金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

　　甘肃省金昌市人民政府

　　金昌市人民政府令第10号

　　二OO八年三月四日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全社会医疗保障体系,保障城镇居民基本医疗,减轻城镇居民医疗费用负担,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》(甘政发〔20**〕31号),结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医疗保险”)坚持政府主导,家庭缴费与财政补助相结合,权利和义务相对应,缴费与待遇水平相挂钩的原则。

　　第三条 居民医疗保险的参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参保。

　　第四条 居民医疗保险只设统筹基金,不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于城镇参保居民因患病住院或符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用及特殊病种发生的门诊费用。

　　第五条 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。

　　财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。医疗保险经办机构分别设立城镇居民基本医疗保险收入过渡户和城镇居民基本医疗保险支出户。

　　第六条 居民医疗保险制度,实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,确定居民医疗保险筹资标准,待遇水平。

　　第七条 居民医疗保险实行市级统筹。

　　第八条 市劳动保障行政部门是居民医疗保险工作的主管部门,负责制定政策、综合协调以及业务指导工作。

　　县、区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责本行政区域内居民医疗保险的具体业务,主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的预决算等。

　　城镇街道办事处、社区居委会、各类学校负责协助医疗保险经办机构办理本辖区内参保人员个人缴费等有关事宜。

　　第九条 财政部门负责居民医疗保险财政补助资金的预算安排,并及时将补助资金拨付到位。

　　卫生、民政、残联、公安、教育、审计、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责配合做好居民医疗保险工作。

　　第二章 基金的筹集

　　第十条 居民医疗保险基金的来源:

　　(一)居民个人缴纳的医疗保险费;

　　(二)财政补助资金;

　　(三)社会捐助的的资金;

　　(四)保险基金利息收入。

　　第十一条 居民医疗保险费由财政和个人共同负担。具体统筹标准为:

　　(一)城镇居民统筹标准每人每年170元。其中:个人缴费每人每年50元,国家补助40元,省财政每人每年补助30元,市、县(区)两级财政每人每年各补助25元。

　　(二)中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)和少年儿童统筹标准每人每年100元。其中个人缴费每人每年25元,国家补助25元,省财政每人每年补助20元,市、县(区)两级财政每人每年各补助15元。

　　(三)城市低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人统筹标准每人每年170元,其中:国家补助50元,省财政每人每年补助50元,市级财政每人每年补助40元,县(区)财政每人每年补助30元,个人不缴费。

　　第十二条 居民医疗保险费按年度缴纳,每年6月底前一次性缴清(全日制学校在新学年开学后一个月内一次性缴清),从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

　　第十三条 在校学生由学校统一到医疗保险经办机构办理参保手续;其他居民由社区、乡(镇)统一到医疗保险经办机构办理参保手续。

　　第十四条 居民医疗保险费由学校、社区、乡(镇)等机构使用财政统一票据代收,医疗保险经办机构负责收缴并集中划入财政专户管理。

　　第三章; 医疗保险待遇

　　第十五条 居民医疗保险确定起付标准、支付比例和最高支付限额。

　　第十六条 参保人员住院治疗时,应先自付一定数额起付标准费用。起付标准为:三级医疗机构600元,二级医疗机构400元,一级医疗机构200元。

　　第十七条 参保人员住院治疗时,对超过起付标准以上的医疗费用按照三级、二级、一级医疗机构,医疗费用分别按50、60、70的比例支付,低于起付标准的医疗费用由个人自付。

　　第十八条 凡参保人员患恶性肿瘤、慢性肾功能不全的血液透析及器官移植后抗排异治疗的门诊特殊病种,其门诊医疗费用超过500元以上部分,医疗保险基金按60支付;500元以下的医疗费用由个人自付。

　　第十九条 中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故,其门诊医疗费用,超过100元以上部分,医疗保险基金按60支付,每人每次最高支付限额为3000元。

　　第二十条 居民医疗保险基金最高支付限额:中小学生和少年儿童每人每年4万元;城市低保人员、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年3.5万元;其他城镇居民每人每年3万元。

　　第二十一条 下列医疗费用,不属于居民医疗保险统筹基金支付范围:

　　(一)挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用;

　　(二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

　　(三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用;

　　(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用;

　　(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;

　　(六)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);

　　(七)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

　　第二十二条 居民医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省的规定执行。

　　第二十三条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医疗保险统筹基金的收支情况,需对居民医疗保险缴费标准、医疗待遇作调整时(来自:www.pmceo.com),由市劳动和社会保障局会同市财政局提出意见,经市人民政府同意后实施。

　　第四章 医疗服务管理

　　第二十四条 参保人员就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及以下医院,作为首诊医疗机构。对一些诊断、治疗有困难的疾病,按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治;对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病,实行由上向下转院制度。

　　参保人员转入本地上级医院或转外就医的,须经原住医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字,报医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。

　　第二十六条 参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间,因病需要住院治疗的,应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

　　异地住院医疗费用,先由个人垫付,出院后,凭本人身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地医保经办机构办理报销手续。

　　第二十七条 居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日。参保人在次年6月30日仍在住院的,费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后60日内到社会保险经办机构办理。

　　第二十八条 定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务,严格掌握出入院标准,做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构要为参保患者提供每日费用明细清单,定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时,要征得参保患者同意。

