附属医院医院感染管理

　　附属医院医院感染管理

　　(一)、医院的组织机构(三级机构)

　　1、医院感染管理委员会

　　2、医院感染管理科

　　3、医院感染管理组

　　(二)、医院感染监测管理制度

　　1、医院感染的登记报告及检查制度

　　(1)、各科室建立医院感染管理小组，负责科内医院感染控制工作。

　　(2)、必须将医院感染列入查房内容，结合查房、护理工作，仔细观察病情，及时发现和治疗医院感染病例。

　　(3)、凡疑似医院感染的病例，应做好感染病例诊断学检查，如血、尿、粪、分泌物、脓液等的培养、*线和B超等有关检查，寻找感染原因。

　　(4)、医院感染病例按《医院感染诊断标准》进行诊断。诊断有争议时，可由临床科室和医院感染管理科讨论，必要时向有关专家请教后判断。

　　(5)、医院感染病例报告实行经治医生负责制，凡确诊为医院感染病例，必须及时填写《医院感染病例报告卡》和科内《医院感染登记本》(同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告)，并于24小时内报告医院感染管理科。《医院感染登记本》存留科室备查。

　　(6)、医院感染管理专职人员接到医院感染病例报告卡后，对原始资料进行检查、核对、整理。专职人员每月进行漏报率调查，及时发现漏报病例和监测中存在的问题，找出原因，降低医院感染率。

　　(7)、短期内发现有3例或3例以上同类病原体感染的医院感染病例发生时，应及时报告医院感染管理科，及时采取预防措施避免医院感染的暴发流行。

　　(8)、科室发生特殊医院感染或暴发流行，须随时报告医院感染管理科，医院感染管理科应尽快到达现场，处理疫情，采取措施，同时通报医务科、护理部，并向主管院长报告，必要时向上级医疗行政部门报告。疫情控制后写出调查分析、改进措施的小结。

　　(9)、医院感染管理专职人员对医院感染病例进行统计分析、总结报告和反馈信息，采取措施进行有效监控。

　　(10)、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科;医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。

　　(11)、将医院感染监控工作列入医疗护理质量月度检查的内容进行考核。查出每漏报一例医院感染病例，扣有关责任人当月奖金10元 ;漏报率超过10%的扣科室医疗护理质量的0.1分;漏报率超过20%的扣科室医疗护理质量的0.2分。

　　2、医院感染报告上级制度

　　(1)、我院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向广州市卫生局报告，并同时向当地疾病预防控制中心报告。

　　①5例以上医院感染暴发;

　　②由于医院感染暴发直接导致患者死亡;

　　③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　(2)、我院发生以下情形时，应当同时按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求在2小时内向广州市卫生局及疾病预防控制中心进行报告：

　　①10例以上的医院感染暴发事件;

　　②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

　　③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　(三)、医院感染在职教育制度

　　传染病管理知识及医院感染知识培训制度

　　根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部《医院感染管理办法》的要求，为加强我院传染病报告管理工作，有效预防、控制医院感染，保证医疗安全，医院各类人员均应接受医院感染管理知识及传染病报告、管理知识的培训。医院科教信息科和医院相关部门(医院感染管理科、护理部、医务科、药剂科等)必须对各级管理和医务、工勤人员进行有关知识的常规培训。

　　1、医院感染管理专职人员

　　(1)医院感染管理部门专职人员上岗前必须参加专职人员岗前培训班并通过考核;

　　(2)每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或会议，参加各级卫生行政部门组织的传染病知识的培训。

　　2、普通医护人员

　　(1)培训范围：全院临床医生、护士，包括医技人员、研究生、进修生、实习生

　　(2)培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片 等

　　(3)培训时间：每年不少于6学时

　　(4)培训内容：

　　 医院感染诊断标准

　　 医院感染相关法律法规

　　 抗菌药物合理应用

　　 手卫生与感染控制

　　 临床微生物标本的正确采集与运送

　　 医务人员职业安全与个人防护

　　 医院感染监测

　　 消毒灭菌技术的正确选择与质量保障机制

　　 医院隔离技术与正确应用

　　 医院感染暴发和处理步骤

　　 重要感染性疾病的临床诊治与预防

　　 手卫生与感染控制

　　 医疗废物管理知识

　　 传染病管理知识

　　3、新职工岗前培训

　　(1)授课教师：医务科、感染管理科、护理部管理人员

　　(2)培训要求：上岗前须接受不少于3个学时培训，并进行相应的考核。

　　(3)培训内容：

　　 医院感染相关法律法规

　　 医院感染诊断标准

　　 消毒隔离基本概念

　　 重点部门和重点部位医院感染控制

　　 医院感染暴发与处置

　　 抗菌药物的应用管理

　　 传染病防控知识及报告、流程

　　4、工勤人员

　　(1)培训教师：各临床科室护士长、感染管理组护士、陪护中心护士长

　　(2)培训要求：每年不少于两次的培训，人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗;

