医院感染管理：医院感染监测管理制度

　　医院感染管理制度-10 项

　　二、医院感染监测管理制度

　　1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

　　3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

　　4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

　　5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

　　6. 对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

　　7. 消毒灭菌效果的监测

　　医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

　　8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

　　9. 环境卫生学的监测

　　环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

采编：www.pmceo.cOm

篇2：医院感染管理：医院感染管理制度

　　医院感染管理制度-10 项

　　一、医院感染管理制度

　　1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;

　　2. 定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

　　3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

　　4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

　　5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

　　6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

篇3：医疗管理：医院感染管理制度

　　医疗管理-35 项十、医院感染管理制度

　　1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;

　　2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专(兼)职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

　　3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

　　4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

　　5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

篇4：市环境监测站岗位职责

　　沂临市环境监测站岗位职责

　　沂临市环境监测站始建于1975年，是全民所有制公益性科研事业单位，隶属于沂临市环境保护局，业务上受山东省环境监测中心站的指导，20**年升格为副县级单位。沂临市环境监测站全体职工在日常工作中严格执行国家法律法规以及有关环境监测技术规范、标准，科学公正地对待各项监测工作。本站按照《检验检测机构资质认定评审准则》建立了管理体系，沂临市站首次通过计量认证时间是1995年，随后于20**年、20**年、20**年、20**年顺利通过计量认证复审工作，20**年复审换证通过了45个产品及27个产品中的共985个参数。目前可以开展地下水、地表水、废水、大气降水、环境空气、废气、土壤、底质、噪声、固体废弃物、室内空气、辐射、机动车尾气、煤质分析等监测工作，并对沂临市所辖九个县的环境监测站进行业务指导、考核和培训。日常工作中严格按照管理体系文件运行，并根据各方的要求，不断提高监测水平，扩大监测能力，持续改进管理体系。

　　1.1.1机构

　　本站设有办公室、质量控制科、综合评价科、设备科、现场监测科(包括辐射监测)、大气监测科(环境质量预报预警科)、水质监测科(中心实验室)和信息与监控科共八个职能科室。

　　1.1.2人员

　　本站在编人员91人，各类专业技术人员70人，占在职职工数的76%;其中，高级职

　　称18人，占专业技术人员总数的26%;中级职称27人，占专业技术人员总数的38%;初级职称25人，占专业技术人员总数的36%;研究生及以上学历16人，本科学历64人。目前，在岗人员47人。

　　人员设置及岗位职责

　　根据《准则》的要求，配备了与监测工作相适应的各类专业技术人员(操作人员、核查人员等)和管理人员(对质量、技术负有管理职责的人员)，本站设置了最高管理层：书记、站长各1人，总工1人，副站长3人。站长为最高管理者，总工为技术负责人，分管质控科的副站长为质量负责人。其中专业技术人员占76%，监督人员与被监督人员的比例为1:6，具体情况见附件七“检验人员一览表”。

　　1.2.1.管理层及科室负责人任命及岗位职责

　　本站书记、站长、总工、副站长、科室负责人由上级主管部门任命，刘忠林同志于20**年12月被沂临市环境保护局任命为本站站长。

　　为保证日常工作正常运行，指定了关键管理人员的代理人。当发生下列情况时，实行权力委托：最高管理者不在岗位时，指定总工代行其职责;技术负责人不在岗位时，指定质量负责人代行其职责;质量负责人不在岗位时，指定技术负责人代行其职责;当技术负责人、质量负责人同时不在岗位时，指定其他站领导代其职责;权力委托以文件为依据，由办公室归档保存。

　　1.书记职责

　　a.贯彻执行党和国家的各项方针、政策，保证和维护监测工作的公正性：

　　b.积极参加局、站及上级组织实施的各项改革任务和党建工作及两个文明建设的工作;

　　c.发挥各职能科、室的作用，依靠群众，做好政治思想工作，对全体人员进行职业道德、廉政建设、作风纪律的教育，并按《职工守则》和《职工行为规范》进行考核。保证精神文明建设工作的开展;

　　d.完成市环保局交办的各项临时性任务。

　　2.站长职责

　　a.在市局的领导下，做好监测站两个文明建设和廉政建设;

　　b.积极参加局、站组织的各项政治学习活动;

　　c.做好站内监测、科研总体工作的组织协调;

　　d.组织完成上级下达的各项监测工作计划;

