温州市城乡居民基本医疗保障办法(2012年)

　　浙江省温州市人民政府

　　温州市城乡居民基本医疗保障办法

　　温政令第134号

　　《温州市城乡居民基本医疗保障办法》已经市人民政府第12次常务会议审议通过，现予发布，自20**年11月1日起施行。

　　市 长：陈金彪

　　20**年10月16日

　　温州市城乡居民基本医疗保障办法

　　第一条 为统筹城乡发展，建立健全多层次的社会医疗保障体系, 保障城乡居民的身体健康，实现人人享有基本医疗保障的目标,根据国家、省、市有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 全市城镇居民基本医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保障(以下简称城乡居民医保)。

　　第三条 城乡居民医保应当遵循下列原则:

　　(一)城乡统筹、全面覆盖。统一建立城乡居民医保制度，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

　　(二)多方筹资、合理分担。筹资和保障水平与我市经济社会发展水平相应，建立个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制

　　(三)收支平衡、风险控制。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

　　第四条 温州市区(含鹿城区、龙湾区、瓯海区)和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，负责城乡居民医保基金的筹集、使用和管理。在属地管理的基础上，实施风险调剂金制度，实行市级统筹。

　　温州市区城乡居民医保基金暂由各区负责管理。2年过渡期满并经市人民政府同意后，市区城乡居民医保基金由市统一管理。

　　第五条 温州市人民政府成立市城乡居民医保工作领导小组，负责全市城乡居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在温州市人力资源和社会保障局。

　　各县(市、区)人民政府成立当地城乡居民医保工作管理委员会，负责当地城乡居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在各县(市、区)人力资源和社会保障局。

　　第六条 市、县(市、区)人力资源和社会保障部门是本行政区域城乡居民医保工作的主管部门。

　　教育部门负责学校、幼儿园学生儿童参加城乡居民医保的组织工作。学校、幼儿园协同做好本校(园)学生儿童参加城乡居民医保的组织动员、资格确认、缴费代收工作。

　　财政、卫生、民政、公安、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，共同做好城乡居民医保工作。

　　第七条 城乡居民医保由县(市、区)、乡镇(街道)两级政府共同组织实施。

　　乡镇(街道)成立城乡居民医保管理办公室，落实专人负责。

　　乡镇(街道)城乡居民医保管理办公室主要职责为：

　　(一)负责城乡居民医保政策的宣传和贯彻执行;

　　(二)组织发动辖区城乡居民参加城乡居民医保;

　　(三)负责城乡居民医保参保缴费的复核和负责把辖区各社区(村)收缴的参保资金缴入财政专户，做好参保城乡居民医疗费用报销材料的收件、初审、送报等具体工作;

　　(四)反映城乡居民医保意见，维护城乡居民权益，监督城乡居民医保政策的落实。

　　第八条 社区(村)成立城乡居民医保管理小组，主要职责为：

　　(一)负责城乡居民参加城乡居民医保的宣传、动员和组织工作;

　　(二)负责城乡居民参保资金个人缴费部分的收缴、信息录入、基金使用情况公示等工作;

　　(三)为参保居民提供政策咨询等服务;

　　(四)监督城乡居民医保政策的实施;

　　(五)负责向各乡镇(街道)城乡居民医保管理办公室报送有关资料。

　　第九条 各县(市、区)医疗保险经办机构负责当地城乡居民医保的日常经办工作。其主要职责为：

　　(一)具体负责当地城乡居民医保的待遇审核、支付结算和稽查稽核工作;

　　(二)负责当地城乡居民医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和城乡居民医保基金的财务分析;

　　(三)与辖区医保定点单位签署管理服务协议，明确双方的权利和义务，做好医保基金和医疗服务相关监管工作;

　　(四)指导、督促各乡镇(街道)、社区(村)做好城乡居民参保和其他相关业务经办工作;

　　(五)承担城乡居民医保其他服务工作。

　　第十条 城乡居民医保基金由下列项目构成：

　　(一)个人缴费;

　　(二)集体扶持;

　　(三)政府补贴;

　　(四)社会捐助;

　　(五)利息收入;

　　(六)依法应当纳入城乡居民医保基金的其它资金。

　　第十一条 城乡居民医保的参保对象为：

　　(一)具有本统筹地区户籍的非从业人员;

　　(二)本统筹地区大中专院校(含技校)、中小学、幼儿园的在册学生儿童〔以下简称在校(园)学生儿童，下同〕;

　　(三)已参加本统筹地区职工基本医疗保险的职工，其非本统筹地区户籍非从业的父母、配偶、子女。

　　第十二条 城乡居民医保参保人的权利和义务：

　　(一)按时足额缴纳城乡居民医保费;

