三无”人员)全额补助;

　　(六)本条(一)至(五)项外的其他参保对象每人每年补助70元。

　　(七)同时具备本条两项及以上补助条件的,按就高不就低原则进行补助。

　　财政补助实行分级负担。除中央、省级财政补助外,其余部分由市、县(区)两级财政按5:5的比例负担。

　　享受医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的(来自:www.pmceo.com),由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。

　　第八条 随着经济发展和基本医疗费用变化的需要,城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和市县(区)财政补助标准经市人民政府批准可作相应调整。

　　第九条 参保人员属于用人单位职工家属(父母、子女、配偶),其个人和家庭应缴纳的基本医疗保险费,有条件的用人单位可以补助,补助资金享受国家税收鼓励政策。

　　第五章 基金筹集和管理

　　第十条 城镇居民基本医疗保险费实行按年度征缴,参保人员个人只需缴纳筹资标准减去财政补助后的基本医疗保险费,所缴保险费不予返还、不转移。

　　(一)在校中小学生以所在学校为单位组织缴费参保。

　　(二)除本条(一)项外的其他城镇居民以家庭为单位在乡镇、社区劳动保障站(所)缴费参保。

　　第十一条 20**年6月1日为永州市城镇居民基本医疗保险启动时间。城镇居民基本医疗保险启动时间前符合参保条件的城镇居民在20**年9月30日前参保缴费的从参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,在20**年9月30日后参保缴费的,自缴费月起的第四个月(含缴费月)后享受基本医疗保险待遇。

　　城镇居民基本医疗保险启动时间后新出现的符合参保条件的城镇居民在三个月内参保缴费的,自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,在三个月后参保缴费的,自缴费月起的第四个月(含缴费月)后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十二条 参保人员需在每年10月1日至11月30日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。

　　第十三条 城镇居民参保人员中途断保后续保的,自复保缴费月起的第四个月(含缴费月)享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险基金由以下四部分组成:

　　(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

　　(三)城镇居民基本医疗保险基金的利息收入;

　　(四)其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。

　　第十五条 中央省财政补助资金由市县(区)财政在当年6月底和12月底以前分两次拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构。市县区城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算,并于当年6月底以前拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构。

　　第十六条 财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数,为各级城镇居民医疗保险经办机构按参保人员每人每年3元的标准核定工作经费,列入财政预算。

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,单独设账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级核算、分级支付。建立城镇居民基本医疗保险风险储备金制度,风险储备金暂按基金年收入的3%逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,风险储备金及取得的利息,全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理,具体办法另行制定。城镇居民基本医疗保险基金出现的收支缺口,应先动用风险储备金,风险储备金不足支付时,由市、县区财政负责解决。

　　第六章 保险待遇

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第二十条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用(含特殊门诊费用,特殊门诊的有关办法另行制定)由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员共同负担。暂不建立个人帐户。

　　第二十一条 参保人员患病,须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》及IC卡,到劳动保障行政主管部门确定的居民医疗保险定点医疗机构就诊(来自:www.pmceo.com),其发生的基本医疗费用按规定报销。

　　第二十二条 城镇 居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

　　一个结算年度内住院的起付标准为:三级医院500元,二级医院400元,一级医院200元,转外医院为800元。

　　一个结算年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额,未成年人为60000元(含本办法第二十四条规定的意外伤害一次性补偿金),其他居民为30000元。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险参保人员,在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用,其数额在起付标准以下的部分由个人自负,起付标准以上的部分,由统筹基金和个人共同负担:

　　(一)一级医院(含社区卫生服务机构)基金支付65%;

　　(二)二级医院基金支付55%;

　　(三)三级医院基金支付50%;

　　(四)转外医院基金支付40%;

　　参保人员连续参保缴费5年以上的,从第6年起,其住院医疗费用统筹基金支付比例每年提高2%,但累计提高比例最多不超过10%。中途断保续保的,连续参保缴费年限从续保之年起重新计算。

　　统筹基金最高支付限额以上的部分,由个人自负。

　　第二十四条 学生儿童发生无第三方责任人的意外伤害事故,其在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合城镇居民基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用,统筹基金支付70%;其门诊费用统筹基金支付70%,最高限额2000元;直接导致死亡的,统筹基金一次性补偿10000元。但统筹基金最高支付限额不能超过60000元。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行城镇职工基本医疗保险的有关规定。