　　第五章 监督与处罚

　　第二十九条 居民 医疗保险统筹基金必须专款专用,不得挤占挪用。基金结余,结转下一年度使用。

　　第三十条 医疗保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况,接受社会公众的监督,并接受财政、审计部门的监督检查。

　　第三十一条 办理居民医疗保险的工作人员有下列行为之一的,按有关规定依法给予处理。

　　(一)审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的;

　　(二)利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的;

　　(三)造成居民医疗保险统筹基金损失的。

　　第三十二条 居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的,由医疗保险经办机构依据协议处理。

　　第三十三条 参保人员将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的,医疗保险经办机构有权追回所发生的全部费用,并依法给予处理。

　　第六章 附 则

　　第三十四条 成立金昌市城镇居民基本医疗保险管理委员会,市政府分管市长任主任,市政府分管副秘书长、市劳动保障局局长任副主任。市财政、卫生、民政、监察、审计、食品药品监督、教育、物价等有关部门为成员。管委会下设办公室,办公室设在市劳动保障局。主要负责拟订市城镇居民基本医疗保险试行办法,编制市城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划,对定点医疗机构资格的审查和确定,并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监管和检查。

　　第三十五条 居民医疗保险经办机构经费列入同级财政预算,由同级财政核拨,主要用于支付学校、社区、乡(镇)等代办机构的代办手续费和相关业务经费。

　　第三十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十七条 本办法自发布之日起30日后施行。

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篇2：甘南州城镇居民基本医疗保险试点实施办法(2008年)

　　甘肃省甘南藏族自治州人民政府办公室

　　州政办发(20**)128号

　　二OO八年八月八日

　　第一章 总则

　　第一条 为切实保障城镇居民基本医疗需求,解决城镇居民基本医疗保障问题,实现城镇居民基本医疗保险全覆盖,促进全州经济社会协调发展,根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》(甘政发<20**>31号)和《关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》(甘政办发<20**>172号),结合本州实际,特制定本实施办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险以建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保障体系为目标,逐步保障参保人员的基本医疗需求,不断提高城镇居民的健康水平。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

　　(一)、坚持医疗保障水平与本州经济发展水平相适应;

　　(二)、坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合;

　　(三)、坚持大病住院统筹与医疗救助相结合;

　　(四)、坚持以收定支,收支平衡;

　　(五)、坚持权利与义务对等。

　　第二章 覆盖范围和统筹层次

　　第四条 覆盖范围

　　(一)、本州范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有城镇户口的学生、少年儿童和城镇非从业居民(含低保人员),均可自愿参加城镇居民基本医疗保险;

　　(二)、本州行政区域内(包括在本州上学一年以上但没有户籍)的全日制在校大、中专学生;

　　(三)、在本州办理暂住登记一年以上非本州户籍的外来人员及其子女。

　　第五条 统筹层次

　　城镇居民基本医疗保险按照属地管理,以县(市)为统筹单位,实行州级统筹,分级管理。大、中专学生以学校为单位参保,其他人员以家庭为单位参保。各县(市)执行统一政策,统一筹资标准,统一医疗待遇标准,统一调剂使用基金。

　　建立州级调剂金制度,用于各县(市)城镇居民基本医疗保险基金不足支付的调剂。

　　第三章 基金筹集和使用

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金由以下几部分组成:

　　(一)、各级政府补助资金;

　　(二)、城镇居民个人缴费;

　　(三)、医疗保险统筹基金利息。

　　第七条 筹资标准

　　(一)、城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则筹集,由财政和个人共同负担,具体统筹标准是:

　　1、城镇居民统筹标准

　　(1)成年人统筹标准:每人每年170元。其中个人缴费每人每年60元;中央财政每人每年补助40元;省级财政每人每年补助30元;州级财政每人每年补助20元;县(市)级财政每人每年补助20元。

　　(2)未成年人统筹标准:每人每年150元。其中个人缴费每人每年60元;中央财政每人每年补助40元;省级财政每人每年补助20元;州级财政每人每年补助15元,县(市)级财政每人每年补助15元。

　　2、大、中专、中等职业学校学生统筹标准:每人每年120元。其中个人缴纳每人每年40元;中央财政每人每年补助40元;省属院校省级财政每人每年补助40元;州属院校省级财政每人每年补助20元;州级财政每人每年补助20元。

　　3、城市低保人员统筹标准:城镇居民基本医疗保险实施前已参加城市低保人员医疗保险的与城镇居民基本医疗保险并轨。

　　(1)属于低保对象的成年人(包括丧失劳动能力的重度残疾人)统筹标准为每人每年170元。其中个人缴费每人每年20元,中央财政每人每年补助70元;省级财政每人每年补助50元;州级财政每人每年补助10元;县级财政每人每年补助20元。

　　(2)属于低保对象的未成年人(包括重度残疾)统筹标准为150元。其中个人缴费每人每年10元,中央财政每人每年补助45元;省级财政每人每年补助50元;州级财政每人每年补助20元;县级财政每人每年补助25元。

　　4、属于一、二类低保人员由各县(市)民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴个人缴费部分。

　　未就业的残疾人个人缴费部分(来自:www.pmceo.com),由各县(市)残疾人联合会从残疾人就业保障资金中给予适当补助。

　　大、中专和高中特困学生,因家庭无力缴纳个人部分的,经所在学校审查,提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后,由同级财政和所在学校给予适当补助。

