天津市城乡居民生育保险规定(2012年)

　　天津市人民政府办公厅

　　津政办发 〔20**〕123 号

　　各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

　　经市人民政府同意，现将《天津市城乡居民生育保险规定》印发给你们，请照此执行。

　　天津市人民政府办公厅

　　20**年10月17日

　　天津市城乡居民生育保险规定

　　第一条 为进一步提高本市城乡居民生育保障水平，统筹完善城乡生育保障制度，实现生育保障政策和经办服务一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本市实际，制定本规定。

　　第二条 本规定适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。

　　第三条 城乡居民生育保险事业纳入全市和各区县国民经济和社会发展规划。各区县人民政府按照属地管理原则组织发动本区县居民依法参加生育保险。

　　第四条 市人力社保局负责全市城乡居民生育保险管理工作。

　　财政、卫生、人口计生、审计、价格、食品药品监管等部门和各区县人民政府按照各自职责做好城乡居民生育保险工作。社会保险经办机构负责全市城乡居民生育保险的具体经办工作。

　　第五条 建立统一的城乡居民生育保险基金。城乡居民生育保险基金由下列各项构成：

　　(一)由城乡居民基本医疗保险政府补助资金划拨的保险费;

　　(二)利息;

　　(三)社会捐赠。

　　第六条 城乡居民生育保险基金纳入社会保险财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第七条 城乡居民生育保险基金收支预算、决算，由社会保险经办机构编制，经市人力社保局同意、市财政局审核后，报市人民政府审批。

　　第八条 市人力社保局、市财政局对城乡居民生育保险基金实施监督管理。市审计局依法对城乡居民生育保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第九条 城乡居民生育保险费的筹资标准依据上年度本市城乡居民的生育率和待遇保障水平确定。每年的筹资标准由市人力社保局会同市财政局研究提出，报市人民政府批准。城乡居民个人不缴纳生育保险费。

　　第十条 城乡居民生育保险费的筹资标准和城乡居民生育保险待遇标准需要调整时，由市人力社保局会同市财政局研究提出意见，报市人民政府批准。

　　第十一条 享受生育保险待遇的本市城乡居民应当具备下列条件：

　　(一)按照规定参加本市城乡居民基本医疗保险;

　　(二)符合国家和本市计划生育规定。

　　第十二条 参保人员发生下列费用，由城乡居民生育保险基金支付：

　　(一)产前检查费;

　　(二)生育医疗费;

　　(三)计划生育手术费。

　　第十三条 城乡居民生育保险采取定额支付、按项目支付和限额支付相结合的方式付费。具体标准由市人力社保局会同市财政局研究制定。

　　第十四条 有下列情形之一的，城乡居民生育保险基金不予支付医疗费用：

　　(一)违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;

　　(二)因医疗事故发生的医疗费用;

　　(三)在非定点服务机构发生的医疗费用;

　　(四)按照规定应当由个人负担的医疗费用;

　　(五)在境外发生的医疗费用。

　　第十五条 城乡居民生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照本市基本医疗保险有关规定执行，其中B类诊疗项目和乙类药品不设个人增付比例。

　　第十六条 城乡居民生育保险实行定点医疗管理制度。参保人员生育、实施计划生育手术等，应当到定点服务机构生产或就医。

　　社会保险经办机构应当与定点服务机构签订协议，并向市人力社保局备案。

　　第十七条 参保人员应当在怀孕后10周内，由本人或委托他人持该参保人员的妊娠诊断证明、身份证、社会保障卡等，到基层定点服务机构办理妊娠联网登记。

　　第十八条 参保人员应当持社会保障卡刷卡就医，发生的费用即时报销;应当由城乡居民生育保险基金支付的费用，由社会保险经办机构按照规定标准与定点服务机构结算。定点服务机构为参保人员提供规定项目以外、城乡居民生育保险基金不予支付的项目，事先须征得参保人员同意。

　　第十九条 参保人员未刷卡就医以及在外地发生的本规定第十二条所列费用，先由个人垫付，再向参保街道(乡镇)劳动保障服务中心申报，经社会保险经办机构审核后，由城乡居民生育保险基金按照规定标准支付。