　　第二十六条 参保人员下列情形所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)自杀、自残、他伤、斗殴、酗酒和吸毒;

　　(二)交通事故、医疗事故及其他责任事故;

　　(三)工伤、职业病的医疗和康复;

　　(四)其他违法行为导致病、伤、残的;

　　(五)境外及港、澳、台地区就医的;

　　(六)未经批准擅自转院或在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;

　　(七)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

　　第七章 组织领导

　　第二十七条 各级政府要高度重视城镇居民基本医疗保险工作,明确责任,周密部署,认真制定方案,精心组织实施。要成立由政府分管领导牵头,发改、教育、公安、民政、财政、编办、劳动保障、卫生、审计、药监、残联等相关部门和组织参与的领导协调机构,并设立工作机构。

　　第二十八条 各有关部门要加强协调配合,确保城镇居民基本医疗保险工作顺利进行。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划;教育部门要协助做好在校学生的参保工作;公安部门要协助做好城镇人口信息调查和户籍认定;民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作;财政部门要落实财政医保补助资金、城市医疗救助资金和工作经费,做好基金的监管;编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制;劳动保障部门要负责牵头研究制定政策,搞好综合协调和业务管理;卫生部门要加强社区医疗机构及服务功能建设,强化对定点医疗机构医疗服务的管理;审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计;药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管;残联要 协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策;各街道办事处、乡镇、社区要按照本办法及相关配套文件的规定认真做好城镇居民基本医疗保险的参保、登记、缴费等经办工作。

　　第二十九条 各级政府及相关部门要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要,为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件,配备必需的工作人员,解决必需的工作经费,建立健全信息网络,保障工作的正常开展。

　　第三十条 各级政府及相关部门要充分发挥街道办事处、居委会的作用,通过报纸、广播、电视、宣传标语、宣传栏等多种形式,大力宣传城镇居民基本医疗保险政策,做到家喻户晓,人人明白,充分调动广大群众的参保积极性。

　　第八章 附 则

　　第三十一条 本办法自20**年6月1日起施行。

篇3：郴州市城镇居民基本医疗保险实施试行办法(2008)

　　郴政办发〔20**〕2号

　　二○○八年四月九日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善社会医疗保障制度,建立健全多层次的城镇医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(湘政发〔20**〕22号)精神,结合本市实际,制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则,以大病医疗统筹为主,重点保障住院医疗。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金;坚持以个人和家庭缴费为主、政府适当补助的原则筹集资金。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为郴州市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员:

　　(一)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技工学校学生)、少年儿童以及18周岁以下的非在校城镇居民子女(以下简称居民子女);

　　(二)年满18周岁以上、60周岁以下,具有郴州市城镇户籍的非从业城镇居民(以下简称非从业居民);

　　(三)年满60周岁以上具有郴州市城镇户籍的居民(以下简称老年居民)。

　　第四条 凡符合郴州市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,以家庭为单位(学生以学校为单位)到户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,属地分级管理(郴州市城区内统一管理),各县(市)分别核算和运行。

　　第二章 组织机构及职责

　　第六条 建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度,成立由市政府分管领导牵头,市政府办公室、市发改委、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市编办、市劳动保障局、市卫生局、市审计局、市食品药品监管局、市残联等相关单位参与的领导协调机构,并设立其工作机构郴州市城镇居民基本医疗保险联席会议制度办公室。

　　各级行政主管部门应当按照各自职责协调配合做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划;教育部门要协助做好在校学生的参保工作;公安部门要协助做好城镇人口信息调查和户籍认定;民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作;财政部门要落实财政医保补助资金、城镇医疗救助资金和工作经费,做好基金的监管(来自:www.pmceo.com);编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制;劳动保障部门要负责牵头研究政策措施,搞好综合协调和业务管理;卫生部门要加强社区医疗机构及服务功能建设,强化对定点医疗机构服务的管理;审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计;药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管;残联要协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策。

　　第七条 加强经办能力建设。各级政府要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要,为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件,适当配备工作人员,解决工作经费,建立健全信息网络,保障工作正常开展。

　　第八条 市、县(市)劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是:

　　(一)编制城镇居民基本医疗保险的发展规划;