　　e.负责完善站内机构设置及运行机制的改革，对本站技术管理层、质量负责人进行授权，调整中层干部、科室人员;

　　f.负责全站技术人员业绩考核和技术职称聘任工作;

　　g.是质量管理体系中管理评审要素的责任人员，履行其对管理体中的领导责任和承诺;负责管理体系的建立和有效运行;确保制定质量方针和质量目标;确保管理体系要求融入监测的全过程;确保管理体系所需的资源;确保管理体系实现其预期结果;满足相关法律法规要求和客户要求;提升客户满意度;运用过程方法建立管理体系和分析风险、机遇，配备适宜的资源，并实施相应的质量控制(准则4.2.2);

　　h.确保完成局交办的临时任务。

　　3.总工(技术负责人)职责及技术负责人任职条件

　　a.本站技术负责人应符合《准则》4.2.3的规定的任职条件，为更好的履行职责，由具有高级工程师以上技术职称，精通本站业务，熟练掌握有关法律、法规的站领导成员担任;

　　b.向书记、站长负责，在站长的领导下做好本站技术管理体系的建立和实施工作。全面负责本站技术运作，是体系中不符合工作的控制、方法的选择和确认等要素的责任人员。对体系中的记录、结果报告、数据控制等要素负责;

　　c.承担本站技术负责人职责，解决监测工作中出现的技术问题，负责本站各类技术文件的审批;

　　d.承担本站授权签字人职责，审核本站出具的所有监测报告、报表，对本站出具的监测报告负技术责任;

　　e.负责组织本站人员正确贯彻执行国家法律、法规、标准方法和技术规范的规定;

　　f.负责组织本站内外的技术交流、技术服务、技术咨询;负责组织专业技术人员的业务技术学习、培训、考核，不断提高业务素质和技术水平;

　　g.分管综合评价科、大气监测科(环境质量预报预警科)的日常工作;

　　h.完成领导安排的其它工作。

　　4.副站长(一)职责

　　a.配合站长做好监测站各项工作;

　　b.积极参加局、站组织的各项政治学习及活动;

　　c.分管办公室、现场监测科、设备科的日常工作;

　　d.完成领导交办的各项临时性任务。

　　5.副站长(二)(质量负责人)职责及质量负责人任职条件

　　a.质量负责人的任职条件《准则》未做规定，为更好的履行职责，本站规定由具有高级工程师以上技术职称，精通本站业务，熟练掌握有关法律、法规的站领导成员担任;

　　b.质量负责人是体系中文件控制、内审的责任人员，对体系中合同评审、分包、投诉、纠正与预防措施、质量控制、设备设施、量值溯源两要素中的标准物质、服务客户(不含设备设施)、样品管理等要素负责。确保质量管理体系得到实施和保持，负责保持质量文件的现行有效性;

　　c.全面负责并组织有关科室完成本站质量管理工作，负责组织本站监测人员正确贯彻执行质量体系文件;

　　d.负责组织本站质量体系文件的宣贯和修订工作，组织检查质量文件的执行情况，出现质量问题时负责组织调查和解决;

　　e.承担授权签字人岗位职责;

　　f.质量负责人应确保管理体系在任何时候都能得到实施和保持。应能与本站决定政策和资源的最高管理者直接接触和沟通(准则4.2.3);

　　g.组织开展国家法律、法规、标准及监测技术规范中涉及监测质量部分的工作;

　　h.协助技术负责人组织监测站内外的技术交流、技术服务、技术咨询工作;

　　i.积极参加各级组织的政治学习和活动;

　　j.分管水质监测科(中心实验室)、质量控制科的日常工作;

　　k.完成领导交办的各项临时性任务。

　　6.副站长(三)职责

　　a.配合站长做好监测站各项工作;

　　b.积极参加局、站组织的各项政治学习及活动;

　　c.分管信息监控科的日常工作;

　　d.完成领导交办的各项临时性任务。

　　7.科室负责人岗位职责

　　a.在站长领导下，负责本科室的技术、质量和行政管理及思想政治工作。掌握国家有关法律、法规、标准方法和技术规范，负责编制本科室的作业指导书和贯彻质量体系文件;

　　b.根据科室职责编制本科室各项年度、月工作计划，并组织实施。负责提出科室发展规划，积极拓展业务范围，不断提高技术水平;