　　鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保人员住院医疗费报销、大病医疗补助和州级调剂金,不建个人账户。

　　1、按照每人每年20元的标准,建立大病医疗保险基金,用于参保人员发生住院费超封顶线以上的医疗费补助。

　　2、各县(市)按城镇居民基本医疗保险费筹集总额的10%提取调剂金,用于弥补各县(市)城镇居民基本医疗保险基金不足支付的调剂。调剂金由各县(市)财政统一上解,统一存入州级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

　　第四章 城镇居民基本医疗待遇支付标准

　　第九条 城镇居民基本医疗保险的医疗检查、用药范围及诊疗项目,参照城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上,按照必需的原则适当扩大。

　　第十条 住院费用报销标准

　　1、起付标准:一级医院(含社区医疗机构和基层卫生院)150元;二级医院350元;三级医院700元。

　　2、报销比例:一级医院按60%报销,二级医院按55%报销,三级医院按50%报销。

　　3、最高支付限额:在一个统筹年度内,参保人员住院费用最高支付限额为12000元。

　　4、大病医疗费用补助标准:参保人员统筹年度内报销超过最高封顶限额以上部分,进入大病统筹基金内按40%报销,最高报销10000元。

　　统筹基金和大病医疗费用补助在一个统筹年度内最高基金支出合计为22000元。

　　第十一条 对享受医疗保险和大病医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员,由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》(甘政办发<20**>104号)规定给予医疗救助。

　　第十二条 恶心肿瘤、尿毒症、白血病、肾脏移植抗排异治疗的四种恶性疾病的门诊治疗费用,如参保人员当年没有发生住院费,可纳入统筹基金报销范围,先自付400元起付标准后,符合第十条规定予以报销,一个参保年度内限额报销5000元,年底持有效证件及发票到医疗保险经办机构统一报销。

　　第十三条 参保人员经门诊紧急治疗后不需住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经急诊抢救死亡的,其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付40%。

　　第十四条 城镇居民参加基本医疗保险,建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制,在启动当年参保的,住院费用报销标准在规定报销比例的基础上提高2个百分点,今后连续缴费年限每增加一年,报销比例再提高1个百分点,最高不超过5个百分点。

　　第十五条 以下项目不属于报销范围:

　　(一)参保人员因打架、斗殴、自杀、自残、医疗事故、交通事故和其他责任事故受到伤害所发生的医疗费用;

　　(二)、因生育发生的医疗费;

　　(三)、不按规定转诊或在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

　　第五章 基金管理

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列帐、单独核算、专款专用,不得挤占挪用,确保医疗保险基金本金利息全部用于城镇居民基本医疗保险。

　　第十七条 财政补助资金由财政部门按参保人数直接拨入医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由各县(市)医疗保险经办机构负责征缴,并及时转入医疗保险基金专户。

　　第十八条 财政部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金管理,按照经办机构的实际使用情况,及时将资金拨入经办机构的支出户。

　　第十九条 各县(市)医疗保险经办机构应及时编制基金年度决算,报同级劳动保障、财政部门审核,并接受财政、审计部门的检查和监督。

　　第六章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构以外的具备接诊条件并可提供住院床位的社区卫生服务中心、服务站纳入城镇居民基本医疗保险定点管理范围。医疗保险经办机构要按照风险共担、方便就医的原则,与定点医疗机构签订服务协议,加强对定点医疗机构的检查与考核,提高基金的使用效益,防止浪费。

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险按照城镇职工基本医疗保险执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准执行。不属于基本医疗保险范围的医疗费,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第二十二条 城镇居民就医实行逐级转诊转院制度。确需转院治疗的,应由本县(市)最高级别定点医疗机构出具 转院证明,分管院长签字同意后报医疗保险经办机构批准,方可转往本行政区域外的定点医疗机构住院治疗,不经批准擅自转往外地就医的,医疗保险基金不予报销。

　　第二十三条 经批准转往外地的,符合报销范围的医疗费,在州外就医治疗的患者先自付10%,省外就医治疗的患者自付20%,再按规定报销。大、中专学生放假回原籍发生的住院费按规定报销。

　　第二十四条 医疗保险经办机构按合同规定对定点医疗机构的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点医疗机构和有关人员应积极配合,提供有关档案、病历资料和数据等。

　　第二十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构费用的结算,按照以收定支的原则进行,具体结算办法由各县(市)医疗保险经办机构另行制定。

　　第二十六条 定点医疗机构要建立和完善内部管理制度,严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民医疗保险的内部管理。

　　第七章 参保程序和缴费办法

　　第二十七条 城镇居民以家庭为单位到所属街道办或医疗保险经办机构办理参保手续,并提供以下有效证件:

　　1、《居民户口簿》原件及复印件;

　　2、《居民身份证》原件及复印件;

　　3、本人近期免冠彩照3张;

　　4、其他有效证件。

　　大、中专在校学生由学校提供其学籍和学生身份证复印件及照片统一办理,对符合条件的,医疗保险经办机构建立参保人员基本信息,发放城镇居民《医疗保险证》和《医疗保险病历》。