　　(二)制定完善城镇居民基本医疗保险制度有关配套政策及措施;

　　(三)会同财政部门审核城镇居民基本医疗保险基金(以下简称基金)预决算,对基金的收支、管理和运营等情况进行监督;

　　(四)依法审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;

　　(五)对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查。

　　第九条 区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。

　　第十条 市、县(市)医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作,其主要职责是:

　　(一)市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

　　(二)县(市)医疗保险经办机构负责本县(市)辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

　　(三)负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算;

　　(四)负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签定服务协议;

　　(五)负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。

　　第十一条 区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和医疗保险费的筹集工作。

　　第十二条 街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费的收缴等工作。

　　第三章 基本医疗保险基金筹集和管理

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险基金的来源:

　　(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)政府补助的城镇居民基本医疗保险费;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十四条 郴州市城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为:

　　(一)居民子女80元,其中个人缴纳40元,政府补助40元;非从业居民260元,其中个人缴纳220元,政府补助40元;老年居民260元,其中个人缴纳220元,政府补助40元。

　　(二)享受城镇居民最低生活保障的人员:居民子女80元,其中个人缴纳30元,政府补助50元;非从业居民和老年居民260元,其中个人缴纳160元,政府补助100元。

　　(三)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为重度残疾的人员:居民子女80其中个人缴纳30政府补助50非从业居民和老年居民260中个人缴纳160府补助100

　　(四)城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡(扶、抚)养义务人的人员由政府全额补助。

　　第十五条 有条件的用人单位或组织可以对职工供养的直系亲属或居民参保缴费给予补助,补助资金享受国家的有关税收优惠政策。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按实际参保人数计算,除中央财政、省财政补助外,其余部分由市、县(市、区)两级财政按6:4的比例负担。

　　市、县(市、区)的财政补助资金,分别纳入各级财政预算。

　　第十七条 建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的3%逐年提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息,全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财 政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取。

　　第十八条 各级财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数,按不低于每人每年2元的标准,为社区和其他经办单位拨付代办费,并列入财政预算。

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月1日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳基本医疗保险费的,从次年的1月1日起享受基本医疗保险待遇。

　　第二十条 参保居民未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在3个月内补交的,从补交的次月1日起享受基本医疗保险待遇;超过3个月的,从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理,单独列账、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告市社会保险基金监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障参保人员的住院医疗和门诊大病医疗。

　　第二十六条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人共同负担。

　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额,在一个结算年度内住院的起付标准:三级医院700元,二级医院400元,一级医院200元,社区卫生服务机构100元;一个结算年度内累计支付最高限额(包括特殊病种门诊),居民子女为60000元,非从业居民和老年居民为28000元。

　　第二十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,在执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》的前提下,按如下具体标准分别承担:

　　(一)住院起付标准以下的部分,由参保个人自负;

　　(二)住院起付标准以上、最高支付限额以下部分,由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人按以下比例支付:

　　在社区卫生服务机构住院的医疗费用,基金支付70%,参保个人自负30%;

　　在一级医院住院的医疗费用,基金支付65%,参保个人自负35%;

　　在二级医院住院的医疗费用,基金支付55%,参保个人自负45%;

　　在三级医院住院的医疗费用,基金支 付40%,参保个人自负60%。

　　凡连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满5年以上的参保人员,每增加1年,提高基金支付比例2%,提高比例最高不超过10%。

　　(三)最高支付限额以上的部分,全部由参保个人和家庭自负。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员,在享受医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的,由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。

　　第二十九条 参保人员在定点医疗机构门诊治疗的,由定点医疗机构每年免除6次普通门诊挂号费。

　　第三十条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病,经批准同意后在定点医疗机构或定点零售药店的门诊治疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销60%,具体管理办法由劳动保障部门另行制定。

　　第三十一条 居民子女发生无第三方责任的意外伤害,在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊,经医疗保险经办机构核准的门、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。

　　第三十二条 参保人员发生下列情形的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:

　　(一)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒就医的;

　　(二)因交通事故、医疗事故、意外伤害事故(居民子女除外)就医的;

　　(三)属于工伤保险(含职业病)范围的;

　　(四)属于整形、整容的;

　　(五)在国外或港、澳、台地区就医的;