　　(二)自觉遵守城乡居民医保各项管理制度;

　　(三)因病到定点医疗机构、零售药店就诊购药，按规定享受医疗保障待遇;

　　(四)享受政府提供定期免费体检待遇;

　　(五)对城乡居民医保工作进行监督。

　　第十三条 温州市区城乡居民医保的实施年度为每年的1月1日至12月31日。各县(市)暂执行当地规定，并逐步过渡到自然年度。

　　第十四条 城乡居民医保费按规定缴纳，一个年度内缴费额不变。参保人员缴费后,其所缴费用不再退还。

　　各县(市)具体缴费标准由当地人民政府确定。市区城乡居民医保费缴纳标准为每人每年600元，其中，个人每年缴纳150元，财政每人每年补助450元。城乡居民医保费财政补助部分，按照市、区现行财政体制分别承担。

　　在本统筹地区学校、幼儿园就读、就托的非本统筹地区户籍的在校(园)学生儿童参加市区城乡居民医保，其城乡居民医保费按前款规定执行。其他非本统筹地区户籍的非从业人员参加市区城乡居民医保，其城乡居民医保费由个人全额缴纳。

　　第十五条 持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿、新生儿，个人不缴费，其城乡居民医保费由财政全额补助。

　　第十六条 城乡居民医保费按年度缴纳。每年的11月1日至12月25日为次年度市区城乡居民医保个人缴费期，市区城乡居民在规定时间内缴费后，即可从次年1月1日至12月31日(以下简称医保年度)按照本办法规定享受市区城乡居民医保待遇。

　　符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度剩余月份的城乡居民医保费后，享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

　　新生儿出生当年办理户口登记后，随父母自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可享受当年城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民医保费。

　　第十七条 在校(园)学生儿童可以学校、幼儿园为单位整体参保,具体办法由各县(市、区)规定。

　　第十八条 因原市区城镇居民(成年)医疗保险、未成年人医疗保险医保年度与市区城乡居民医保年度不同，下列人员参加市区城乡居民医保按以下规定执行：

　　(一)已参加20**年度市区城镇居民(成年)医疗保险的人员参加20**年度市区城乡居民医保，在20**年11月1日至12月25日按“20**年度城乡居民医保费÷12×9个月”的标准缴费(缴费标准为450元，其中个人缴纳110元，财政每人补助340元)后，从20**年1月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

　　(二)已参加20**年度市区未成年人医保的人员，从20**年1月1日至8月31日直接享受市区城乡居民医保待遇。在20**年9月1日至30日按“20**年度市区城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费(缴费标准为200元，其中个人缴纳50元，财政每人补助150元)后，从20**年9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

　　(三)市区学校(幼儿园)毕业班的学生儿童参加市区城乡居民医保，在本办法规定的缴费期内可按“当年度城乡居民医保费÷12×8个月”的标准缴费后，从当年度1月1日起至8月31日享受市区城乡居民医保待遇。其中，符合本办法第十一条规定的学生儿童，也可选择缴纳当年度全年城乡居民医保费，享受当年度市区城乡居民医保待遇。

　　符合本办法第十一条规定的学生儿童，毕业后未就业或者未到温州市外就学

　　的，可在当年度9月1日至9月30日继续参加市区城乡居民医保，按“当年度城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费后，从当年度9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。 　　(四)未参加市区城乡居民医保的新入学、入托的学生儿童，在参保的第一年可在当年9月1日至9月30日按“当年度城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费后，从当年度9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

　　第十九条 城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区(村)办理城乡居民医保登记、缴费手续。

　　学校、幼儿园应协同做好在校(园)学生儿童参保的资格确认、信息录入和保费代收工作，到辖区社会保险经办机构办理参保登记、核定缴费标准后，将保费缴入财政专户。

　　第二十条 城乡居民医保基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊医疗费用。

　　城乡居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年城乡居民医保基金不足支付时，由市、区财政按照现行财政体制分别承担，由市财政统一划入城乡居民医保基金财政专户。

　　第二十一条 已参加其他基本医疗保险的城乡居民，不能同时参加城乡居民医保。

　　第二十二条 参保人员在参保期内参加职工基本医疗保险的，从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇，城乡居民医保关系自动终止，其城乡居民医保缴费年限(学生儿童除外)折算标准由各地确定。其中，市区城乡居民医保的缴费年限按6年折1年标准折算为职工基本医疗保险缴费年限，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工基本医疗保险缴费年限。