　　第二十八条 经审核符合参加医疗保险条件的人员,按照医疗保险经办机构开具的缴费通知单,向所在地医疗保险经办机构按时足额缴纳医疗保险费。大、中专学生基本医疗保险费以学校为单位缴纳,其他人员以家庭为单位缴纳。

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险费用按年度收缴。当年参保的,医疗待遇从参保缴费的次月起享受;已参保人员,上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用,从次年起开始享受;在校学生个人缴纳部分由学校在每学年9月份前统一缴纳;缴费中断的参保人员,二次参保要一次性足额缴清中断期间个人缴费部分,并在缴费满三个月后方能享受医疗待遇。

　　第八章 参保人员权利和义务

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利:

　　(一)享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和社区卫生医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务;

　　(二)享受本实施方案规定的城镇居民基本医疗保险待遇;

　　(三)享受城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督等权利;

　　第三十一条 参保人员承担以下义务:

　　(一)及时足额缴纳医疗保险费;

　　(二)遵守城镇居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度;

　　(三)配合定点医疗机构治疗,按照规定结算医疗费用;

　　(四)不得借用或转借医疗保险证;

　　(五)符合出院条件的不得拖延出院;

　　第九章 罚 则

　　第三十二条 参保人员有下列行为之一者,除向其追回已报销的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评,暂停医疗待遇。

　　(一)将本人《医疗保险证》转借给他人就诊的。

　　(二)因本人原因,不遵守相关办事程序,造成医疗费不能报销而无理取闹的。

　　(三)私自涂改伪造医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。

　　(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。

　　第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,取消医疗机构定点资格,对相关医务人员取消其医疗处方权,并作出相应的处分。

　　(一)不严格执行药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的。

　　(二)不严格执行诊疗规范,推诿病 人,随意转诊,随意放宽入院标准,滥用大型检查设备、重复检查的。

　　(三)医务人员不验证,或为冒名就医者提供方便的。

　　(四)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品与基本医疗保险用药串换的。

　　(五)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名的。

　　第十章 工作职责

　　第三十四条 各级政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体,主要负责建立健全领导机构和工作机制,协调解决有关问题。

　　第三十五条 各级政府及时解决劳动保障部门、医疗保险经办机构、街道、社区机构设置、办公场所和人员编制。

　　州级劳动保障部门成立城镇居民医疗保险管理科,所需专职人员按三到四名配置。各县(市)按应参保人员比例配置:1000人-4000人的,配备2--3名专职人员;5000人以上每增加5000人,则相应增加2名专职人员,以确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

　　各级财政要按城镇居民参保人数每人每年2元的标准,为医疗保险经办机构核拨工作经费。

　　第三十六条 劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集和拨付,对基金使用情况进行监督管理,做好基金的保障工作,确保补助基金及时到位和安全运行。民政部门负责城市一、二类低保人员个人缴费和社会医疗救助工作。卫生部门负责城镇社区卫生服务机构的合理布局,落实就医优惠政策,并对定点医疗机构进行监督和管理。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。教育部门负责做好在校学生的政策宣传、参保登记和保险费代缴。公安部门负责参保人员户籍认定。

　　第三十七条 各县(市)医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的各项具体业务,主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金决算等。

　　第三十八条 城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜,主要职责是:

　　(一)、负责城镇居民参加基本医疗保险的资格审查和上报工作;

　　(二)、负责各种信息资料的收集、整理和上报,并做好人员增减变动工作;

　　(三)、负责做好符合条件的城镇居民基本医疗保险费的收缴工作;

　　(四)、负责做好城镇基本居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

　　第十一章 附则

　　第三十九条 本试点实施办法由州劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十条 本试点实施办法自批准之日起实施。甘南州城镇居民和低保人员有关政策同时废止。

篇3：嘉峪关市城市居民基本医疗保险实施办法（2007年）

　　嘉政发[20**]53号

　　二00七年八月七日

　　有效期:已废止

　　第一章 总则

　　第一条 为加快城镇基本医疗保险制度改革,建立健全多层次、广覆盖的社会医疗保障体系,保障我市城市居民的基本医疗需求,提高居民健康水平,根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 在本市辖区内持有本市城市户口,凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城市低保人员医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城市居民,均可自愿参加城市居民医疗保险。大中专院校学生以学校为单位参加,其他人员以家庭为单位参加。

　　第二章 基金筹集

　　第三条 城市居民医疗保险费按财政补助和个人缴费的办法筹集,具体为:

　　(一)城市居民统筹标准为150元。其中个人每人每年缴纳80元;省财政每人每年补助30元;市财政每人每年补助40元。

　　(二)中央、省属院校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)学生统筹标准为100元。其中个人每人每年缴纳60元;中央所属院校从中央财政拨付的医疗费中每人每年补助40元;省属院校省财政每人每年补助40元。

　　(三)市属院校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)学生统筹标准为120元。其中个人每人每年缴纳60元;省财政每人每年补助20元;市财政每人每年补助40元。

　　(四)中、小学生统筹标准为120元。其中:个人每人每年缴纳60元;省财政每人每年补助20元;市财政每人每年补助40元。

　　(五)在国家再就业政策实施阶段,对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人交费部分,可从再就业资金中每人每年补助40元。