　　(六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

　　(七)按其他有关规定不予支付的。

　　第五章 基本医疗保险服务管理

　　第三十三条 城镇居民基本疗保险实行定点医疗机构管理。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门审批,可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;社区卫生服务机构经劳动保障行政部门和卫生行政部门审查合格,可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　第三十四条 城镇居民基本医疗保险参保基本信息与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。

　　第三十五条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时,应当交验本人的《郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、城镇居民基本医疗保险IC卡和居民身份证,并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用,按规定属于基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;应由个人自负的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构结算。

　　第三十六条 参保人员住院后因病情需转外地治疗的,由现住院定点医疗机构出具转诊转治单,报经办机构审核,办理转院手续。未经审核自行转诊转治的医疗费用由个人自负。

　　第三十七条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》。

　　第三十八条 参保人员因转诊转治以及探亲休假等原因在异地医疗机构就医住院所发生的医疗费用,个人须先自负10%。其余的医疗费用按本办法第二十八条规定报账,具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

　　第六章 附 则

　　第三十九条 本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

　　第四十条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用,由政府另外安排资金解决。

　　第四十一条 本办法由市劳动保障局负责解释。

　　第四十二条 本办法自20**年1月起实施。

篇4：湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

　　州政发 [20**] 2号

　　二OO八年五月四日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善社会医疗保障体系,实现基本医疗保障社会全覆盖,增强城镇居民抵御疾病风险能力,提高健康水平,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)〉的通知》(湘政发〔20**〕22号)精神,结合我州实际,制定本暂行办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府组织引导,实行城镇居民家庭缴费为主、政府补助为辅,缴费和待遇水平相一致,以大病(住院)统筹为主的基本医疗保险制度。

　　本办法所称城镇居民,是指本州行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险范围的其他居民。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病基本医疗需求,逐步提高保障水平的原则;坚持政府引导、自愿参加、广泛覆盖、属地管理的原则;坚持多方筹资、以收定支、收支平衡的原则;坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则;坚持政策统一、分级负责的原则。

　　第四条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,其主要职责是:

　　(一)研究拟定城镇居民基本医疗保险发展规划和实施方案;

　　(二)制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施;

　　(三)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

　　(四)根据经济社会发展需要,对城镇居民基本医疗保险政策进行调整;

　　(五)负责中央、省、州、县市补助资金和风险储备金的调剂分配;

　　(六)依照法规政策处理城镇居民基本医疗保险争议。

　　第五条 医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险的经办工作,其主要职责是:

　　(一)负责城镇居民基本医疗保险政策的落实,确保经办程序规范、执行政策统一;

　　(二)编制城镇居民基本医疗保险基金的预决算;

　　(三)负责中央、省、州、县市补助资金分配数据的测算和核实;

　　(四)负责城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付;

　　(五)负责建立城镇居民基本医疗保险风险调剂机制和风险储备金调剂分配的测算。

　　第六条 相关部门各司其职,各负其责,协调配合(来自:www.pmceo.com),共同做好城镇居民基本医疗保险工作。发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划;教育部门负责协助做好在校学生的参保工作,加强对在校学生的健康教育和管理;公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息;民政部门负责确认城镇低保对象身份,做好城镇低保对象参保缴费的资助工作;财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付、监督管理,保障相关工作经费;卫生部门负责对医疗机构进行监管,确保规范服务;残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人身份;编办负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制;食品药品监督管理部门负责对药品流通环节进行监控,保障药品安全。

　　第二章 参保对象及权利和义务

　　第七条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城镇农村居民),具体参保范围为:

　　(一)在校的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生和其它学校符合条件的学生)和城镇居民未满18周岁的不在学校子女(以下简称居民子女);

　　(二)18周岁至60周岁的非从业城镇居民;

　　(三)60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民;

　　(四)在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口;

　　(五)城镇规划区内的失地、失业农民及其子女;

　　(六)小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人口。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利:

　　(一)接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务;

　　(二)享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇;

　　(三)享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

　　第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务:

　　(一)遵守本办法及相关政策规定;

　　(二)及时、足额缴纳医疗保险费;

　　(三)服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理,遵守有关规章制度。

　　第三章 基金征缴

　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金来源渠道为:

　　(一)参保人员缴纳的基本医疗保险费; 

