南调社区卫生服务中心病历管理制度

　　南调社区卫生服务中心病历管理制度

　　为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

　　1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

　　2、门（急）诊病历由患者负责保管；住院病历由医院负责保管。

　　3、医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

　　5、医院建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，病历上应当标注页码。

　　6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由专门人员负责携带和保管。

　　7、病案室受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

　　（1）患者本人或其代理人；

　　（2）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（3）保险机构。

　　8、病案室负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

　　（1）申请人是患者本人的，应当提供有效身份证明；

　　（2）申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影响身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　10、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　11、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　12、病案室受理复印或复制病历资料的申请后，由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制。并在核对无误后由信息科加盖证明印记。

　　13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

　　14、住院病历原则上永久保存。

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篇2：中医院病历复印制度

　　中医院病历复印制度

　　一、申请人资格及所需证明材料

　　患者本人——提供其有效身份证明

　　患者代理人——提供本人及患者有效身份证明、患者委托书

　　死亡患者代理人——提供本人有效身份证明、患者死亡证明、其为死者近亲属的法定证明材料

　　保险机构——提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人（死亡患者近亲属）或其代理人同意的证明材料

　　公安、司法机关——提供相关证明及介绍信

　　二、患者允许复印下列病历资料：

　　1、门诊病历、住院患者的入院记录、出院记录

　　2、体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料。

　　3、特殊检查同意书、手术同意书。

　　4、国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　　三、下列资料不允许患者复印

　　1、住院患者的病程记录、上级医师查房记录。

　　2、会诊意见。

　　3、术前术后病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录。

　　四、复印规定

　　患者复印病历资料统一在病案室复印。复印前，应由患者或其亲属或代理人填写《病历复印登记表》，复印时患者或代理人应在现场，复印后病案室工作人员应在复印资料上加盖专门的复印证明章，方可生效。

　　五、价格

　　复印按北京市物价局的有关规定收取印费，并开具收据，拒交复印费的不得复印。

篇3：第三人民医院病历书写制度

　　第三人民医院病历书写制度

　　1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　3. 门诊病历书写的基本要求：

　　3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　　3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　4. 住院病历书写的基本要求：

　　4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

　　4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

　　4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　4.5 再次入院者应写再次入院病历。

　　4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

篇4：第一人民医院门诊病历书写制度

　　第一人民医院门诊病历书写制度

　　1.门诊病历书写应及时，记录应详细、清楚。

　　2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。

　　3.就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。

　　4.主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。

　　5.现病史及既往史内容要完整、规范，初诊病人须分栏写，复诊病人可连续写。

　　6.体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。

　　7.辅助检查结果须简要记录，诊断要完整、规范，处理要合理、规范。

　　8.门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。

篇5：医院病历书写基本规范管理制度(3)

　　医院病历书写基本规范与管理制度（三）

　　（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　（三）病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

　　（四）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

　　（五）住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

　　（六）上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

　　（七）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD—10）的规范要求。

　　（八）入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

　　（九）对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　（十）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

　　（十一）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署各种知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的，由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

　　（十二）所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝黑墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

　　（十三）对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

　　（十四）对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、区级公费医疗规定）等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

　　（十五）书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

　　（十六）门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名和住院号。

　　（十七）医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

　　（十八）住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。

　　（十九）度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

　　（二十）中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

　　门（急）诊病历

　　一、基本要求

　　（一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

　　（二）门（急）诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　（三）门（急）诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。

　　（四）初步诊断及医师签名应书写在病历右下方，医师应签全名，字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

　　（五）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

　　（六）患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。

　　（七）法定传染病应注明疫情报告情况。

　　（八）门诊患者住院须填写住院证。

　　二、门（急）诊病历书写内容与格式

　　（一）出诊病历记录

>　　1、首页（封面）

　　2、就诊日期及科别

　　3、主诉：主要症状及持续时间

　　4、现病史：现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

　　5、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

　　6、辅助检查

　　注：主诉、现病史、辅助检查不需列题。

　　7、初步诊断：如诊断不明确可在疾病名称后“？”或写“××症状待查”，并在其后按可能性大小排列2—3个疾病名称。

　　8、处理措施：

　　⑴药品名称、剂量、总量、用法

　　⑵进一步诊治的措施

　　⑶注意事项或建议

　　9、医师签全名（楷书）

　　（二）复诊病历记录

　　1、记录就诊日期及科别。

　　2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应，避免用“病情同前”字样。

　　3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

　　4、需要补充的辅助检查。

　　5、诊断；既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。

　　6、三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

　　7、处理措施：

　　⑴药品名称、剂量、总量、用法。

　　⑵进一步诊治的措施。

　　⑶注意事项或建议。

　　8、医师签全名（楷书）。