　　(六)大、中专特困学生个人缴费部分,由学校提供资料报市民政局审核认定后,市财政局和学校按有关规定给予补助。

　　第四条 城市居民医疗保险金按年缴纳,每年的第四季度缴纳下一年度的医疗保险金。

　　财政补助资金,由市财政局按参保人数直接划入城市居民医疗保险财政专户。城市居民个人缴纳的部分,由城市居民持本人身份证或户口本到本人户口所在的街道劳动保障事务所缴纳(来自:www.pmceo.com)。街道劳动保障事务所,使用省财政统一印制的行政事业单位往来结算票据,收取个人缴纳的费用;大中专在校学生个人缴纳的部分,由所在学校负责收取,统一缴至市劳动和社会保障局医疗保险服务中心。

　　第五条 居民医疗保险基金(含利息收入)按照以收定支、收支平衡的原则,实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,不得提取管理费,确保基金本金利息全部用于城市居民基本医疗保险。个人缴费部分由市劳动和社会保障局医疗保险服务中心负责征缴,并及时转入医疗保险基金财政专户。

　　第三章 医疗保险待遇

　　第六条 城市居民按规定办妥参保手续并缴费的,可从缴费次月起享受一个年度即12个月的城市居民医疗保险待遇。城市居民医疗保险待遇支付范围,暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》甲类目录和《医疗服务设施标准》执行。

　　第七条 城市居民医疗保险待遇分为住院医疗保险和大病医疗补助两部分。不建立个人帐户。

　　(一)住院医疗保险:

　　城市居民医疗保险报销起付标准为一级医疗机构200元;二级以上医疗机构400元。符合基本医疗保险政策规定范围内的住院费用,按下列比例给予报销:

　　1、一级医疗机构按下列比例给予报销:

　　200元以上至3000元报销35%;

　　3000元以上(含3000元)至6000元报销40%;

　　6000元以上(含6000元)至9000元报销45%;

　　9000元以上(含9000元)至13000元报销50%;

　　13000元以上(含13000元)至16000元报销55%。

　　2、二级以上医疗机构按下列比例给予报销:

　　400元以上至3000元报销35%;

　　3000元以上(含3000元)至6000元报销40%;

　　6000元以上(含6000元)至9000元报销45%;

　　9000元以上(含9000元)至13000元报销50%;

　　13000元以上(含13000元)至16000元报销55%。

　　最高报销金额不得超过6600元。

　　(二)大病医疗保险:从城市居民医疗保险基金中按每人每年15元的标准筹集,为其建立大病医疗保险。

　　城市居民大病医 疗保险起付标准为16000元,最高封顶线为26000元。符合基本医疗保险政策规定范围内的住院费用,16000元以上至26000元报销45%。

　　第八条 因病确需转外住院治疗的,按《嘉峪关市基本医疗保险市外转诊和报销管理办法》给予办理转院手续,报销标准在第七条规定报销比列的基础上个人负担增加5%。

　　第九条 对享受医疗保险和大病医疗保险补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的贫困居民,由市民政局按规定给予社会医疗救助,市卫生局按规定给予医疗费用减免。

　　第十条 居民医疗保险参保人员可在本市医疗保险定点医疗机构就医,除急诊或按规定办理了外转诊手续的患者外,在本市非定点或本市区域外发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。

　　第十一条 参加居民医疗保险的人员报销医疗费时,须持嘉峪关市劳动和社会保障局制发的居民医疗保险手册、本人身份证(或户口本)及复印件、医疗费用原始收据、医疗费用明细清单、出院记录、急诊和外转诊患者还须提供病历和对外转诊审批表,到市劳动和社会保障局医疗保险服务中心报销医疗费。

　　第四章 管理与监督

　　第十二条 市劳动和社会保障局负责城市居民医疗保险的组织实施和对医疗保险定点医疗机构管理情况的监督检查工作,市劳动和社会保障局医疗保险服务中心,具体负责城市居民医疗保险的各项经办业务。

　　第十三条 市财政局负责制定城市居民医疗保险基金管理办法,对基金使用情况进行监督管理,做好资金的保障工作,确保补助资金及时到位和安全运行。

　　第十四条 市民政局负责进入城市最低生活保障居民的社会医疗救助工作。

　　第十五条 市卫生局负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策。

　　第十六条 市审计局和市监察局负责城市居民医疗保险基金的审计监督工作。

　　第五章 附则

　　第十七条 市劳动和社会保障局会同财政局可根据本市经济社会发展水平和城市居民医疗保险基金的运营情况,提出筹资标准和待遇标准的调整意见,报市政府批准后执行。

　　第十八条 本办法未尽事宜按《嘉峪关市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》及相关配套办法执行。

　　第十九条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第二十条 本办法自二零零七年九月一日起施行。

篇4：商洛市大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法(2009)

　　商政办发〔20**〕119号

　　二00九年八月二十六日

　　第一条 为了健全我市城镇居民基本医疗保险制度,保障在校大学生基本医疗需求,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[20**]119号)和《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》(陕政办发[20**]48号)精神,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 大学生参加城镇居民基本医疗保险坚持自愿参保、个人缴费、政府补助的原则,将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围,加强日常医疗工作;重点保障基本医疗需求,逐步提高保障水平。

　　第三条 本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生),均纳入城镇居民基本医疗保险范围。

　　第四条 大学生参加城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,属地管理的原则,执行统一的政策和标准。

