医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　二 病历书写医师签全名。

　　三 病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

　　四 病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。

　　六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。

　　七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

　　八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

　　九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录

　　十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

　　十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

　　十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

　　十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。

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篇2：医院ICU病历书写制度范文

　　医院ICU病历书写制度范文

　　病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。

　　1.新入院患者

　　1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

　　1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

　　1.3 客观如实反映病情。

　　1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

　　1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

　　1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

　　1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

　　2. 转入ICU 的记录要求

　　2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

　　2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

　　2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

　　2.3.1 因何种疾病(手术名称，术中发生特殊情况)入科及入科方式。

　　2.3.2 转入时给予何种处理(或处理原则)，处理后的反应。

　　2.3.3 病人现实情况(生命体征等)。

　　2.3.4 需要继续观察的项目。

　　2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　2.5 病程记录

　　2.5.1 病程记录的书写每天至少1-2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

　　2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

　　3.转科记录要求与医院统一要求相同。

　　4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

篇3：医疗管理：病历书写制度

　　医疗管理-35项-六、病历书写制度

　　1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　3. 门诊病历书写的基本要求：

　　3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　　3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　4. 住院病历书写的基本要求：

　　4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等，由经治医师书写签字。

　　4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

　　4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　4.5 再次入院者应写再次入院病历。

　　4.6 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。