　　第二十条 长期在外地居住的本市参保人员在当地生产或就医，应当在当地选定2家定点服务机构，并向参保区县的社会保险经办机构登记备案。

　　第二十一条 参保人员住院期跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记参保年度城乡居民生育保险待遇支付。

　　第二十二条 定点服务机构、医师、药师、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取城乡居民生育保险基金支出(待遇)的，由市人力社保局委托的医疗保险监督检查机构依照《天津市基本医疗保险规定》(20**年市人民政府令第49号)，给予相应行政处理。

　　第二十三条 人力社保部门、社会保险经办机构的工作人员因违反规定造成城乡居民生育保险基金损失的，分别由所在人力社保部门或社会保险经办机构追回损失，并对相关责任人给予处分;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第二十四条 本规定自20**年1 月1 日起施行，20**年12月31日废止。

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篇2：适当降低生育保险费率通知

　　人力资源社会保障部、财政部关于适当降低生育保险费率的通知

　　人社部发〔20**〕70号

　　各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：

　　按照党的十八届三中全会提出的“适时适当降低社会保险费率”的精神，根据生育保险基金实际情况，经国务院同意，自20**年10月1日起，在生育保险基金结余超过合理结存的地区降低生育保险费率。现就有关问题通知如下：

　　一、统一思想，提高认识，确保政策落到实处

　　各地生育保险制度建立以来，在促进女性平等就业，均衡用人单位负担，维护女职工权益等方面发挥了重要作用。但也存在着地区间发展不平衡，基金结余偏多，待遇支付不规范等方面的问题。对基金结余多的地区降低生育保险费率，是完善生育保险政策，提高基金使用效率的一个重大举措，也是进一步减轻用人单位负担，促进就业稳定，实施积极财政政策的具体体现。各地要统一思想，充分认识降低生育保险费率的重要意义，确保政策按时落实到位，取得实效。

　　二、认真测算，降低费率，控制基金结余

　　生育保险基金合理结存量为相当于6至9个月待遇支付额。各地要根据上一年基金收支和结余情况，以及国家规定的待遇项目和标准进行测算，在确保生育保险待遇落实到位的前提下，通过调整费率，将统筹地区生育保险基金累计结余控制在合理水平。生育保险基金累计结余超过9个月的统筹地区，应将生育保险基金费率调整到用人单位职工工资总额的0.5%以内，具体费率应按照“以支定收、收支平衡”的原则，根据近年来生育保险基金的收支和结余情况确定。

　　各地要加强对生育保险基金的监测和管理。降低生育保险费率的统筹地区要按程序调整生育保险基金预算，按月进行基金监测。基金累计结余低于3个月支付额度的，要制定预警方案，并向统筹地区政府和省级人力资源社会保障、财政部门报告。要通过提高统筹层次，加强基金和医疗服务管理，规范生育保险待遇，力求基金平衡。在生育保险基金累计结余不足支付时，统筹地区要采取加强支出管理、临时补贴、调整费率等方式确保基金收支平衡，确保参保职工按规定享受生育保险待遇。

　　三、加强组织领导，全面推进实施

　　各省（区、市）人力资源社会保障、财政部门要加强配合，共同研究落实国务院降低生育保险费率措施。实行省级统筹且基金结余超过9个月的省（区、市），应于9月底前提出降低生育保险费率的办法，报省级人民政府批准后实施。未实行省级统筹的省（区、市），应于8月底前制订本省（区、市）降低生育保险费率的办法，指导各统筹地区制订实施方案，符合降费率规定的统筹地区应于9月底以前发布降低费率的实施方案，以确保10月1日前完成降低生育保险费率的工作。各省（区、市）应于9月底将上述情况报告人力资源社会保障部、财政部。

　　要加强降低生育保险费率的宣传工作，向工作人员、参保单位和广大职工讲清降低生育保险费率的重大意义，在减轻用人单位负担的同时，调动用人单位参保积极性，切实维护女职工合法权益。要加强与有关部门协调配合，做好人口出生形势的分析和预判。各地在政策调整过程中出现的新情况、新问题，要及时与人力资源社会保障部、财政部进行沟通，采取有效措施，确保工作落实到位。

　　人力资源社会保障部

　　财政部

　　20**年7月27日

篇3：保险公司城乡居民大病保险业务管理办法

　　中国保险监督管理委员会

　　保监发〔20**〕19号

　　各保监局，各保险公司：

　　为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔20**〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。