　　一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用最高限额，在不同险种转换时，按就高不就低的原则确定。

　　第二十三条 参保人员符合城乡居民医保规定支付范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用，下同)按照不同医疗机构设基金起付标准：三级及相应医疗机构为700元，二级及相应医疗机构为400元，一级及其他医疗机构为300元。

　　一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

　　第二十四条 一个医保年度内，各县(市)参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院和门诊累计医疗费用的最高限额和基金支付比例，由各地按国家要求确定。

　　市区参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院累计医疗费用在起付标准(含)以下部分，由个人自负;在起付标准以上最高限额20万元(含)以下部分，按以下比例支付：

　　(一)在一级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%;

　　(二)在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%;

　　(三)在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%;

　　(四)在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。

　　超过最高限额的住院医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　第二十五条 一个医保年度内，市区参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，城乡居民医保基金起付标准为100 元，其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。

　　起付标准(含)以下的门诊医疗费用，由个人自负;起付标准以上至最高限额1500 元(含)以下的部分，由城乡居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：

　　(一)在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%;

　　(二)在二级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%;

　　(三)在三级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

　　参保人员在温州市外医疗机构和零售药店发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　第二十六条 儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病等18种疾病在指定医院住院，报销比例在原有基础上提高5个百分点。

　　第二十七条 参保人员按照本办法享受医疗保险待遇后，其个人负担的医疗费用符合医疗救助条件的，可以按照有关规定向民政部门申请医疗救助。

　　第二十八条 参保人员持社会保障卡·市民卡，在温州市基本医疗保险定点医疗机构、零售药店就医购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，城乡居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到温州市外诊治的，须由辖区经办机构指定的医疗机构开具转诊证明。

　　第二十九条 下列特殊病种的门诊医疗费用列入城乡居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

　　(一)各类恶性肿瘤的治疗;

　　(二)器官移植后续治疗;

　　(三)肾功能衰竭(终末期肾病)的腹膜透析、血液透析;

　　(四)系统性红斑狼疮的治疗;

　　(五)再生障碍性贫血的治疗;

　　(六)血友病的治疗;

　　(七)精神分裂症治疗;

　　(八)重症情感性精神障碍治疗;

　　(九)儿童孤独症治疗;

　　(十)肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)。

　　市人力资源和社会保障部门可以会同财政部门根据城乡居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

　　第三十条 患有本办法第二十九条规定特殊病种的参保人需进行门诊治疗的，应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

　　第三十一条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不属于城乡居民医保基金支付范围：

　　(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

　　(二)在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

　　(三)应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;

　　(四)应当由第三人负担的医疗费用;

　　(五)应当由公共卫生负担的医疗费用;

　　(六)在境外就医的医疗费用;

　　(七)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　第三十二条 城乡居民医保的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关用药和医疗服务项目政策规定执行。

　　第三十三条 城乡居民医保的定点管理、就医管理、服务监督、费用结算、违规责任追究按照《温州市城镇医疗保险办法》等有关规定执行。

　　第三十四条 城乡居民医保运行机制可探索委托管理、购买服务等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群众就医。

　　第三十五条 人力资源和社会保障部门、财政部门根据经济社会发展水平和城乡居民医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报本级人民政府批准后执行。

　　第三十六条 市区大中专院校(含技校)的在册学生缴纳市区城乡居民医保费有困难的，可选择按调整前的政策整体参保缴费并享受调整前的待遇。

　　第三十七条 各县(市、区)可根据本办法制定实施细则。

　　第三十八条 本办法自20**年11月1日起施行。《温州市人民政府关于印发温州市区城镇居民医疗保障办法的通知》(温政发〔20**〕72号)、《温州市区未成年人医疗保险办法》(20**年5月30日市人民政府令第100号发布，20**年2月10日修正)、《温州市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》(温政发〔20**〕32号)同时废止。

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篇2：广东省城乡居民社会养老保险实施办法（2013年）

　　粤府〔20**〕92号

　　广东省人民政府关于印发《广东省城乡居民社会养老保险实施办法》的通知

　　各地级以上市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构：

　　现将《广东省城乡居民社会养老保险实施办法》印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向省人力资源社会保障厅、财政厅反映。

　　广东省人民政府

　　20**年9月16日

　　广东省城乡居民社会养老保险实施办法

　　总则

　　第一条　为进一步发展和规范广东省城乡居民社会养老保险制度，维护城乡居民参加社会养老保险和享受社会养老保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》(国发〔20**〕32号)、《国务院关于开展城镇居民社会养老保险试点的指导意见》(国发〔20**〕18号)，结合广东省实际，制定本办法。

