X医院一季度病历质量检查情况报告

　　某医院一季度病历质量检查情况报告

　　根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。

　　1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。

　　2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素1.5 givgttqd次/日;注射用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0 g1次/日 ivgtt；头孢唑肟4.0 g1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g1次/日 ivgtt；头孢替安4.0 g1次/日 ivgtt；头孢吡肟3.0g bid ivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次 q12h ivgtt等。。

　　3. 用药时间过长

　　⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。

　　⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。

　　4．通用名不规范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。

　　⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。

　　⑶通用名用缩写：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷无剂型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。

　　7. 切皮前选药不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手术切皮前0.5-2h内没用抗菌药物。

　　9.单次剂量过大、超常规日剂量：如头孢替安4.0 g2次/日 ivgtt。

　　10. 更换药品无依据。

　　11. 有配伍禁忌：如维生素C与维生素K合用、维生素C与维生素K、胰岛素合用。

　　12.无指征用药：如颈椎病用美洛西林。

　　13．用药起点高。

　　14. 用药档次偏高：如胸骨骨折内固定术用头孢米诺、乳腺肿块切除术用头孢米诺。

　　15.清洁小手术，联合用药不合理：头孢替安联用亚胺培南西司他汀。

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篇2：X医院病历质量检查问题报告

　　某医院病历质量检查问题报告

　　应根据病原菌种类及药试验结果选用特效、窄谱、低毒的抗菌药物。无细菌感染病原学诊断、无细菌感染症状与体征、不推荐预防用药，而使用了抗菌药物，均为不合理用药。

　　病历中主要存在以下问题：

　　1.无指征（无适应症）用药：非感染性疾病，使用抗菌药物，如甲状腺肿大；无合并感染的闭合性骨折，轻微的软组织损伤，没有感染迹象使用抗菌药物。

　　2.药物选择不合理：最佳给药方案：选用针对致病菌抗菌活性最强、在感染部位浓度高、不良反应少、价格适宜的药物。⑴选用了对致病菌抗菌活性弱或次选药物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治疗17日，效果不佳，又换用头孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌药物择不合理，疗程过长。肺炎应选青霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代头孢、红霉素等，次选氟喹诺酮类、环丙沙星。⑵在感染部位浓度低：如急性肠道感染，使用头孢米诺，选药不合理（在感染部位浓度低），感染性腹泻应选氟喹诺酮类、氨基糖苷类；如链球菌感染后反应性关节炎，治疗用美洛西林/舒巴坦（在感染部位浓度低）；⑶起点高：如盆腔炎，使用头孢哌酮/舒巴坦，应选头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反应多；⑸价格贵。

　　3.未做病原学检查及药敏试验。

　　4.没填写“抗菌药物使用申请表”。

　　5.给药剂量不合理：未按药品说明书治疗剂量范围给药。

　　⑴单次剂量过（偏）大：如头孢他啶3g/次（应1-2g/次）；头孢唑林钠4 g/次（应0.25-2g /次）；头孢哌酮/舒巴坦4 g/次（应1-2 g/次）。

　　⑵单次剂量过（偏）小：

　　6.每日给药次数不合理：

　　⑴时间依赖型抗菌药物：要求血清药物浓度大于最低抑菌浓度（MIC）（达最低抑菌浓度4-5倍，有的说10倍），一个给药间隔期内超过MIC的时间必需大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果，其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大。维持血清药物浓度的时间取决于药物半衰期。根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等（很少或没有抗菌后效应）半衰期短者应一日多次给药。但我院使用青霉素类、头孢菌素类等药物存在一日1次给药的情况。如青霉素钠800万U，每日一次静滴，其有效血药浓度维持时间为10.5小时，治疗作用消失时间为13.5小时；红霉素1.2g加入输液中每日一次静滴， 其有效血药浓度维持时间为13小时，则将近11小时低于有效血药浓度。

　　⑵浓度依赖型抗菌药物：提高浓度明显增加抗菌活性，抗菌后效应延长。氨基糖苷类、氟喹诺酮类属次类，可一日1次给药（重症感染除外）。

　　7．给药途径不合理：⑴轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌注给药；⑵重症、全身感染者，应静脉给药以确保疗效。病情好转后能口服时应及早转为口服给药。

　　8．溶媒选择不合理：如5%葡萄糖注射液PH值为3.2-5.5， 青霉素水溶液稳定的PH值为6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-内酰胺开环水解而使效价降低。泮托拉唑（碱性）应选0.9%氯化钠注射液（PH4.5-7）做溶媒；红霉素不宜与酸性药物合用或加入酸性输液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量过大：如红霉素临用前用灭菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀释（必须每100ml溶液中加如4%碳酸氢钠1ml），浓度不超过0.1%，缓滴，如果将1.2g红霉素溶于500ml输液中，其浓度为0.24%，超出1.4倍，这样的浓度按4小时滴完，血药浓度达13.6mg/L，而红霉素浓度达0.2-2mg/L就可达治疗目的，血药浓度过高，胃肠道反应加大，患者难以忍受；剖宫产，头孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化钠注射液50ml，静推.宜选溶媒10 ml左右；头孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化钠注射液50ml，静推， 溶媒量过大.宜选择10 -20ml；⑵溶媒量过小：

　　10．更换药品无依据：无临床依据和试验室依据。

　　11．联合用药存在问题：

　　⑴配伍禁忌：磺胺类、红霉素类、四环素类、氯霉素等抑菌药与β-内酰胺类抗生素（杀菌药）合用可产生拮抗作用，如青霉素合用琥乙红霉素，会降低青霉素作用；使用抑肽酶应避免与β-内酰胺类抗生素合用；环丙沙星与茶碱缓释胶囊（时尔平）合用，茶碱代谢受阻，血药浓度升高，会出现不良反应，甚至死亡；庆大霉素+阿米卡星，耳、肾毒性增加；活菌制剂（双歧杆菌活制剂等）不宜与杀菌剂、抑菌剂和吸附剂合用，应分开服用，以免减弱其疗效；琥乙红霉素与克林霉素互相竞争结合部位（克林霉素与核糖体50s亚基的23结合），呈药理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林与美罗培南作用的靶点是一样的，联合用药会出现竞争性拮抗；用呋布西林钠+头孢克洛干混悬剂，作用机理相同，均抑制细菌细胞壁的合成，甚至作用的位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌作用增强的效果。

　　从抗菌谱看，它们抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也使到药物的毒副作用增大。基于以上原因，不应联用，也没必要联用；氢氧化铝的抗酸剂与四环素类药物共同使用，可造成四环素类药物的胃肠道吸收显著降低。建议两药同用时，服药间隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸钠、能量合剂、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、两性霉素B、地西泮、苯巴比妥钠、甘露醇等。K CL忌配伍：头孢匹胺钠、乳糖酸红霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、磺胺嘧啶钠、甲磺酸培氟沙星、两性霉素B、氨力农、甲磺酸新斯的明、苯妥英钠、异戊巴比妥钠、甘露醇、甲泼尼龙琥珀酸钠、卡铂。CaCL2忌配伍：碳酸氢钠、头孢唑林钠、头孢拉定、头孢呋辛钠、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢吡肟、头孢米诺钠、庆大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四环素、乳糖酸红霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、乳酸环丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、两性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶碱、硫酸镁、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠、卡铂等。5%GS忌配伍：碳酸氢钠、能量合剂、VB6、头孢拉定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、四环素、磷霉素钠、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸间羟胺、盐酸罂粟碱、尼可刹米、硫喷妥钠、甘露醇、卡铂等。⑵重复用药：如环丙沙星+左氧氟沙星。