　　(二)中央、省、州、县市人民政府的补助资金;

　　(三)基金利息;

　　(四)社会捐助资金;

　　(五)依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。筹资标准为居民子女每人每年60元,其他城镇居民每人每年200元。

　　第十二条 政府按以下标准给予缴费补助:

　　(一)凡参加城镇居民基本医疗保险的人员,每人每年补助不少于40元。在此基础上,分别对属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再增加补助10元;其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再增加补助60元。

　　上述补助除中央、省财政承担的外,其余部分由州、县市财政分级承担。吉首市州财政补助60%,吉首市财政补助不少于40%;其它县州财政补助40%,县财政补助不少于60%。

　　(二)由民政救助资金资助的一类和二类低保对象,参保时分别再由财政部门和民政部门各给予每人每年40元的参保缴费补助。由残疾人保障资金资助的残疾对象,参保时分别再由财政部门和残联各给予每人每年40 元的参保缴费补助。对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人(或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力)的“三无”人员,由财政给予全额补助。

　　上述补助由县市相关部门予以落实,部分县市有困难的州相关部门予以适当支持。资助对象不得重复享受。

　　第十三条 鼓励多渠道筹集城镇居民基本医疗保险费。城镇职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金,可用于家庭成员或直系亲属参加城镇居民基本医疗保险的缴费。有条件的用人单位可对职工家属参保予以补助,补助资金享受国家税收鼓励政策。提倡和鼓励社会各界捐助、支持和发展城镇居民基本医疗保险事业。

　　第十四条 城镇居民以家庭为单位参保,参保手续由所在社区、乡镇劳动保障站办理。同一家庭,除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外,应同时办理参保手续。户籍不在本统筹地区的在校学生,由学校办理参保手续。

　　第十五条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险工作正常运转;对组织参保人数成绩突出的,财政按每名参保对象每年2-3元的标准,对经办单位进行奖励。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险基金按自然年度征缴,参保费用在经办机构规定的期限内一次性缴清。

　　城镇居民基本医疗保险设置一次启动期。启动期内参保的城镇居民,从缴费之日起享受医疗待遇;未在启动期内参保或断保后续保的城镇居民,从缴费之日起90天后享受医疗待遇。

　　启动期之后户籍关系迁入人员,应在户籍迁入的下一年度参保,要求当年参保的,应缴纳当年度全部保费。当年参保时,在异地已参加居民医保的迁入人员,从缴费之日起享受医疗待遇;其他迁入人员从缴费之日起90天后享受医疗待遇。

　　婴儿在出生45天以内,办理了户籍手续,且父母双方均参加了社会医疗保险的,可在当年参保,缴纳当年度全部保费,从缴费之日起享受医疗待遇;其它情况从缴费之日起90天后享受医疗待遇。

　　第四章 城镇居民基本医疗保险待遇

　　第十七条 参保人员患病所发生的基本医疗费用,按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围,以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录(含居民子女无责任方的意外伤害)等有关规定执行。

　　第十八条 参保人员就医,须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》,到劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点协议医疗机构就诊,其发生的基本医疗费用,按下列规定执行:

　　(一)参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用(含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费),分次结算,并按医院等级予以报销,具体报销标准为:

　　1、一级医院。100元(含100元)以下部分由个人自付;100元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。

　　2、二级医院。300元(含300元)以下部分由个人自付;300元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。

　　3、三级医院。600元(含600元)以下部分由个人自付;600元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。

　　起付标准按医院级别一年只计算一次。

　　居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元,其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为20000元。

　　参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的,从第6年起,其住院报销比例每年提高2%,提高比例最多不超过10%;在其享受住院报销待遇后,此项奖励待遇自动中止,并重新累积;中间断保的,不再享受本款所列奖励待遇。

　　(二)居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生 的门、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销50%,报销额度最多不超过2000元;居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经住院抢救造成死亡的,由城镇居民基本医疗保险基金一次性给予15000元的补偿。

　　(三)城镇居民患有符合城镇职工基本医疗保险特殊病种条件的疾病,在一个年度内发生的2000元以下(含2000元)的门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。

　　(四)符合计划生育政策规定的生育行为,凭《准生证》可享受400元/次的补助,一证一次。

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度,具体办法另行制定。

　　劳动保障部门根据参保人员的实际需要合理确定首诊医疗机构的布点。参保人员以家庭为单位,选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。

