医疗质量和安全核心制度:病历回收制度

　　医疗质量和安全核心制度:病历回收制度

　　一 所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内(工作日时间)住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。

　　二 部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

　　三 死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

　　四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

　　五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

　　六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

　　七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

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篇2：医疗质量和安全核心制度:病历借阅制度

　　医疗质量和安全核心制度:病历借阅制度

　　一 病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

　　二 患者无权借阅及携带本人病历。

　　三 其他医疗机构无权借阅医院病历。

　　四 所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

　　五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

　　六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

　　1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。

　　2 进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

　　3 特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。

　　七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况：

　　1 病历的返回完善。

　　2 护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。

　　3 药学部查阅相关资料。

　　4 医保办、物价办质控检查。

　　5 所有病历复印工作。

　　6 研究生课题研究需持有导师(医院正式职工)签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。

　　7 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。

　　8 除此之外未说明的其他情况。

　　八 对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

篇3：第二医院医疗服务项目的病历记录和费用核查制度范文

　　第二医院医疗服务项目的病历记录和费用核查制度范文

　　1.根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。

　　2.患者出院时，医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。

　　3.对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。

　　4.定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

篇4：医院ICU病历书写制度范文

　　医院ICU病历书写制度范文

　　病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。

　　1.新入院患者

　　1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

　　1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

　　1.3 客观如实反映病情。

　　1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

　　1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

　　1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

　　1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

　　2. 转入ICU 的记录要求

　　2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

　　2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

　　2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

　　2.3.1 因何种疾病(手术名称，术中发生特殊情况)入科及入科方式。

　　2.3.2 转入时给予何种处理(或处理原则)，处理后的反应。

　　2.3.3 病人现实情况(生命体征等)。

　　2.3.4 需要继续观察的项目。

　　2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　2.5 病程记录

　　2.5.1 病程记录的书写每天至少1-2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

　　2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

　　3.转科记录要求与医院统一要求相同。

　　4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

篇5：内科科室病历管理制度

　　内科科室病历管理制度

　　1、严格实施医院病历书写规范。

　　2、病历质量由科主任总负责质控。

　　3、平时具体病历科室质控员负责管理。

　　4、科室病历设置质控负责人员。

　　5、每月举行一次病历书写规范学习(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。

　　6、运行病历由科主任、质控员随时抽查。

　　7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。