　　中国保监会

　　20**年3月12日

　　保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

　　大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

　　第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

　　第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。

　　第二章 经营资质

　　第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；

　　（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；

　　（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

　　（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

　　（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

　　（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；

　　（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

　　（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

　　（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；

　　（十）中国保监会规定的其他条件。

　　第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。

　　保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。

　　第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）总公司具有开展大病保险业务资质；

　　（二）总公司批准同意开展大病保险业务；

　　（三）近三年内无重大违法违规行为；

　　（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

　　（五）当地保监局规定的其他条件。

　　第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。

　　保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。

　　列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。

　　第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。

　　第三章 投标管理

　　第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。

　　第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。

　　投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

　　第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

　　保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。

　　第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合

作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

　　大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

　　第四章 业务管理

　　第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。

　　第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：

　　“保险公司名称”＋“说明性文字”＋“城乡居民大病团体医疗保险”

　　大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。

　　保险公司不得以其他产品承保大病保险。

　　第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。

　　保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。

　　第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。

　　保险公司对被保险人信息负有保密责任。

　　第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。

　　保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。

　　第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。

　　保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。

　　第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。

　　第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。

　　第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。

　　第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 服务管理

　　第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　第二十六条 保险公司应加强服务能力建设，建立大病保险专业队伍，定期进行专业培训和服务质量考评，提升大病保险服务人员的综合素质。

　　第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉，切实维护好被保险人的合法权益。

　　第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

　　第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。

　　保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。

　　第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

　　第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式。

　　第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。

　　鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。

　　第六章 财务管理

　　第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。

　　第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。

　　第三十五条 保险公司经营大病保险业务，应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。

　　第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

　　第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，不断加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

　　第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，保证财务数据与业务数据的一致性。

　　第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制，确保财务、业务数据的真实性。

　　第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。

　　第七章 风险调节

　　第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

　　保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

　　第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

　　第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

　　第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。

　　第八章 监督管理

　　第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

　　人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查，对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

　　第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度，维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的，要依法追究相关责任人责任。

　　第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。

　　第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议，接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。

　　第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：

　　（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

　　（二）违反规定泄露被保险人信息；

　　（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；

　　（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

　　（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；

　　（六）保险监管机构禁止的其他行为。

　　第九章 市场退出

　　第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件，依法合规经营。

　　第五十一条 保险公司总公司和省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务：

　　（一）保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（二）保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（四）违反本办法第十二条规定的；

　　（五）违反本办法第二十四条规定的；

　　（六）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（七）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的，三年内不得开展大病保险业务：

　　（一）因大病保险业务受到行政处罚的；

　　（二）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（三）违反本办法第十二条规定的；

　　（四）违反本办法第二十四条规定的；

　　（五）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（六）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的，保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险年度结束后终止大病保险合作协议，并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。

　　附 则

　　第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司，应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。

　　第五十五条 本办法自下发之日起施行。

篇4：关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（2016年）

　　国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见

　　国发〔20**〕3号

　　各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

　　整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。

　　一、总体要求与基本原则

　　(一)总体要求。

　　以*理论、“***”重要思想、***为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和*xxx系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

　　(二)基本原则。

　　1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

　　3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

　　4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)统一覆盖范围。

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

　　(二)统一筹资政策。

　　坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　(三)统一保障待遇。

　　遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。

　　城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

　　(四)统一医保目录。

　　统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

　　(五)统一定点管理。

　　统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

　　(六)统一基金管理。

　　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

　　强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

　　三、理顺管理体制

　　(一)

整合经办机构。 　　鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

　　(二)创新经办管理。

　　完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

　　四、提升服务效能

　　(一)提高统筹层次。

　　城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

　　(二)完善信息系统。

　　整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

　　(三)完善支付方式。

　　系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

　　(四)加强医疗服务监管。

　　完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

　　五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进

　　(一)加强组织领导。

　　整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。

　　(二)明确工作进度和责任分工。

　　各省(区、市)要于20**年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于20**年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

　　各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

　　(三)做好宣传工作。

　　要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

　　国务院

　　20**年1月3日文章来源自 物业经理人