　　参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医疗机构办理转诊登记手续。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的,其发生的住院医疗费用不予报销。因病情需要转诊到州外医院住院治疗的参保人员,按规定办理转诊登记手续,其发生的符合规定的住院医疗费用,按本办法第十八条规定的报销比例的85%予以报销。

　　在非定点医疗机构就诊的,其发生的医疗费用不予报销。

　　第二十条 急诊、抢救危重病人可不按第十九条的首诊和转诊规定,直接到就近医疗机构就诊住院,但应在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续。

　　第五章 管理和监督

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理,具体办法由劳动保障部门另行规定。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,对年度医疗费用实行管理。具体办法另行规定。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管;审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

　　第二十五条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督,有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况,城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构,应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度,接受群众及社会的监督。

　　第六章 附 则

　　第二十六条 探索建立健全基金的风险防范和调剂机制。风险储备金暂按基金收入的3%左右逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。

　　城镇居民基本医疗保险基金支付不足时,按政策从风险储备金中调剂,仍有不足的,由同级财政补助。

　　第二十七条 本办法第七条第二款所列人员,在实现就业后,应转入城镇职工 基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。

　　第二十八条 成立州、县市城镇居民基本医疗保险管理中心,配备必要编制和工作人员,确保工作正常运转。

　　第二十九条 根据我州经济社会发展的实际或国家、省相关规定,以及我州城镇居民基本医疗保险的运行情况,对该暂行办法作出相应的调整。

　　第三十条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

　　第三十一条 本办法从颁布之日起实施。

　　第三十二条 本办法由州劳动保障局负责解释。

篇5：张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

　　张政发〔20**〕8号

　　张家界市人民政府

　　二OO八年五月三十日

　　第一章 总则

　　第一条 为进一步完善社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,实现人人享有医疗保障的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(湘政发〔20**〕22号)的规定,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指由政府组织引导、居民自愿参加、实行基本保障、责任分担,以住院统筹为主,兼顾门诊大病医疗的互助共济制度。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险,坚持保障水平与经济发展水平相适应,以个人、家庭和学校组织缴费为主,财政适当补助与社会资助相结合,以收定支,收支平衡,统筹协调,与各类医疗保障制度相衔接的原则。

　　第四条 城镇居民依照本办法的规定参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为本市城镇规划区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、大专以上在籍大学生、非从业城镇居民和60周岁及其以上的居民。具体分为:

　　(一)一般参保对象:

　　1.少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生,以下简称未成年人),大专以上在籍学生(以下简称大学生);农村户籍在城区上学并已参加新型农村合作医疗制度的学生,待期满后可参加城镇居民基本医疗保险;

　　2.年满18周岁不满60周岁年龄段的非从业城镇居民(以下简称非从业居民);

　　3.60周岁及其以上的居民(以下简称老年人)。

　　(二)特殊参保对象:

　　1.享受城镇居民最低生活保障的人员;

　　2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员;

　　3.五保户,无赡扶抚养、无生活来源、无劳动能力的人员(以下简称“三无”人员)。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,分级管理,并建立风险储备金制度,实行市级风险调剂与区县财政分担的原则。

　　第二章 组织机构与职责

　　第七条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是:

　　(一)研究制定城镇居民基本医疗保险实施方案;

　　(二)制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险制度配套政策及措施;

　　(三)会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算,对基金的收支、管理和运行等情况进行监督;

　　(四)审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格;

　　(五)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

　　(六)会同财政部门审定各项补助资金和风险储备金计划方案。

　　第八条 市医疗保险经办机构负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是:

　　(一)负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实,确保经办程序规范,执行政策统一;

　　(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算(来自:www.pmceo.com),编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;

　　(三)提出各级财政补助资金的分配方案和全市风险储备金的调剂方案,负责管理全市风险储备金;

　　(四)负责对全市城镇居民基本医疗保险待遇支付的情况进行管理和监督;

　　(五)负责对全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议的签定,并对协议执行情况进行监督。

　　第九条 区县政府负责组织和领导本辖区内城镇居民基本医疗保险工作,并确保各项预算资金足额到位;区县劳动保障行政部门负责具体组织实施本辖区内城镇居民基本医疗保险工作。