　　第五条 大学生参加城镇居民基本医疗保险费用筹集标准为:每人每学年100元,其中,个人缴费20元,财政补助80元。

　　大学生参保所需政府补助资金,按照高校隶属关系,由同级财政负担。

　　中央部属高校大学生参保,中央财政每人每学年补助80元;对城乡低保和重度残疾人家庭大学生个人缴费部分,中央财政每人每学年再按10元给予补助。

　　省属高校大学生参保,中央财政每人每学年补助40元,省级财政每人每学年补助40元;对城乡低保和重度残疾人家庭大学生个人缴费部分,中央和省级财政每人每学年分别再按5元给予补助。

　　市属高校大学生参保,中央财政每人每学年补助40元,市级财政每人每学年补助40元;对城乡低保和重度残疾人家庭大学生个人缴费部分,中央和市级财政每人每学年分别再按5元给予补助。

　　第六条 大学生参加城镇居民基本医疗保险缴费的方式是:在自愿原则的基础上,以高校为单位组织学生统一参保和缴费。

　　第七条 大学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费。缴费期为每年9月1日至12月31日,待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

　　符合参保条件的大学生应在缴费期内办理参保手续并足额缴费;每年12月31日后入学、转学、退学的大学生,应及时向所在高校提出申请,由高校为其补办参保或退保手续。

　　第八条 大学生参加城镇居民基本医疗保险后,享受商洛市城镇居民中小学生基本医疗保险待遇,执行相关政策。大学生在假期、实习、休学期间,可选择居住地或实习地定点医疗机构就医(来自:www.pmceo.com),所发生的医疗费用,符合基本医疗保险规定的部分,由统筹基金给予报销。大学生在校期间异地就医和转诊治疗,按照《商洛市城镇居民基本医疗保险实施意见》的规定执行。

　　第九条 参保大学生因病办理休学的,可继续享受完本年度的医疗保险待遇,次年保留学籍的,可继续参保并享受相应待遇;参保大学生因各种原因被取消学籍办理退学的,可继续享受完当年度的医疗保险待遇,此后不能再以大学生身份参加城镇居民基本医疗保险。

　　第十条 大学生参加城镇居民基本医疗保险所筹基金纳入商洛市城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理,统一使用,并严格执行社会保险基金管理有关规定,建立健全财务会计制度,财政、审计、监察等部门要加强对基本医疗保险基金的监督,确保基金安全。

　　第十一条 大学生参加城镇居民基本医疗保险按照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。各医疗保险经办机构要做好基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作,科学设置工作流程,实现与定点医疗机构直接结算,为参保大学生提供快捷便利的服务。

　　第十二条 各高校应确定大学生参加城镇居民基本医疗保险的管理机构和工作人员,提供必要的经费保障,协助做好大学生参保缴费和待遇支付工作,并继续加强大学生日常医疗的就医服务管理工作。

　　第十三条 对大学生参加城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,将

　　符合条件的高校所属医疗机构纳入医疗保险定点范围。

　　第十四条 大学生参加城镇居民基本医疗保险毕业后稳定就业的,应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险;灵活就业的,可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险;未就业或无稳定工作的,可继续参加城镇居民基本医疗保险,按城镇非从业居民标准交费。大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限,可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。

　　第十五条 鼓励大学生在参加城镇居民基本医疗保险的基础上,自愿参加商业医疗保险,提高医疗保障水平。

　　第十六条 个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担,有条件的高校可对其缴费给予补助。家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费,可通过家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助。

　　对家庭经济困难的大学生按规定享受基本医疗保险待遇和在校进行医疗费用补助后,个人负担仍较重的部分,可通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助,切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。

　　第十七条 相关部门要各司其职,密切配合,共同做好大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。

　　(一)劳动保障部门负责大学生参加城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理,并协调高校配合做好大学生参保等工作。

　　(二)财政部门负责制定大学生参加城镇居民基本医疗保险的资金补助和财务监管办法,落实各级财政补助资金。

　　(三)教育部门负责做好大学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传组织工作,协助做好大学生参保缴费和待遇支付工作,并督促高校明确大学生参加城镇居民基本医疗保险的校内经办机构和工作人员。

　　(四)民政部门负责做好困难大学生医疗救助工作。

　　(五)卫生部门负责加强对高校医疗机构的监督管理,为大学生提供质优价廉的医疗服务。

　　第十八条 本办法自20**年9月1日起施行

篇5：榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008年)

　　陕西省榆林市人民政府办公室

　　榆政办发〔20**〕6号

　　二○○八年一月二十一日

　　第一章 总 则

　　第一条 为了健全和完善我市社会医疗保险体系,切实解决城镇居民的基本医疗保障问题,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

　　第二条 本办法适用范围:

　　本市凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)。

　　第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:

　　(一)城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系建设的重要内容,也是各级政府的重要职责,本办法适用范围内人员均应参保。

　　(二)坚持城镇居民基本医疗保险的保障水平与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应的原则,建立以保障住院医疗需要为主的医疗保障制度。

　　(三)城镇居民基本医疗保险实行以个人缴费为主,政府补助为辅,以收定支、收支平衡,权利与义务对等的原则;

