护理制度:护理文书书写基本规范与质量监管制度

　　护理制度-35项

　　三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度

　　1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

　　3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

　　5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

　　6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

　　7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

　　附： 体温单：

　　1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

　　2. 42°C～40°C 之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写。

　　3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

　　4. 呼吸以下(含呼吸)应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

　　5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

　　如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

　　6. 请假前后体温不相连。

　　附：医嘱单：

　　1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

　　2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

　　3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

　　附：护理记录：

　　1. 危重患者护理记录：

　　1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

　　1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

　　1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。

　　1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

　　1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。

　　1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

　　2.一般患者护理记录：

　　2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

　　附：危重症护理记录单:

　　1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。

　　2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

　　3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

　　4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

　　5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

　　6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

　　7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

　　8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。

　　附：病室交班报告书写要求:

　　1、楣栏填写：

　　楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

　　2、病室交班报告书写顺序及写法：

　　2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

　　2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

　　2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

　　2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因(诊断)及时间。

　　2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　　2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

　　2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“危”。

　　2.8 病危患者均需要书写。

　　3、危重患者主要书写内容:

　　3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间2pm、夜间6AM)。

　　3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

　　4、病室报告书写注意点:

　　4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。

　　4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

　　4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他项目不必再填写;患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

　　4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。

　　4.5 日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

　　4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

　　4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

　　附：医嘱本使用要求：(未开通病房工作站的医院)

　　1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。

　　2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

　　3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.

　　4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

　　5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。

　　6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。

　　7. 核对内容包括：

　　7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。

　　7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等)。

　　7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。

　　7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。

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篇2：医疗管理：病历书写制度

　　医疗管理-35项-六、病历书写制度

　　1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　3. 门诊病历书写的基本要求：

　　3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　　3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　4. 住院病历书写的基本要求：

　　4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等，由经治医师书写签字。

　　4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

　　4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　4.5 再次入院者应写再次入院病历。

　　4.6 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

篇3：县人民法院民事审判庭长先进事迹:以法律之名 书写天平人生

　　县人民法院民事审判庭长先进事迹:以法律之名 书写天平人生

　　在z县人民法院，有这样一名法官，他爱岗敬业、无私奉献，他先后在法院办公室、研究室、执行庭、刑庭、行政庭、率州法庭、龙港法庭、民一庭工作，是名符其实的“全能法官”。他为了不辱人民法官的神圣使命，投入了全部精力，以“廉洁、明辨、公平、正直”为信念，十几年间公正高效地审结了1300余起案件，所结案件无一错案，无一超审限，无一*，实现了司法效果和社会效果的统一，被誉为“人民满意的好法官”。他就是z县人民法院民事审判第一庭庭长。

　　勇挑重担 敢为人先

　　石伟同志以强烈的事业心、责任心，在平凡的工作岗位上默默奉献着。20**年，石伟担任率州法庭负责人，派出法庭办公条件差、司法环境复杂，矛盾纠纷多，有的时候，开庭进行中，当事人甚至会因一句口角纷争而打起来。在困难面前，他没有退缩，在基层一呆就是五年。1800多个日夜，他怀着一腔司法为民的拳拳爱心，任劳任怨，以庭为家，常常放弃休息日，把法庭开在田间地头、当事人家中，只要群众需要，无论刮风下雨，不管白天黑夜，随叫随到，只为方便群众、为群众排忧解难。五年里，石伟同志审结案件600余件，其中调解结案530余起，没有一起涉诉信访案件，真正实现了把矛盾化解在基层。20**年9月，因工作需要，石伟同志调任民一庭担任庭长。上任伊始，面对民一庭案多人少、任务繁重、社会矛盾复杂等困难，他大胆探索审判方式改革，实行案件繁简分流制度，提高审判效率;实行疑难复杂案件由审判长承办的原则，充分发挥了审判长和独任审判员在审判第一线各自的应有作用。担任民一庭庭长以来，他重点承办医疗责任事故赔偿、保险合同、侵权纠纷等疑难复杂案件以及大标的案件和大量的金融部门借款合同案件，最大标的达800余万元。20**年，该庭受理原告龙港供销社诉县农行不良资产债权转让纠纷一案，石伟亲自担任审判长，严格把关，一审判决后双方当事人均未上诉，该案被评为20**年全省法院“十大精品案件”，受到领导和同志们的好评。