　　第二条　城乡居民社会养老保险制度以“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”为基本原则，坚持权利与义务相对应、政府主导推动和居民自愿参加相结合、保障水平与广东省经济社会发展水平相适应，与家庭养老、社会救助、社会福利、抚恤优待等社会保障措施相配套，与城镇职工基本养老保险制度相衔接。

　　第三条　城乡居民社会养老保险实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。个人缴费、集体补助、政府补贴、社会捐助相结合的筹资方式。基础养老金和个人账户养老金相结合的待遇形式。

　　第四条　年满16周岁(不含在校学生)，具有广东省户籍，不符合城镇职工基本养老保险参保条件的农村居民和城镇非从业居民，可在户籍地自愿参加城乡居民社会养老保险。

　　第二章　基金筹集

　　第五条　城乡居民社会养老保险基金主要由个人缴费、集体补助、政府补贴和社会捐助等构成。

　　第六条　个人缴费。参加城乡居民社会养老保险的人员(以下简称参保人)应当按规定缴纳养老保险费。缴费标准设为每年120元、240元、360元、480元、600元、960元、1200元、1800元、2400元、3600元十个档次。参保人可以自主选择其中一个档次，按年、季度或月的方式缴费，多缴多得。在一个自然年度内，参保人只能选择一种缴费方式和缴费标准。

　　省人民政府根据经济发展和城乡居民收入增长等情况，适时调整缴费标准。各地级以上市人民政府可根据本地实际增设缴费档次，确定缴费方式。

　　第七条　集体补助。有条件的村(居)集体经济组织应当对参保人给予缴费补助。缴费补助标准由村(居)民委员会召开村(居)民会议或村(居)民代表会议民主确定。集体补助最高标准不得超过本人缴费额。

　　第八条　政府补贴

　　(一)各级人民政府对参保人缴费给予补贴，补贴标准不低于每人每年30元。所需资金，珠江三角洲地区由市、县(市、区)财政负担，东西两翼和粤北山区(含江门的恩平市、开平市和台山市，其中省财政对开平市和台山市按省财政对东西两翼和粤北山区补助标准的70%给予补助，下同)由省、市、县(市、区)三级财政负担，其中省财政负担部分按各级人民政府对参保人缴费补贴最低标准(每人每年30元)的1/3安排，其余部分由市、县(市、区)财政各负担一半。有条件的地区对参保人选择较高缴费标准缴费的，可适当增加缴费补贴，所增加的资金自行负担。

　　(二)各级人民政府共同出资建立基础养老金。广东省的基础养老金标准为每人每月65元。中央财政按中央确定的基础养老金标准(每人每月55元)的50%对广东省给予补助(即每人每月补助27.5元)。其余部分，珠江三角洲地区由市、县(市、区)财政负担;东西两翼和粤北山区由省财政补助每人每月18.75元，中央和省补助以外部分，由市、县(市、区)财政各负担一半。

　　(三)参保人缴费15年以上的，参保缴费每满1年每月加发3元基础养老金，所需资金由统筹地区人民政府自行负担。有条件的地区可根据本地实际，提高缴费补贴标准和基础养老金标准，所增加的资金自行负担。

　　省人民政府根据国家统一部署等情况，适时调整缴费补贴标准和基础养老金标准，有关事项另行通知。

　　(四)对城乡重度残疾人、精神和智力残疾人等特困群体，由统筹地区人民政府为其代缴部分或者全部最低标准的养老保险费，具体办法由统筹地区人民政府自行制定，所需资金由统筹地区人民政府自行负担。

　　第九条　社会捐助。鼓励社会各界捐款，资助城乡困难居民参保。通过政府褒奖、税费优惠等措施，努力拓宽资金筹集渠道。具体实施办法由省人力资源社会保障部门会同相关职能部门另行制定。

　　第十条　城乡居民社会养老保险费征收机构由各地级以上市人民政府确定。征收机构应将参保人缴费情况定期告知参保人和村(居)委。

　　第三章　个人账户

　　第十一条　社会保险经办机构以参保人的公民身份号码为其办理参保登记，为每个参保人建立终身记录的养老保险个人账户。个人缴费、集体补助和政府的缴费补贴以及其他来源的缴费资助全部计入个人账户。