　　(3)培训内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识。

　　5、其他工作人员

　　(1)培训教师：院感染管理科

　　(2)培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片 等

　　(3)培训时间：每年不少于6学时

　　(4)培训内容：

　　 预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识

　　 传染病防控知识

　　(四)、医院感染消毒隔离制度

　　1、医院感染消毒隔离制度

　　(1)、医护人员按规定着装，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手或手消毒。

　　(2)、室内布局流程合理，分区明确，标志清楚。设有流洗手设施、清洁剂、干手物品或者设施，重点部门应配非接触式水龙头、手消毒液。

　　(3)、严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌技术规范。

　　①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。

　　②接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;用过的非一次性使用医疗物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

　　③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

　　④使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

　　(4)、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　(5)、无菌钳、镊干燥保存于无菌容器内，无菌器械干罐应在开启后4小时内使用，灭菌敷料(棉球、纱布)和器械采用小包装使用。

　　(6)、抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。放置无菌器械干罐开启后4小时需更换。

　　(7)、碘酒、酒精应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

　　(8)、患者药杯应固定使用，每周回收消毒一次。

　　(9)、体温计(腋温计)使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，酒精每周更换二次，并注明有效期。感染患者使用的体温计采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

　　(10)、复用医疗器械和用品消毒灭菌处理

　　①雾化器一人一管一面罩，使用后用500mg/L含氯毒剂浸泡消毒30分钟。一次性雾化器不能重复使用。

　　②可重复使用的呼吸机管道应定期消毒、灭菌，每周更换二次;一次性呼吸机管道每周更换一次(不可重复使用)，如有污染随时更换。

　　③连续使用的氧气湿化瓶内灭菌水每日更换，湿化瓶每日更换，有污染随时更换;氧气湿化瓶流量表接口每次更换湿化瓶时用75%酒精擦拭。

　　(11)、使用后的各类监护仪器设备表面与连接线可酌情选用75%酒精擦拭消毒。

　　(12)、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、体液及排泄物等污染时，应及时用含有效氯500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂拖洗。拖把要分区使用、定期消毒。

　　(13)、病床应湿式清扫,一床一巾,床头柜应一床一抹布,用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理•

　　(14)、患者使用后的被服应放入污衣袋内，隔离病人使用后的衣物、被单要分开放置、回收及清洗;被褥定期晾晒;对有呕吐物、尿液、血液污染的被褥、枕芯要及时送洗衣房更换、清洗。

　　(15)、便器应固定使用，保持清洁，定期用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟进行消毒。

　　(16)、医疗废物与生活垃圾应分类收集，医疗废物置黄色垃圾袋内，必须专人运送至医疗废物暂存站进行无害化处理。

　　(17)、隔离要求：感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　(18)、收治感染病人须在标准预防的基础上，根据病原体的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播)，结合实际情况，采取相应的隔离措施。医务人员做好相应职业防护。

　　(19)、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格隔离，处置后进行严格终末消毒，感染性敷料应放在双层黄色垃圾袋内，及时处理。

　　(20)、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等需消毒后排入下水道。

　　(21)、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时问、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用卫生间。

　　2、工作人员医院感染管理守则

　　(1)、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等法律法规，提高法制观念。

　　(2)、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

　　(3)、医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不戴手饰(戒指、假指甲等)，下班、就餐、到会议室、图书馆及在非医疗场所活动应脱去工作服。

　　(4)、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，应在指定地点吸烟，不乱丢烟头等。

　　(5)、严格遵守无菌操作原则。

　　(6)、严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。

　　(7)、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

　　(8)、日常工作中严格执行标准防护措施。

　　(9)、在诊疗工作中严格执行医院隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

　　(10)、配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目。

　　(11)、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科。

　　(12)、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

　　(13)、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。

　　(14)、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

　　(15)、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

　　3、医务人员手卫生要求

　　(1)、 洗手与卫生手消毒设备:

　　① 病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，尽可能配备非接触式水龙头。

　　②采用液体皂(肥皂)，如非一次性使用包装，应每周更换容器;

　　③配备干手物品或设备(纸巾、电动干手机)。

　　④治疗车上配备速干手消毒剂。

　　⑤外科手消毒剂的出液器应采用非手触式，配备计时器、洗手流程。

　　⑥配备洗手说明图。

　　(2)、 洗手与卫生手消毒

　　①洗手与卫生手消毒遵循原则：

　　Ⅰ.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液(肥皂)和流动水洗手。

　　Ⅱ.手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　　②洗手或手消毒指证：

　　Ⅰ.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

　　Ⅱ.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

　　Ⅲ.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

　　Ⅳ.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

　　Ⅴ.处理药物或配餐前。

　　③先洗手再进行手消毒的指征：

　　Ⅰ.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

　　Ⅱ.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

　　④ 洗手方法：

　　Ⅰ.在流动水下，使双手充分淋湿。

　　Ⅱ.取适量皂液(肥皂)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

　　Ⅲ.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

　　 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

　　 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。

　　 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

　　 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

　　 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

　　 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

　　 一手握着另一手腕回旋摩擦，交换进行。

　　(4) 在流动水下彻底冲净双手，擦干。

　　⑤卫生手消毒方法：

　　Ⅰ.取适量的速干手消毒剂于掌心。

　　Ⅱ.严格按照洗手方法C揉搓的步骤进行揉搓。

　　Ⅲ.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

　　(3)、外科手消毒

　　①外科手消毒遵循原则：

　　Ⅰ.先洗手，后消毒。

　　Ⅱ.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

　　②洗手方法：

　　Ⅰ.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

　　Ⅱ.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

　　Ⅲ.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

　　Ⅳ.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

　　③外科手消毒方法：

　　取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

　　(五)、消毒药械管理制度

　　1、消毒灭菌药械的管理制度

　　(1)、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

　　(2)、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

　　(3)、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

　　(4)、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科、后勤设备管理科予以解决。

　　2、一次性医疗用品及消毒药械质量监管制度

　　(1)、医院使用的消毒药械、一次性医疗用品、器具统一由后勤设备管理科采购，其他科室不得自行购入使用。

　　(2)、各科室不得使用“三证”不全的消毒药械、一次性医疗用品、器具。

　　(3)、后勤设备管理科接到有关产品的购买申请单后，应将申请报告及拟购买的产品的“三证”交医院感染管理科审核。

　　(4)、经审核合格且有关部门讨论同意购买的产品应由后勤设备管理科统一采购，并通知医院感染管理科登记备案。

　　(5)、已在使用中的产品如果供应厂商发生变更，后勤设备管理科应通知医院感染管理科重新审核“三证”登记备案。

　　(6)、在“三证”规定的有效期内正在使用的产品，供应商每次供货时应将每个批次产品的质量检测报告提交仓库及医院感染管理科验收。

　　(7)、使用科室在领出物品时应查对物品的使用日期，严禁使用过期物品。各科室在使用过程中发现有不良反应或产品质量问题,应及时向医院感染管理科和后勤设备管理科反映，出现重大不良反应时应随时向有关领导报告。

　　(六)、一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由后勤设备管理科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

　　2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

　　3、每次购置前后勤设备管理科必须将相关资料送医院感染管理科进行验证，设备科收到医院感染管理科的验证通知后才能采购，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

　　4、后勤设备管理科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

　　5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

　　6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检验科作细菌及相关检查，按规定详细记录，报告医院医务科、感染管理科、药剂科和设备科。

　　8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　9、一次性使用无菌医疗用品用后，须按照《医疗废物管理条例》进行分类处理。

　　10、医院感染管理科必须对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理进行监督检查。

　　(七)、医疗废物管理制度

　　1、《医疗废物分类目录》

　　类 别 特 征 常见组分或者废物名称

　　感染性废物

　　携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

　　---棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;

　　--一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;

　　---废弃的被服;

　　--其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

　　2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

　　3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

　　4、各种废弃的医学标本。

　　5、废弃的血液、血清。

　　6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

　　病理性废物

　　诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。 1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