　　c.负责执行各项规章制度，负责本科室人员的岗位考核;

　　d.负责安排并参与科室的监测工作，监督指导本科室人员按管理体系的要求完成各项监测工作任务，审核本科室出具的监测数据、原始记录和监测报告，并做好科室档案的整理和归档;

　　e.完成领导下达的其他任务。

篇5：市环境监测站行为准则

　　沂临市环境监测站行为准则

　　1.1概述

　　本站应阐明质量方针，应制定质量目标，并在管理评审时予以评审。质量方针由最高管理者制定、贯彻和保持，是本站的质量宗旨和方向;质量方针一般应在质量手册中予以阐明，也可单独发布。

　　质量目标包括年度目标和中长期目标。各相关部门可以根据本站的目标制定本部门的质量目标。质量目标应在管理评审时予以评审。

　　1.2质量方针

　　本站的质量方针是：行为公正、方法科学、数据准确、服务规范。

　　质量方针说明：

　　行为公正--本站及人员不受来自内外部的、不正当的商业、财务和其他方面的压力和影响，确保检验检测数据、结果的真实、客观、准确和可追溯;

　　方法科学--优先使用标准方法，并确保使用标准的有效版本。在使用标准方法前，

　　应进行证实。在使用非标准方法(含自制方法)前，应进行确认。跟踪方法的变化，并重新进行证实或确认;

　　数据准确--监测结果的准确度应满足约定采用的监测方法的要求;

　　服务规范--以“用户至上”为服务宗旨，严格履行监测合同，向用户提供优质、规范的服务。

　　1.3质量目标

　　本站的质量目标是：

　　全面贯彻质量方针，建立并保持符合《准则》的管理体系，本站将致力于不断提高监测质量和服务质量，成为广大用户可以信赖的实验室。

　　监测数据合格率100%，监测报告及时率100%，监测报告差错率小于0.2%。

　　本站坚持在监测工作中贯彻质量第一的方针，确保出具的监测数据具有准确性、精密性、代表性、完整性和可比性。

　　质量方针和质量目标在管理评审中予以评审。

　　1.4对用户的承诺

　　a.在监测工作中全面贯彻“行为公正、方法科学、数据准确、服务规范”的质量方针，向所有用户提供同等的服务，把公正服务作为行为准则，保持独立性和诚实性，不受来自行政、商业和财务等方面的干扰压力和影响;

　　b.严格执行委托监测协议，按规定的或与用户商定的标准或方法开展监测工作，依据监测结果按时提交监测报告;

　　c.本站对受检方或委托方的监测数据和结论负有保守用户秘密的责任，本站任何人不得向外界公布和泄漏，在执行上级部门交办的监督检查任务时，仅向上级主管部门报告监测结果，无权向外界公布和泄漏;

　　d.本站对用户提供的与监测工作有关的技术资料负有保密责任，本站不准利用用户的技术资料，也不允许提供给第三方;

　　e.本站及其工作人员不得从事监测范围内的产品开发、生产、技术咨询和经营活动;

　　f.本站遵守有关环境监测的法律、法规，秉公办事、不徇私情;

　　g.为贯彻公正监测的方针，避免出现可能危害公正性的情况，本站特制订“监测站人员行为准则”，以规范人员的业务行为并接受用户监督;

　　h.按国家有关标准和规定合理收取委托监测费用，本站自20**年6月停收监测费。

　　1.5监测人员行为准则

　　为保证监测站监测工作的公正性，全体工作人员应遵守以下准则：

　　a.认真学习国家环境保护法、计量法和其他有关的法律、法规，提高法制意识，遵纪守法、秉公办事，不受来自内外部的、不正当的商业、财务和其他方面的压力和影响，确保监测数据、结果的真实、客观、准确和可追溯;

　　b.努力学习专业知识和技术，提高专业技术水平，在监测工作中严格按标准、技术规范进行监测和判定，做到数据真实、客观、准确和可追溯;

　　c.严格按程序进行监测活动，不从事监测以外的活动，不做偏离政策和程序的事;

　　d.不参与企业之间的竞争，不从事监测范围内的产品开发、研制、生产、经营和咨询等活动;

　　e.绝不从事有损于本站公正和诚信的任何活动，保证不在两个及以上检验检测机构从业，不在被监测的企业内兼职;

　　f.不接受被监测单位的礼品、礼金和有价证券;

　　g.自觉遵守监测站有关保密和保护所有权的规定，不向外界泄漏委托方和本站的机密信息;

　　h.不利用工作之便谋取私利;

　　i.提高服务意识，在对外交往中，做到热情、诚恳、谦虚、谨慎，认真听取各界的要求、意见和建议。

　　2.保证监测公正和诚信的规定(准则4.1.3和4.1.4)