　　第十二条　个人账户储存额每年参考中华人民银行公布的金融机构人民币一年期存款利率计息。

　　第十三条　参保人不得退保或提前支取个人账户储存额。

　　第十四条　个人账户的保留、迁移和继承。

　　(一)参保人中断缴费的，其个人账户由社会保险经办机构予以保留，并不间断计息。以后补缴的不享受政府的缴费补贴，个人账户储存额和缴费年限均累计计算。

　　(二)参保人跨统筹地区转移户籍的，可将其城乡居民社会养老保险关系和个人账户储存额转入新参保地，按新参保地规定继续参保缴费并享受有关待遇。已经按月领取养老待遇人员不再转移养老保险关系，仍在原地领取养老待遇。

　　(三)参保人出国(境)定居但仍然保留中华人民共和国国籍的，其个人账户予以保留，达到法定领取条件时，按照规定享受相应的养老保险待遇。参保人在领取养老保险待遇后出国(境)定居的，可继续领取养老保险待遇。出国(境)定居并丧失中华人民共和国国籍的人员，已按照有关规定参保或者领取养老保险待遇的，应当终止养老保险关系，停止按月领取养老保险待遇。经本人书面申请，可一次性领取除政府补贴资金本息外的个人账户余额。

　　(四)参保人死亡的，除政府补贴资金本息外，其个人账户储存额或余额一次性支

　　付给其法定继承人或遗嘱继承人和遗赠人。政府补贴本息划入城乡居民社会养老保险基金，用于继续支付其他参保人的养老金。没有法定继承人或遗嘱继承人和遗赠人的，个人账户储存额全部划入城乡居民社会养老保险基金。 　　第四章　待遇享受

　　第十五条　城乡居民养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，终身支付。基础养老金标准为每人每月65元。个人账户养老金的月计发标准为个人账户储存额除以计发月数。计发月数参照《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔20**〕38号文)执行。个人账户储存额发放完后，由统筹地区人民政府负责按照原标准继续发放个人账户养老金。

　　第十六条　参保人达到下列条件之一的，可以按月领取养老金。

　　(一)当地实施原广东省新型农村社会养老保险(以下简称新农保)和城镇居民社会养老保险(以下简称城居保)制度时，已年满60周岁，未享受职工基本养老保险待遇以及国家规定的其他养老待遇的，不用缴费，可以按月领取基础养老金。

　　(二)参加了原新农保或城居保的参保人，按照其原参加制度的规定年限缴费，年满60周岁后，可以按月领取养老金。

　　(三)参保人缴费累计达到15年，年满60周岁的，可以按月领取养老金。

　　(四)参保人年满60周岁但累计缴费年限没有达到规定缴费年限的，可继续逐年缴费，并享受相应的政府缴费补贴。逐年缴费至65周岁仍然没有达到规定缴费年限的，可以一次性补缴养老保险费至规定的缴费年限后，按月领取养老金，但一次性补缴不享受政府的缴费补贴。

　　(五)参保人年满60周岁、累计缴费年限没有达到规定缴费年限的，如不继续逐年缴费或补缴至规定的缴费年限的，不发基础养老金，可以申请按月领取个人账户养老金，发完为止。

　　第十七条　参保人死亡的，可发放丧葬补助费。丧葬补助费标准由统筹地区人民政府自行确定，所需资金由统筹地区人民政府自行负担。

　　第十八条　已按规定领取养老金人员死亡后，养老金从死亡次月起停止发放。其直系亲属应当在其死亡后的1个月内到当地社会保险经办机构办理养老金停发手续。未及时办理养老金停发手续而多领取的养老金要及时退回。

　　第十九条　社会保险经办机构应当按时足额支付养老金。养老金按月实行社会化发放。

　　第二十条　社会保险经办机构和村(居)民委员会定期在行政村或社区范围内对参保人养老金领取资格进行公示，接受群众监督。

　　第五章　基金管理和监督

　　第二十一条　城乡居民社会养老保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　第二十二条　城乡居民社会养老保险基金以试点县(市、区)为单位进行管理，以后逐步提高管理层次。有条件的地方可直接实行市级管理。

　　第二十三条　城乡居民社会养老保险基金全额纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，按照有关规定实现保值增值。

　　第二十四条　城乡居民社会养老保险基金的会计核算和财务管理暂按照财政部、原劳动保障部颁布的《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金财务制度》，参照财政部、人力资源社会保障部颁布的《新型农村社会养老保险基金财务管理暂行办法》执行。

　　第二十五条　人力资源社会保障部门要切实履行城乡居民社会养老保险基金的监管职责，制定完善各项业务管理规章制度，规范业务程序，建立健全内控制度和基金稽核制度，对基金的筹集、划拨、发放进行监控和定期检查，并定期公开基金筹集和支付信息，做到公开透明，接受社会监督。财政、监察、审计部门按各自职责实施监督，确保基金安全。