　　2、医学实验动物的组织、尸体。

　　3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

　　类 别 特 征 常见组分或者废物名称

　　损伤性废物

　　能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 1、医用针头、缝合针。

　　2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

　　3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

　　药物性废物

　　过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

　　2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

　　--致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;

　　--可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等;

　　--免疫抑制剂。

　　3、废弃的疫苗、血液制品等。

　　化学性废物

　　具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

　　1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

　　2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

　　3、废弃的汞血压计、汞温度计。

　　说明：

　　一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

　　一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

　　一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

　　医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

　　医疗废物存放要求：感染性废物----黄色医疗废物塑料袋;病理性废物----双层黄色医疗废物塑料袋，密封并做标记;损伤性废物----锐器盒

　　2、医疗废物收集管理制度

　　(1)、病区护士长或部门领导负责本部门及周边环境中的医疗废物管理工作，指导本环境中所有人员(医护、工人、病人及家属等)正确执行医疗废物收集管理制度。

　　(2)、各部门使用有盖的容器存放医疗废物，固定位置，做到医疗废物不落地，不敞露。

　　(3)、各部门要求经手人及时处理产生的医疗废物，按照《医疗废物分类目录》分类放置在规范的容器和有色胶袋内，明显标识，疑似传染性废物用双层黄色胶袋二次包装密封，另附标签注明。

　　(4)、各部门指定专人确认容器中医疗废物的种类，包装密封，正确填写标签并贴于容器封口处，送至本部门医疗废物存放点，医疗废物包装密封后严禁再开启。

　　(5)、各部门指定专人每天上午、下午与支持中心人员交接包装密封的医疗废物，双方验收、登记并签全名。交接人员有权拒收不符合要求的医疗废物，同时向该部门负责人汇报拒收原因。

　　(6)、支持中心专人通过污物电梯运送各部门医疗废物至医院医疗废物暂存间，分类摆放;确保运送途中无散落、丢失。每次运送后清洁消毒医疗废物暂存间和污物电梯。

　　(7)、支持中心人员每天与广州市无害化处理中心交接医疗废物，双方验收、登记并签全名，登记本保存三年。

　　(8)、医疗废物管理工作由感染管理科负责，护理部给予技术指导，后勤设备管理科(临床支持中心)负责管理收集、运送、清洁消毒等方面工作质量。

　　3、医疗废物收集人员岗位责任制

　　(1)、科室内产生的医疗废物由第一经手人按照《医疗废物分类目录》进行分类，送至该楼层医疗废物存放点，暂存时间不超过24小时。

　　(2)、医疗废物应有明显标识，感染性废物、病理性废物、少量药物性废物用黄色医疗废物胶袋包装，、化学性废物用红色胶袋严密包装，损伤性废物用专用硬盒盛放;特殊感染的医疗废物、疑似传染性废物，经产生废物科室初步消毒处理后，用黄色医疗废物胶袋分袋盛装，注明“特殊感染”或“疑似传染”标签后方能收运出科。

　　(3)、医疗废物出科前应做好室科的交接登记工作;收运人员每天下午与无害化处理中心当面交接登记，要求字迹清楚，签全名。

　　(4)、收运人员必须穿工作服、戴口罩、手套、穿长胶鞋等防护用品，使用专用工具，通过专用通道运送医疗废物。每天定时2次，从产生废物科室收集、运送医疗废物至医疗废物集中暂存处，存放时间不得超过48小时。运送过程中严密包装，有明显标识，有时间，无渗漏，无遗撒。若无害化处理中心在规定时间内尚未来院收运，必须及时与无害化处理中心联系，同时报告后勤设备管理科或行政总值班。

　　(5)、废物运送完毕，收运人员负责将运输工具、专用电梯、医疗废物暂存处及时按“清洁消毒指引”进行清洁消毒。

　　(6)、发现医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，启动应急方案，应在6小时内向医院感染管理科、后勤设备管理科、行政总值班、保卫科报告，采取有效措施，使污染控制在最小范围。