　　4.1.2.1本站及其人员从事监测活动，应遵守国家相关法律法规的规定，遵循客观独立、公平公正、诚实信用原则，恪守职业道德，承担社会责任。

　　4.1.2.2本站应建立和保持“保证监测公正和诚信的程序”LYHJ/C*-D-01，以识别影响公正和诚信的因素，并消除或最大化减少该因素对公正和诚信的影响。参考《检验检测机构诚信基本要求》(GB/T31880)对检验检测机构提出的开展检验检测活动有关诚信的基本要求。

　　4.1.2.3本站及其人员应公正、诚信地从事监测活动，确保本站及其人员与监测委托方、数据和结果使用方或者其他相关方不存在影响公平公正的关系。本站通过“对用户的承诺”“监测人员行为准则”、“诚信承诺书”等规定规范本站及其人员不受来自内外部的、不正当的商业、财务和其他方面的压力和影响，能独立开展监测活动,确保检验检测数据、结果的真实、客观、准确和可追溯。

　　4.1.2.4本站以签订“诚信承诺书”方式确保不录用同时在两个及以上检验检测机构从业的检验检测人员;保证本站及人员不从事监测以外的活动。

　　3.保护客户秘密和所有权的规定(准则4.1.5)

　　4.1.3.1本站在涉及保护委托方机密信息和所有权问题时，应执行“保密和保护所有权的程序”LYHJ/C*-D-02以维护委托方的权益。本站及其人员应对其在监测活动中所知悉的国家秘密、商业秘密和技术秘密负有保密义务。并通过遵守“对用户的承诺”、“监测人员行为准则”等规定落实保密，以保证客户的利益不被侵害。

　　4.1.3.2本站对进入监测现场、设置计算机的安全系统、传输技术信息、保存监测记录和形成监测报告等环节，应执行保密措施。

　　4.1.3.3样品、技术资料属于客户的财产，本站有义务保护客户财产的所有权，必要时，本站应与客户签订协议。本站应对监测过程中获得或产生的信息，以及来自监管部门和投诉人的信息承担保护责任。

　　4.1.3.4除非法律法规有特殊要求，本站向第三方透露相关信息时，应征得客户同意。

　　支持性文件：LYHJ/C*-D-01《保证监测公正和诚信的程序》

　　LYHJ/C*-D-02《保密和保护所有权的程序》

　　4.内务管理规定

　　1.本站应建立和保持监测场所的内务管理程序，并考虑安全和环境的因素(准则4.3.4)。具体工作执行“实验室安全及内务管理程序”LYHJ/C*-D-06;

　　2.本站应有充分的措施保证做好实验室的内务管理，包括清洁、卫生、房屋、环境、设施管理等。

　　3.实验室的布局务求合理。应根据不同的项目、不同的环境要求、不同的功能采取措施将不相容活动的相邻区域进行有效隔离，应采取措施以防止干扰或者交叉污染;

　　4.对影响监测质量的区域的使用和进入加以控制，并根据特定情况确定控制的范围。在确定不对监测质量产生不利影响的同时，还应保护客户和本站的机密和所有权，保护进入使用相关区域的人员安全;

　　5.本站制定了有关健康、安全和环保的要求，并采取了相应措施：

　　a.实验室应有妥善处理监测过程中产生的污染物的设施和管理制度。

　　b.实验室应有使用和管理易燃、易爆和剧毒物品以及处理事故的制度。

　　c.实验室应有保障工作人员人身健康及仪器设备安全的措施和设施。

　　d.实验室应配备紧急处理意外伤害的常用物品，如消毒液、清洗液、洗眼杯、包扎用品等。

　　6.本站危险品库房应按规定与周围建筑、设施、电源、火源间隔一定距离，并按危险品的管理要求，采取相应的安全措施，如配备防爆灯，通风设备、灭火器等;

　　7.本站应制定妥善处理监测过程中产生的废液的规定。具体执行“环境保护管理程序”LYHJ/C*-D-07。