　　(四)城镇居民基本医疗保险由市政府统一部署、统一组织实施,实行市级统筹。具体实施细则由市劳动和社会保障局制定。

　　第四条 市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民医疗保险制度的制定、组织实施和管理工作;财政、教育、卫生、民政、公安、残联等相关部门予以配合。市医疗保险服务中心是居民基本医疗保险的业务经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用管理和证卡发放等业务工作;各县区医疗保险经办机构是市医疗保险服务中心的工作前台(来自:www.pmceo.com),行使本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、登记汇总、财政补助预算、待遇审核等职能,负责辖区内劳动保障事务所(站)有关居民医疗保险业务的管理;城镇社区劳动保障事务所(站)做为经办服务前台,负责宣传动员、资格认证、参保登记、变更和基金收缴工作。

　　第五条 市、各县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要,妥善解决各级医疗保险行政管理部门、经办机构和街道(镇)劳动保障事务所(站)的人员编制、经费,确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。为了推动居民医疗保险工作的全面启动和顺利运行,市财政每年按参保1人补助3元的标准给市、各县区医疗保险经办机构、劳动保障事务所(站)预算安排业务经办费。

　　第二章 基金的筹集和缴费标准

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金由医疗保险经办机构统一征缴、运营、管理。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

　　(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;

　　(二)政府补助资金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)法律法规规定的其它收入。

　　城镇居民基本医疗保险基金不记征税、费。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准

　　(一)男满18周岁至60周岁、女满18周岁至50周岁,市、各县区城镇居住的无从业单位的城镇居民每人每年缴费标准为350元,其中个人缴纳260元,政府补助90元。享受低保待遇人员、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳150元,政府补助200元。

　　(二)男满60周岁、女满50周岁以上的市、各县区城镇非农业户口居民每人每年年缴费标准为350元,其中个人缴纳150元,政府补助200元。享受低保待遇人员、低收入家庭60周岁以上的老年人、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳100元,政府补助250元。

　　(三)各类全日制在校中专学校及中小学在校学生、18周岁以下(不含18周岁)的未成年人,长期随父母在城镇上学、生活的农民工子女,缴费标准为每人每年70元。其中个人缴纳40元,政府补助30元。重度残疾的学生儿童的个人缴费由政府全额补助,个人不缴费。

　　第九条 完全丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人)参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府全额补助。

　　完全丧失劳动能力的重度残疾人、重度残疾的学生儿童、“三无”人员、低收入家庭认定办法另行制定。

　　城镇居民首次参保时按以上规定标准缴费,中、省财政每年按人员类别对试点城市给予的个人补助费用用于冲抵参保人员次年应缴费部分。

　　大专院校学生参加居民基本医疗保险按中、省有关规定另行制定。

　　第三章 参保程序及缴费办法

　　第十条 参保程序:符合本办法适用范围人员,均以家庭为单位持户口、身份证以及《残疾人证》或《最低生活保障金领取证》、当月领取低保金发放存折及相关证件到所在辖区社区劳动保障所(站)办理相关参保登记及缴费手续,领取医疗保险证卡。同一户口簿上其他家庭成员参加了城镇职工基本医疗保险的要提供其职工医疗保险《就医证》和IC卡。享受低保待遇人员资格实行年审制。

　　第十一条 本办法实施后符合参保范围的人员按自然年度参保,即符合参保范围的人员必须在20**年年底前办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,从次年元月1日起享受待遇。未按规定时间办理参保手续或参加后又中断缴费的,在办理新参加或续接居民基本医疗保险手续时,应补缴本办法后规定的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费;未参保和中断医保期间发生的住院医疗费基金不予支付;享受低保和持有残疾证人员未按规定时间参保或中途断保者,参保、续保时财政不予特殊补助,个人全额缴费。

　　新转入的城镇居民自转入起三个月内持本办法第九条规定的各种有效证件和转出地准迁证复印件(加盖转入地派出所公章)、婴幼儿在出生三个月内持出生证、户口在辖区内劳动保障事务所办理参保登记手续,次月起享受待遇。

　　第十二条 参保人员按参保年度一次性缴纳费用,20**根据启动情况确定启动和交费时间。今后,每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险缴费期,居民持医疗保险《就医证》、IC卡到户籍所在街道(镇)劳动保障事务所(站)办理续保和缴费手续。

　　第十三条 参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年,达到退休年龄享受退休人员缴费标准相应规定。按转入时统筹地区城镇职工基本医疗保险缴费标准缴费后次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和门诊医疗补助费构成。

　　第十五条 18周岁以上城镇居民参保后建立个人门诊医疗费补助,每人每年从缴费额中划拨60元作为门诊医疗补助,用于参保人门诊医疗购药,门诊医疗费用的管理使用参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。18周岁以下参保人员不设门诊医疗费补助。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用,门诊紧急抢救、门诊大病发生的费用中应由统筹基金支付的费用。

　　第十七条 住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付标准以下、最高支付限额以上的费用由个人承担。起付标准按医院等级确定,一年内多次住院者起付标准依次下降20%,首次住院起付标准及多次住院最低起标准见下表:

　　最高支付限额为:参保范围人员住院符合医疗保险支付规定的医疗费,按年度实际报销封顶线为4万元;学生及未成年人支付规定的医疗保险费实际报销封顶线为10万元。

　　第十八条 参保人员住院按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《陕西省基本医疗保险药品目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行。学生和未成年人参保人员住院时上述规定另行制定。原城镇职工基本医疗保险项目中支付部分费用的项目(含治疗类、诊疗设备类、材料类等)按50%的标准实行单项结算。