　　第二十六条　社会保险经办机构应当定期向社会公布参加城乡居民社会养老保险情况和基金收入、支出、结余及收益情况。

　　第二十七条　城乡居民社会养老保险工作经费纳入同级财政预算，不得从城乡居民社会养老保险基金中列支。

　　第二十八条　隐匿、转移、侵占、挪用城乡居民养老保险基金的，由社会保险行政部门、财政部门、审计部门责令限期退回。有违法所得的，没收违法所得。对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　第二十九条　以欺诈、伪造证明材料等手段骗取城乡居民养老保险待遇的，由社会保险行政部门责令限期退回，并依法处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　第六章　制度衔接

　　第三十条　原参加新农保和城居保人员统一并入城乡居民社会养老保险，其新农保或城居保个人账户资金并入城乡居民养老保险个人账户，新农保或城居保的缴费年限累计为城乡居民养老保险缴费年限。尚未达到按月领取养老金条件的人员应继续缴费。已经按照新农保或城居保规定按月领取养老金人员按照本办法继续按月领取养老金。

　　第三十一条　按照国家有关规定，妥善做好本办法和城镇企业职工基本养老保险制度以及与城乡居民最低生活保障、农村五保供养、优抚等相关制度的衔接。

　　第三十二条　军人退出现役后参加城乡居民社会养老保险的，按照国家有关规定办理转移接续手续。

　　第七章　组织管理服务

　　第三十三条　各级人民政府要把城乡居民社会养老保险事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全工作制度，加强宣传发动工作，落实工作目标责任制。

　　第三十四条　人力资源社会保障部门牵头负责城乡居民社会养老保险管理工作，会同有关部门做好城乡居民社会养老保险的统筹规划、政策和标准制订、审核汇总基金预决算草案、综合协调等工作。财政部门负责政府补助资金的预算和拨付、基金存入财政专户的管理、对基金收支、管理的财政监督和基金预决算草案的审核等工作。公安部门负责提供城乡居民户籍基本信息和死亡、户口迁移、注销等情况。民政部门负责提供复退军人军龄和低保人员身份的审核确定、死亡火化人员有关信息等工作。发展改革、审计、监察、残联等单位按照各自职责，共同做好有关工作。

　　第三十五条　各地应健全城乡居民社会养老保险经办体系，落实人员承担城乡居民社会养老保险各项经办业务。

　　第三十六条　社会保险经办机构应当做好城乡居民社会养老保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付、基金预决算草案编制等工作，为城乡居民提供社会养老保险政策和业务办理咨询、个人信息查询、核对其缴费和享受养老保险待遇记录等服务，为参保人建立参保档案并长期妥善保存。

　　第三十

　　七条　采取政府购买服务方式，选择能够为城乡居民提供安全、方便服务的金融机构代办缴费、待遇发放等业务。 　　第三十八条　建立健全全省统一的城乡居民社会养老保险信息管理系统，纳入社会保障信息管理系统(“金保工程”)建设，并与其他公民信息管理系统实现信息资源共享。大力推行社会保障卡，方便参保人持卡缴费、领取待遇和查询本人参保信息等。

　　第八章　附则

　　第三十九条　本办法自20**年11月1日起实施。《印发广东省新型农村社会养老保险试点实施办法的通知》(粤府〔20**〕124号)和《印发广东省城镇居民社会养老保险试点实施办法的通知》(粤府〔20**〕127号)同时废止。

篇3：中山市城乡居民住院基本医疗保险并入中山市住院基本医疗保险的通知

　　关于中山市城乡居民住院基本医疗保险并入中山市住院基本医疗保险的通知

　　火炬区管委会,各镇政府、区办事处,市属有关单位:

　　为进一步完善我市社会医疗保险制度,构建城乡统筹、社会公平的多层次医疗保障体系,根据国家、省、市有关文件精神,结合我市实际,决定将中山市城乡居民住院基本医疗保险并入中山市住院基本医疗保险,实行统一管理。现就有关事项通知如下:

　　一、实行市城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险统一管理

　　我市城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险,实行统一管理,统一缴费标准、统一医疗保险待遇、基金合并统筹使用。城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险后,参保人按规定享受中山市住院基本医疗保险相应的医疗保险待遇。(来自:www.pmceo.com)原参保方式和医疗保险费征收模式维持不变。

　　二、缴费标准

　　我市城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险后,按统一缴费标准缴纳医疗保险费。具体缴费标准为:

　　(一)职工缴费标准:每人每月16元,由用人单位全额缴纳,职工个人不需另缴费。

　　(二)城乡居民缴费标准:每人每月16元,其中参保人每人每月缴交12元,市、镇(区)两级财政各补贴每人每月2元。

　　取消我市城乡居民住院基本医疗保险补充保险由市、镇(区)两级财政各补贴每人每月1元的规定。

　　三、调整住院基本医疗保险待遇

　　(一)取消我市住院基本医疗保险年度累计支付限额与连续参保缴费时间相挂钩的规定,参保人自缴费次月1日起,因病住院的,按规定享受相应的医疗保险待遇。

　　(二)调整参保人住院费用统筹基金支付比例。参保人因病住院发生超起付额标准以上的基本医疗费,在市内一、二级定点医疗机构住院的,统筹基金支付调整为90%;在市内三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付调整为80%;转市外上级定点医疗机构住院的,统筹基金支付调整为78%。

　　(三)调整年度累计支付限额。我市住院基本医疗保险年度累计支付限额由24000元调整为25000元。

　　四、本通知自20**年1月1日起执行。

　　中山市人民政府办公室

　　二○○七年九月二十四日

篇4：天津市城乡居民生育保险规定(2012年)

　　天津市人民政府办公厅

　　津政办发 〔20**〕123 号

　　各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

　　经市人民政府同意，现将《天津市城乡居民生育保险规定》印发给你们，请照此执行。

　　天津市人民政府办公厅

　　20**年10月17日

　　天津市城乡居民生育保险规定

　　第一条 为进一步提高本市城乡居民生育保障水平，统筹完善城乡生育保障制度，实现生育保障政策和经办服务一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本市实际，制定本规定。

　　第二条 本规定适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。

　　第三条 城乡居民生育保险事业纳入全市和各区县国民经济和社会发展规划。各区县人民政府按照属地管理原则组织发动本区县居民依法参加生育保险。

　　第四条 市人力社保局负责全市城乡居民生育保险管理工作。

　　财政、卫生、人口计生、审计、价格、食品药品监管等部门和各区县人民政府按照各自职责做好城乡居民生育保险工作。社会保险经办机构负责全市城乡居民生育保险的具体经办工作。

　　第五条 建立统一的城乡居民生育保险基金。城乡居民生育保险基金由下列各项构成：

　　(一)由城乡居民基本医疗保险政府补助资金划拨的保险费;

　　(二)利息;

　　(三)社会捐赠。

　　第六条 城乡居民生育保险基金纳入社会保险财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第七条 城乡居民生育保险基金收支预算、决算，由社会保险经办机构编制，经市人力社保局同意、市财政局审核后，报市人民政府审批。

　　第八条 市人力社保局、市财政局对城乡居民生育保险基金实施监督管理。市审计局依法对城乡居民生育保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第九条 城乡居民生育保险费的筹资标准依据上年度本市城乡居民的生育率和待遇保障水平确定。每年的筹资标准由市人力社保局会同市财政局研究提出，报市人民政府批准。城乡居民个人不缴纳生育保险费。

　　第十条 城乡居民生育保险费的筹资标准和城乡居民生育保险待遇标准需要调整时，由市人力社保局会同市财政局研究提出意见，报市人民政府批准。

　　第十一条 享受生育保险待遇的本市城乡居民应当具备下列条件：

　　(一)按照规定参加本市城乡居民基本医疗保险;

　　(二)符合国家和本市计划生育规定。

　　第十二条 参保人员发生下列费用，由城乡居民生育保险基金支付：

　　(一)产前检查费;

　　(二)生育医疗费;

　　(三)计划生育手术费。

　　第十三条 城乡居民生育保险采取定额支付、按项目支付和限额支付相结合的方式付费。具体标准由市人力社保局会同市财政局研究制定。

　　第十四条 有下列情形之一的，城乡居民生育保险基金不予支付医疗费用：

　　(一)违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;

　　(二)因医疗事故发生的医疗费用;

　　(三)在非定点服务机构发生的医疗费用;

　　(四)按照规定应当由个人负担的医疗费用;

　　(五)在境外发生的医疗费用。

　　第十五条 城乡居民生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照本市基本医疗保险有关规定执行，其中B类诊疗项目和乙类药品不设个人增付比例。

　　第十六条 城乡居民生育保险实行定点医疗管理制度。参保人员生育、实施计划生育手术等，应当到定点服务机构生产或就医。

　　社会保险经办机构应当与定点服务机构签订协议，并向市人力社保局备案。

　　第十七条 参保人员应当在怀孕后10周内，由本人或委托他人持该参保人员的妊娠诊断证明、身份证、社会保障卡等，到基层定点服务机构办理妊娠联网登记。

　　第十八条 参保人员应当持社会保障卡刷卡就医，发生的费用即时报销;应当由城乡居民生育保险基金支付的费用，由社会保险经办机构按照规定标准与定点服务机构结算。定点服务机构为参保人员提供规定项目以外、城乡居民生育保险基金不予支付的项目，事先须征得参保人员同意。