　　爱岗敬业司法为民

　　他在办理每一个案件中，时刻把人民群众的利益放在第一位。凡经他审理的案件或者由他接待的当事人，不论大事小事都耐心细致处理，平时无论工作多忙，面对当事人，他都能热情接待，并耐心解答当事人提出的问题。案件审理中，更是把保护人民的合法权益、化解社会纷争、维护社会稳定放在首位，始终坚持司法为民，用正义之心为百姓撑起一片蓝天。在办理的一起损害赔偿案件中，因原告倪某系被告学校住校学生，在学校被二个在校学生伙同二个校外人员打伤，造成严重残疾，生活不能自理。因医疗费数额巨大，加上原告家庭困难，无钱继续治疗。而学校在支付部分医疗费用后亦称校方不应承担责任，不愿继续支付医疗费用;另四个被告也互相“踢皮球”，迫使原告中断治疗。该案在刑事审理阶段，原告家人为了引起有关部门的重视，即开始*，给社会造成很大影响。该案分到民一庭后，石伟同志分给自己审理。案子刚接到手，原告家人就放出很话，不判二百万的话就将原告抬到法院来。他接手此案后，并没有就案办案，尽快判决了事，而是将如何让被害人能够得到继续治疗放在首位，多次组织双方当事人进行调解，对被告晓之以理，动之以情，阐明法律关系，最后学校同意先垫付30万元的医疗费给原告用于继续治疗，待治疗终结后再处理。当原告家人看到原告被安置到医院继续治疗时，心里异常激动，连声地说：“谢谢您，石法官，您真是我的大恩人啊!”一起易于激化矛盾的案子在石伟手中化解了，实现了法律效果与社会效果的最佳统一。

　　清政廉洁 公正无私

　　全国优秀法官宋鱼水曾说过：“法官也是人，不可能没有私欲，但高尚和卑微的区别就在于高尚的人能为整体利益抑制私念，作出正确的选择。”在审理案件的过程中，石伟同志也曾遇到这样或那样的人情干扰，但他始终坚定地做到在人情和公正之间选择后者。他在审理一起合同纠纷案中，被告方通过朋友的关系找到他，想让他“方便方便”，朋友临行时偷偷给他塞了一个红包，石伟婉言拒绝说：“在合法的范围内，我会把你说的事记在心里，至于这个(红包)，你还是拿走吧。”朋友见状，只好收回红包。最后，石伟和平的调解了这起纠纷，原被告双方皆大欢喜。事后，朋友又来送红包说：“案件办好了，你应该没什么顾虑了，就收下这点意思吧。”石伟又婉言拒绝道：“我们是朋友，我有自己的处事原则，你更不应该为难我，你把这(红包)退还给人家吧。”因工作原因，请客送礼的人每年都有不少。但石伟同志都能抵制诱惑和人情，公正执法。他坚定地认为，“一个法官一生中可能会审几千个案子，但作为案件当事人，很多人一辈子可能只进一次法院。如果就是这唯一一次与法律接触让人们受到不公正对待，在当事人心中就会永远留下一个伤痕。伤害了一个当事人就增加了一个不相信法律的人;而维护了一个当事人的合法利益，就收获了人们对法律的一份信任”。他是这样想的，也是这样做的。再碰到类似情况，他始终严守“公正”二字，真正做到了廉洁自律，笃守公正。

　　石伟同志在多年平凡的民事审判工作中，始终做到爱岗敬业，尽心尽责，以自己的优秀品行和高超的工作能力，诠释了法律的公正，赢得了当事人的信任;以出色的审判业绩，用法律之名，书写着公正人生。