　　第十九条 参保人员因病住院期间所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,在起付标准以上、最高支付限额以下实行分段按比例补偿,具体补偿标准为:起付标准以上至10000元,一、二、三级医院支付标准居民分别为70%、60%、50%,学生及少儿为80%、70%、60%;10001元至40000元居民分别为75%、65%、55%;学生及少儿为:85%、75%、65%;40001元至10万元只有少儿及学生享受,支付标准不分医院等级均为85%,详见下表:

　　急诊急救和居民患有慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后用国产抗排斥反应药可在门诊治疗购药,基金按60%支付。

　　第二十条 超过封顶线以上的医疗费,由本人按有关规定另行申请社会医疗救助。

　　第五章 政府补助办 法

　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险政府补助部分,实行市、县区按比例分担,具体标准为:神木、府谷、定边、靖边四个县市、县财政分担比例为1∶9;榆阳、横山两县区市、县分担比例为6:4;南部六个市、县分担比例为9∶1。

　　第二十二条 市、县区财政补助比例要随经济社会发展水平进行调整,市劳动和社会保障局会同市财政局每年年初提出补助比例分担意见,报市政府同意后执行。

　　第二十三条 居民基本医疗保险费财政补助资金纳入市、县区财政预算,由市医保中心汇总各县区参保人数,经市劳动和社会保障局核准后属市财政局承担的资金报市财政局,直接拨付到市财政社保基金专户。属县区承担的资金,由各县区财政部门按计划列入年度预算,并在规定时间内及时拨付到各县区经办机构的基金收入账户。

　　第六章 医疗服务管理

　　第二十四条 参保人员就医购药实行定点管理,就诊时必须持本人身份证(儿童除外)、《医疗保险证》、IC卡。

　　第二十五条 参保居民住院实行按医院等级定点医疗的原则,首诊负责和转诊审核相结合。参保人员因病住院应持《医保证》及医保IC卡,首先必须到居住地辖区社区医疗保险定点医疗机构就诊(急危重症除外,但应在就诊24小时内补办转诊手续),须转院治疗时由首诊医院办理转诊手续。转往市外医院者须经本市三级医院或二级以上专科医院会诊出具转外手续,经所在地医保经办机构审批。未经审批自行转院者统筹基金一律不予支付费用。

　　第二十六条 参保人员在辖区内定点医院住院,出院时按规定结清个人承担部分费用,属统筹基金补偿支付的费用定点医院与经办机构按月结算。具体结算办法,按《定点医院服务协议书》协定标准执行。

　　第二十七条 因病情需要转往外地诊治者,必须按转诊治审批程序办理相关手续。转诊要坚持低级医院到高等级医院,县区医院到市本级三级医院转诊的原则。市医保中心要积极协调辖区外各转诊定点医院进一步做好转诊居民医保人员的就医和便捷服务工作。转诊后的医疗费用先由个人全额垫付,出院后凭转诊审批书及住院病历复印件、费用清单、住院电脑票据等相关资料到医保经办机构审核报销费用。

　　第二十八条 符合急诊急救范围的病种,实行就近诊疗的原则,按《榆林市城镇职工基本医疗保险急诊急救管理办法》规定执行。

　　第二十九条 加快社区卫生服务体系建设,加强大医院与社区医疗机构的联合与协作,培养更多的全科医生到社区卫生服务机构工作。建立社区首诊和双向转诊制度,将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围,通过降低起付线、提高报销比例等措施,引导参保居民到社区卫生服务机构就医,具体办法另行制定。

　　第三十条 “两定”机构的资格由劳动和社会保障行政部门审批,具体服务管理及结算方式由经办机构与“两定”机构按“协议”方式确定。

　　第七章 基金管理与监督

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理,单独建账、单独运行,执行统一的社会保险金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民医疗保险基金的管理和监督,审计部门负责对基金收支情况和管理情况进行审计。

　　第三十二条 市劳动保障局负责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

　　第三十三条 市医疗保险经办机构对定点医疗机构按照“协议”进行管理。定点医疗机构违反本办法的,市医疗保险经办机构根据协议规定,追回违规资金,情节严重的,终止协议。

　　第三十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,市医疗保险经办机构不予支付,已经支付的予以追回,暂停其基本医疗保险待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第三十五条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成居民基本医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第八章 附 则

　　第三十六条 因重大疫情、灾情及不可预见性突发事件发生城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时,由同级人民政府统一安排解决。 第三十七条 市劳动保障局应根据经济社会发展水平和城镇居民基本医疗保险基金的运行情况,适时提出筹资标准和待遇补偿的调整意见,报市政府批准后执行。

　　第三十八条 为了加强经办机构建设,提高业务经办能力,确保城镇居民基本医疗保险及社会医疗保险各项工作的顺利实施,市财政局应按照陕政〔2000〕11号文件精神,分别按辖区城镇居民基本医疗保险基金年征缴总额的6‰,增加安排业务劳务费。

　　第三十九条 本办法由榆林市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十条 本办法自发布之日起施行。20**年4月30日榆林市人民政府发布的《榆林市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》同时废止。