　　第十条 区县医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的具体经办工作。主要职责是:

　　(一)负责城镇居民基本医疗保险的组织参保和城镇居民基本医疗保险基金的征缴,指导社区平台开展参保工作;

　　(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算,编制上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;

　　(三)负责本辖区内城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监管,并确保服务协议的履行;

　　(四)负责城镇居民基本医疗保险的待遇支付。

　　第十一条 街道(乡镇)、社区具体承办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、资格审查、登记、基金征缴、基本信息录入、变更和汇总上报等工作。

　　第十二条 相关部门要协助做好城镇居民基本医疗保险工作。发展改革部门负责将辖区内城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划;教育部门负责组织督促各类学校做好在校学生的参保工作,并加强在校学生的健康教育和管理;公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息;民政部门负责确认城镇居民中需给予资助和救助特殊人员的身份,并筹集资助资金;残联负责确认城镇居民中需给予资助和救助重度残疾人的身份;财政部门负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金的筹集、拨付,对城镇居民基本医疗保险基金进行监督,参与审核相关补助资金的分配方案和城镇居民医疗保险政策的调整。市、区县两级财政按照逐级负责的原则,分别保障经办机构的工作经费。街道(乡镇)、社区劳动保障服务中心办公经费要足额列入区县财政预算。卫生部门负责对医疗机构进行行业管理,规范医疗服务行为;编制部门负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的行政和经办机构人员编制;药监部门负责对药品流通环节进行监控,保障药品安全;物价部门要搞好城镇居民基本医疗保险工作中的价格监管;审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计;监察部门要切实加强对城镇居民基本医疗保险基金运行情况的监督。

　　第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成;

　　(一)城镇 居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;

　　(三)基金利息;

　　(四)社会资助和捐助的资金;

　　(五)依法纳入基金的其他资金。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为:

　　(一)一般参保对象:未成年人、大学生70元,其中财政补助40元,个人缴纳30元;非从业居民200元,其中财政补助40元,个人缴纳160元;老年人200元,其中财政补助100元,个人缴纳100元。

　　(二)特殊参保对象:

　　1.享受城镇居民最低生活保障的人员:未成年人、大学生70元,其中财政补助50元,民政资助10元,个人缴纳10元;非从业居民、老年人200元,其中财政补助100元,民政按低保等级A类50、B类30、C类10元资助,个人分别按50、70、90元缴纳;

　　2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员:未成年人、大学生70元,其中财政补助60元,民政资助10元,个人不缴费;非从业居民、老年人200元,其中财政补助150元,民政资助50元,个人不缴费;

　　3.五保户、“三无”人员200元(“三无”人员中学生除外),其中财政补助100元,民政资助100元,个人不缴费;

　　4.“三无”人员中的学生70元,其中财政补助50元,民政资助20元,个人不缴费。

　　第十五条 有条件的用人单位或组织可以对职工家属或居民参保缴费给予补助。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算,除中央、省财政补贴外,其余部分由市、区县财政按4:6比例承担。市、区县承担的财政补助资金,纳入同级政府财政预算。民政资助资金发生困难时,由同级财政补足。

　　第十七条 随着经济的发展并根据保障城镇居民基本医疗的需要,城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇经市人民政府批准可适时调整。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。本办法实施之日起3个月内一次性缴纳当年基本医疗保险费。已参保人员每年10月1日至12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费。参保人员由城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险以及本地户籍异地居住人员(指迁居人员)所缴纳的居民基本医疗保险费不退费、不转移,迁居人员仍然享受已参保年度有效期内的医疗保险待遇,但应与医疗保险经办部门办理相关异动登记手续。

　　第十九条 风险储备金按基金年收入的3%左右逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金由市医疗保险经办机构统一征集。风险储备金及取得的利息,全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,单独立账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。基金不足支付时,启动风险储备金支付,再不足时则由财政弥补解决。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险待遇原则上高于新型农村合作医疗,低于城镇职工基本医疗保险。

　　第二十二条 享受城镇居民基本医疗保险基金待遇的诊疗项目和范围,限于参保居民的住院和恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗门诊大病医疗支出,对未成年人意外伤害医疗费用和意外死亡给予适当补助。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金设置起付标准、支付比例和最高支付限额。

