医院医疗质量管理和持续改进实施方案

　　医院医疗质量管理和持续改进实施方案

　　一、目的

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

　　二、范围

　　适用于与医院医疗质量管理相关的全部工作。

　　三、 内容

　　1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见;成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。

　　2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。

　　3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。

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篇2：医院医疗质量管理工作制度

　　医院医疗质量管理工作制度

　　一、目的

　　规范医疗服务行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益。

　　二、范围

　　适用于与医院医疗质量管理相关的全部工作。

　　三、内容

　　1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

　　2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　(1)医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

　　(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

　　(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　　(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

　　(5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

　　3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　(1)医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

　　(2)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　　4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

　　(1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血报审核查制度、技术准入制度、医疗事故责任追究制度等。

　　(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

　　5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

　　7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗指南》、《临床路径》《单病种质量管理》指导临床医师的诊疗工作，规范临床医师的诊疗行为。

　　9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

　　10、每季度进行一次质量大检查，质量的检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

篇3：医院科室医疗质量管理小组工作职责

　　医院科室医疗质量管理小组工作职责

　　一、目的

　　明确科室医疗质量控制小组的工作内容及目标，规范科室医疗质量控制，保证医疗服务活动的安全进行。

　　二、范围

　　适用于科室医疗质量控制小组全体人员。

　　三、内容

　　1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

　　2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)，并做好质量检查记录。

　　3、对本科室核心制度的执行情况进行检查。

　　4、对各项护理制度执行情况进行检查。

　　5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见.

　　6、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

　　7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报质控科.

　　8、拥有权限：为保证科室的医疗质量控制管理工作有效有序进行，质量控制小组拥有对科内医护人员表彰批评和给予一定经济奖惩的权利。

篇4：医院医疗质量与安全管理委员会工作职责

　　医院医疗质量与安全管理委员会工作职责

　　一、目的

　　明确医疗质量安全管理委员会的工作内容，促进医院医疗质量安全工作的持续发展和改进。

　　二、范围

　　适用于医疗质量安全管理委员会全体人员。

　　三、内容

　　1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施;

　　2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息;

　　3、制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施;

　　4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。

　　5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育;

　　6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息;

　　7、其他医疗质量管理有关工作。

篇5：上海市医疗质量万里行活动实施方案(1)

　　20**年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案

　　为深入贯彻落实《卫生部办公厅关于印发**年“医疗质量万里行”活动方案的通知》(卫办医政发〔**〕82号)的精神，结合医院管理年活动和“平安医院”创建工作，根据本市实际情况，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实党的**大、**届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践***，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　二、活动范围及主题

　　**年上海市“医疗质量万里行”活动范围为本市各级各类医疗机构(包括民办医疗机构)，重点是公立医院。

　　活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

　　三、活动原则

　　(一)内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

　　(二)全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

　　(三)医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。本市各办医主体(区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学)对所辖医院“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查。市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作。

　　(四)当前任务与长远建设相结合。在**年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索提高医疗质量、保障医疗安全的长效管理机制。

　　四、组织管理

　　(一)市、区县卫生行政部门分别成立“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构(包括本区的部队、企业、民办医疗机构)“医疗质量万里行”活动的指导、评价和督查工作。市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单见附件2。

　　各区县卫生行政部门“医疗质量万里行”活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医疗质量万里行”活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。

　　(二)各医院应成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本单位“医疗质量万里行”活动的具体实施，根据方案要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

　　五、活动内容

　　(一)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。(市卫生局责任部门：新闻宣传处、医政管理处)

　　1、开展对医疗机构相关工作人员的培训教育。各单位要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识;要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

　　2、开展公众就医知识宣传教育。各单位可采取现场讲座、电子视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，通过相关科普读物和宣教材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

　　3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

　　(1)充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。在上海卫生信息网开辟专栏，宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验;协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。

　　(2)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

　　(3)加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

　　4、在《上海大众卫生报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

　　(二)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。(市卫生局责任部门：医政管理处、医疗服务监管处)