　　(7)、收运人员须掌握消毒隔离知识、医疗废物收集运送程序及医疗废物管理制度，定期接受技术培训，虚心接受指导和监督，接受相关部门的考核。

　　(8)、定期进行健康检查，接受预防接种。

　　4、医疗废物收集、运送流程

　　门 诊 病 房

　　与清洁工交接

　　交接登记、转移联单

　　注：

　　1. 交接登记必须登记数量(或重量)，签全名，不得漏签，。

　　2. 登记本和转移联单保存三年以上。

　　3. 标签内容包括废物产生科室、时间、性质。

　　5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案

　　(1)、医院发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，后勤设备管理科应当立即向主管院长汇报并在48小时内向天河区卫生局、天河区环保局报告;调查处理工作结束后，医院应当将调查处理结果向天河区卫生局、环境保汇报告。

　　(2)、医院医疗废物管理小组组织确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

　　(3)、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理;

　　(4)、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。

　　(5)、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

　　(6)、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。

　　(7)、对流失的医疗废物，要确定其类别、数量，追查去向和下落，回收处置。

　　(8)、参与处理的工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

　　(9)、处理工作结束后，医疗废物管理小组对事件的起因进行调查，总结经验，采取有效的防范措施预防类似事件的发生，对造成严重不良后果的责任人应依照《医疗废物管理条例》追究法律责任及处分。

　　6、医疗污水监测送检制度

　　(1)、严格按照《医疗机构水污染物排放标准》对医院的污水进行监测。

　　(2)、后勤设备管理科指定专人每天对污水处理设备的运行情况进行监测，并做好登记，发现问题随时报告后勤设备管理科处理。

　　(3)、定期对医院经过处理后排放的污水进行监测。大肠杆菌每月监测一次，沙门氏菌监测每季度一次，志贺氏菌监测每半年一次。

　　(4)、污水管理专职人员定时与检验机构联系送标本事宜，并负责采样。

　　(5)、监测结果在后勤设备管理科和医院感染管理科保存。对异常结果应及时报告主管部门，查找原因，及时处理。

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篇2：第一医院重点部门医院感染管理制度

　　第一医院重点部门医院感染管理制度

　　一、产房、母婴同室、儿科新生儿病房

　　1、产房环境清洁、安静、无污染源，相对独立。

　　(1)布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标记明确，清洁区内设有正常分娩室、刷手间、无菌物品存放间、卫生间、车辆转换处。

　　(2)宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。墙壁、天花版、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　(3)凡患有或疑似传染性疾病的病人，放入隔离分娩室，按隔离技术规程助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。使用后的一次性物品及胎盘必须放入塑料袋内，密闭运送，焚烧处理;房间进行严格的终末消毒处理。

　　2、母婴同室内每张床的适用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1m2

　　(1)母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

　　(2)产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，用后双消毒。

　　(3)婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应专婴专用，避免交叉使用。遇有暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

　　(4)患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

　　(5)严格探视制度，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

　　(6)母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底消毒或灭菌。

　　3、儿科新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室、隔离新生儿室、配奶室、淋浴室、治疗室等，区域之间严格管理。

　　(1)入病房处设有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。

　　(2)每张床位占地面积不少于2.8-3M2 ，床间距不少于60CM，重症监护病房每张床位占地面积不少于一般新生儿的2-3倍。

　　二、血液净化室

　　1、血液净化室清洁、安静。

　　2、严格划分清洁区、准清洁区、污染区;设一般病员室、感染病员室(隔离病员室);治疗室设在血液净化区间内;水处理室、储存室、办公室分开设置。

　　3、管理要求：

　　(1)建立健全消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。

　　(2)工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。

　　(3)进入血液净化室穿专用工作服、戴帽子、口罩、更换拖鞋、严格洗手。

　　(4)透析病人常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。

　　(5)传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施;急诊病人应专机透析。

　　(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。

　　(7)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

　　(8)透析液每月进行监测，透析器入口处的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数必须≤2000cfu/ml。

　　三、髓移植病房

　　1、病房的清洁与消毒 :

　　有病人居住时,层流室及缓冲间的清洁消毒:

　　(1)用75%酒精擦拭玻璃、塑料帘、床单位、托盘及角柜等。

　　(2)用高效消毒剂擦地面、墙、用具。

　　(3)用对病毒有效的消毒剂清洁消毒厕所。

　　(4)特别房间每日用紫外线照射1小时。

　　无病人居住病房的清洁消毒:

　　(1)每日用清水将室内玻璃、墙、塑料帘及床单位、角柜、推车、托盘等擦洗干净。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料帘用75%酒精擦拭消毒。