　　第十九条 参保人员未刷卡就医以及在外地发生的本规定第十二条所列费用，先由个人垫付，再向参保街道(乡镇)劳动保障服务中心申报，经社会保险经办机构审核后，由城乡居民生育保险基金按照规定标准支付。

　　第二十条 长期在外地居住的本市参保人员在当地生产或就医，应当在当地选定2家定点服务机构，并向参保区县的社会保险经办机构登记备案。

　　第二十一条 参保人员住院期跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记参保年度城乡居民生育保险待遇支付。

　　第二十二条 定点服务机构、医师、药师、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取城乡居民生育保险基金支出(待遇)的，由市人力社保局委托的医疗保险监督检查机构依照《天津市基本医疗保险规定》(20**年市人民政府令第49号)，给予相应行政处理。

　　第二十三条 人力社保部门、社会保险经办机构的工作人员因违反规定造成城乡居民生育保险基金损失的，分别由所在人力社保部门或社会保险经办机构追回损失，并对相关责任人给予处分;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第二十四条 本规定自20**年1 月1 日起施行，20**年12月31日废止。

篇5：保险公司城乡居民大病保险业务管理办法

　　中国保险监督管理委员会

　　保监发〔20**〕19号

　　各保监局，各保险公司：

　　为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔20**〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。

　　中国保监会

　　20**年3月12日

　　保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

　　大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

　　第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

　　第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。

　　第二章 经营资质

　　第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；

　　（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；

　　（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

　　（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

　　（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

　　（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；

　　（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

　　（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

　　（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；

　　（十）中国保监会规定的其他条件。

　　第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。

　　保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。

　　第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）总公司具有开展大病保险业务资质；

　　（二）总公司批准同意开展大病保险业务；

　　（三）近三年内无重大违法违规行为；

　　（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

　　（五）当地保监局规定的其他条件。

　　第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。

　　保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。

　　列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。

　　第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。

　　第三章 投标管理

　　第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。

　　第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。

　　投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

　　第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

　　保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。

　　第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合

作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

　　大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

　　第四章 业务管理

　　第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。

　　第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：

　　“保险公司名称”＋“说明性文字”＋“城乡居民大病团体医疗保险”

　　大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。

　　保险公司不得以其他产品承保大病保险。

　　第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。

　　保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。

　　第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。

　　保险公司对被保险人信息负有保密责任。

　　第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。

　　保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。

　　第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。

　　保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。

　　第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。

　　第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。

　　第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。

　　第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 服务管理

　　第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　第二十六条 保险公司应加强服务能力建设，建立大病保险专业队伍，定期进行专业培训和服务质量考评，提升大病保险服务人员的综合素质。

　　第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉，切实维护好被保险人的合法权益。

　　第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

　　第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。

　　保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。

　　第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

　　第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式。

　　第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。

　　鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。

　　第六章 财务管理

　　第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。

　　第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。

　　第三十五条 保险公司经营大病保险业务，应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。

　　第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

　　第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，不断加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

　　第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，保证财务数据与业务数据的一致性。

　　第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制，确保财务、业务数据的真实性。

　　第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。

　　第七章 风险调节

　　第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

　　保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

　　第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

　　第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

　　第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。

　　第八章 监督管理

　　第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

　　人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查，对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

　　第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度，维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的，要依法追究相关责任人责任。

　　第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。

　　第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议，接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。

　　第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：

　　（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

　　（二）违反规定泄露被保险人信息；

　　（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；

　　（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

　　（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；

　　（六）保险监管机构禁止的其他行为。

　　第九章 市场退出

　　第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件，依法合规经营。

　　第五十一条 保险公司总公司和省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务：

　　（一）保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（二）保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（四）违反本办法第十二条规定的；

　　（五）违反本办法第二十四条规定的；

　　（六）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（七）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的，三年内不得开展大病保险业务：

　　（一）因大病保险业务受到行政处罚的；

　　（二）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（三）违反本办法第十二条规定的；

　　（四）违反本办法第二十四条规定的；

　　（五）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（六）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的，保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险年度结束后终止大病保险合作协议，并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。

　　附 则

　　第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司，应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。

　　第五十五条 本办法自下发之日起施行。