　　第二十四条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员按以下 比例承担:

　　(一)基金起付标准以下的部分由个人负担,但重度残疾人员、五保户、“三无”人员不设起付标准;

　　(二)基金起付标准以上,最高支付限额以下部分由基金和个人按比例共同承担:

　　一级医院(含社区卫生服务机构)基金支付60%,个人自负40%;

　　二级医院基金支付50%,个人自负50%;

　　三级医院基金支付40%,个人自负60%;

　　低保对象、五保户和重度残疾人员的基金支付比例均在前三款基础上分别提高1%。

　　因病情需要经同意转往市外住院费用,按本市同级医院支付标准的80%报销。

　　连续参保缴费的家庭参保人员住院费用基金支付比例从参保第三年起每年相应提高2%,提高的比例最多不超过10%。

　　(三)最高支付限额以上的部分,全部由个人自负(救助制度规定的人员除外)。

　　在一个结算年度内(每年1月1日至12月31日)前款所列的起付标准为:三级医院500元,二级医院300元,一级医院(含社区卫生服务机构)100元;前款所列的最高支付限额:未成年人、大学生为70000元(含大病门诊、意外伤害门诊费用),非从业居民、老年人为40000元(含大病门诊)。

　　第二十五条 参保人员因恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭透析治疗大病发生的门诊治疗费用,城镇居民基本医疗保险基金起付标准为500元,起付标准以上的费用,基金支付60%,个人自付40%。

　　第二十六条 未成年人发生无他人责任人的意外伤害的门诊医疗费经医疗保险经办机构核准后,由城镇居民基本医疗保险基金支付50%;发生意外死亡的,基金支付标准另行制定。

　　第二十七条 为鼓励城镇居民积极参保,本办法实施之日起90天内参加城镇居民基本医疗保险的人员,从缴费的次月起即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。90天后参保登记并缴费的,从缴费之日的次月起90天后享受城镇居民基本医疗保险待遇(新生儿童、户籍新迁入者除外)。参保人员参保年限中断的从续保缴费年度起重新计算连续参保年限。

　　第二十八条 困难家庭参保人员个人医疗费用负担过重,造成家庭难以承受的,由政府建立专门的救助制度。具体办法另行制定。

　　异地居住的居民,其享受相关待遇的办法另行制定。

　　第二十九条 参保人员出现下列情形就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

　　(二)医疗事故、有他方责任的意外伤害及交通事故;

　　(三)工伤、职业病的医疗和康复;

　　(四)整形(功能性整形除外)、整容;

　　(五)出国或赴港、澳、台地区医疗的;

　　(六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;

　　(七)其他违法行为导致病、伤、残的。

　　第五章 参保和就医管理

　　第三十条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,大学生、农村户籍(外地户籍在我市城镇就读的)学生以学校为单位组织参保和缴费,其他学生和居民以家庭为单位持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份,到户籍所在地的街道(乡镇)、社区办理参保手续。

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行首诊就医及转诊就医制度。

　　首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。居民(学生随家庭参保的)以家庭为单位,学校组织参保的应尊重其家长的意见,选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。

　　参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医院办理转诊手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。未在首诊医 疗机构首诊和办理转诊登记手续的,其发生的住院费用不予报销,具体办法另行制定。

　　参保人员在异地因急诊等特殊情况确需就近首诊并住院的,应及时报告医疗保险经办机构,经医疗保险经办机构核审后按本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十九条规定办理。

　　第三十二条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行办法》。

　　第三十三条 非从业居民实现就业后,应转入城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险年限可计入城镇职工基本医疗保险参保年限。退休时,参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限不满10年的,须以退休当年度统筹地区执行的社会平均工资为缴费基数按照城镇职工基本医疗保险缴费比例补齐保费差额,享受城镇职工基本医疗保险规定待遇。

　　第三十四条 在城镇居民基本医疗保险工作中,国家工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第六章 附 则

　　第三十五条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,按有关政策和规定解决。

　　第三十六条 武陵源区除城镇职工外其他城乡居民可参照本办法执行。

　　第三十七条 本办法由市劳动保障局负责牵头制定相关配套政策和各项经办业务规程。

　　第三十八条 本办法自20**年6月1日起施行。