　　(2)特殊房间在病人转出后用乳酸进行熏蒸消毒。

　　2、病人进层流室前的清洁与消毒:患者所用的脸盆、毛巾、便盆、镊子罐、 纱布罐、隔离衣等均要高压消毒，每24小时更换一次，患者所穿衣服先用肥皂、清水洗净高压消毒后方可拿进层流室。

　　3、工作人员清洁消毒管理措施:

　　工作人员需常剪指甲、洗涤更换衣服。进层流室前用肥皂及清水清洗双手，再用0.5%的碘伏擦手消毒，接触患者时戴无菌手套。

　　(1)进层流室前需更换分身隔离衣，接触患者时再套上一件无菌隔离衣。

　　(2)进二室前换二室专用托鞋，进三室前再换三室专用托鞋，进四室接触病人前换四室专用托鞋。

　　(3)工作人员患感冒或其它传染病时不能接触患者。

　　4、空调清洁管理措施:

　　(1)预过滤器每周更换一次。

　　(2)高效过滤器每半年检测一次，监测风速比原风速衰减一半时需更换。

　　(3)空调过滤网每周清洗一次,必要时更换。

　　四、重症监护病房(ICU)

　　1、ICU病房布局合理，分治疗室和监护区。

　　2、空气净化机滤过网每两周进行清洁处理。

　　3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得入内。

　　4、感染病人与非感染的病人分开，特殊感染的病人放入单间，诊疗护理工作应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　　5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染的监测。

　　6、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。

　　7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用物品的消毒与管理。

　　8、严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触前要洗手。

　　9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

　　五、手术室

　　1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。

　　3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间设在手术室入口处。每一手术间设一张手术台。

　　4、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。

　　5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　6、洗手刷应一用一灭菌。

　　7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。

　　8、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。

　　9、严格限制手术室内人员的数量。

　　10、隔离手术病人的通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。

　　11、接送病人的平车定期消毒，平车车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专用，用后严格消毒。

　　12、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。

　　六、供应室

　　1、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，划分明确，区域间有实际屏障;路线及人线、物流由污到洁，强制通行，不得逆行。

　　2、供应室周围环境无污染源。天花板、墙壁、地面等光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、贮存、发放全过程所需要的设备和条件。

　　4、高压蒸汽灭菌锅必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测每锅进行，并有记录;化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的监测;生物监测每月监测一次，合格后才能使用。

　　5、灭菌合格的物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

　　6、下送、下收的车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　7、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。按规定使用和处理。

　　8、有明确的质量管理和监测措施

　　(1)对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

　　(2)对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

篇3：第一医院医院感染管理科工作制度

　　第一医院医院感染管理科工作制度

　　1、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价。

　　2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

　　3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。

　　4、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。

　　5、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。

　　6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。

　　7、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。

　　8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

　　9、开展医院感染的专题研究。

篇4：第一医院感染管理科科长职责

　　第一医院感染管理科科长职责

　　1、在院长领导下负责领导本院的感染监控工作和科室的行政业务工作。

　　2、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科室性和实用价值制定科室年度计划;制定科室年度计划，并组织实施;经常考核各项任务指标完成情况。

　　3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。

　　4、经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作，提供业务咨询和指导，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。

　　5、负责科内业务技术培训，努力提高科室人员有关医院感染管理工作的业务水平。

　　6.结合我院情况，开展课题调查和科研工作。

　　7.每月向感染管理委员会和省监控网汇报院内感染情况。

篇5：第一医院医院感染管理科专职人员职责

　　第一医院医院感染管理科专职人员职责

　　1、负责医院感染病例的发现、核实和登记。

　　2、负责医院感染病例的查询登记、汇总分析、报告和反馈工作。

　　3、协调各科室的院内感染监控工作，并提供业务指导和提供医院感染知识的咨询服务。

　　4、监督和检查各科室预防医院感染各项规章制度的执行情况，定期对全院医院感染工作进行考核。

　　5、定期对医院的环境及医疗用品等进行监测(包括空气、器械及物品表面、工作人员的手指以及各种化学消毒液等)。以保证消毒剂的有效和消毒灭菌物品的效果。

　　6、发现医院感染爆发流行疫情时，进行流行病学调查，并及时报告医院感染管理委员会，提出控制改进措施。

　　7、每月向省监控中心和医院感染管理委员会汇报医院感染监测结果和调查分析资料。