医院夜班查房记录书写要求(3)

　　医院夜班查房记录书写要求（三）

　　为了进一步规范“值班医师夜班查房记录”的书写，督促值班医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性的医疗服务，确保医疗安全，特制订以下要求：

　　一、值班医师夜班查房记录应由当天一线值班医师完成，完成后二线医师必须审阅签字。

　　二、书写“值班医师夜班查房记录”前，必须由二线值班医师负责带领一线值班医师及相关进修医师、实习医师巡视病区所有病人。

　　三、记录内容包括日期、时间、应有病人数、实有病人数、其他（原因及落实情况），需要特殊观察的危重病人及术后病人的基本信息及值班期间注意事项。

　　四、如采取白班、夜班值班制，夜班值班医师可不写夜班查房记录，但二线值班医师必须带领相关人员巡视病区所有病人。

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篇2：医院三级查房内容

　　医院三级查房的内容

　　一、住院医师（包括管床的主治医师、副主任医师）撰写首次病程记录，应将病员的主要症状、体征及其他资料进行概况叙述，并作出诊断和治疗计划；续后查房记录应包含病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食、生活等内容。

　　二、主治医师或上级医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划以及治疗过程中应该注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

　　三、主任医师（副主任医师）首次查房记录，应包含对疾病诊断、治疗计划的意见以及诊疗过程中应该注意的问题，对危重、疑难病例查房应记录解决主要矛盾的措施和方法。

　　主任医师（副主任医师）或科主任通过查房应：

　　1、了解本科室业务开展情况，解决危重、疑难病例的诊治；

　　2、对病员的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关；

　　3、承担责任；

　　4、带教下级医师；

　　5、了解、掌握下级医师的工作态度和业务能力。

　　四、主任医师（副主任医师）或科主任对各种病例查房记录侧重点：

　　1、一般病例（带诊断入院病例）：侧重记录疾病诊断的依据，必须鉴别的鉴别诊断、治疗方案以及治疗过程中应注意的问题。

　　2、待诊病例：侧重记录临床症状、体重和实验室检查结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法。

　　3、危重病例：侧重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

篇3：医院三级查房制度(6)

　　医院三级查房制度（六）

　　(一)科主任、主任(副主任)医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任、主任(副主任)医师查房每周l—2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。新病人入院，三级医师必须在72小时内与之见面。

　　(二)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、*光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经管的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并摘要记入病程录内。

　　(三)院领导以及有关职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

　　(四)查房内容：

　　1、住院医师(士)查房：每日至少二次，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时性医嘱并开特殊检查的医嘱；检查病人的饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人、应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医生临时检查病人。危重病人应及时填写三联病危通知单，一联交家属，一联交医教科，一联留存病历中。休息日上午必须至病区检查所分管的病人。

　　2、主治医师查房(二级查房)：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映；倾听病人的陈述，检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院问题。

　　3、主任(副主任)医师、科正副主任查房(三级查房)：要求解决疑难病例，审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括国际国内的最新进展。如二次三级查房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时组织全科医护人员进行疑难、危重病人讨论，如科室讨论不能解决问题，应及时提请举行大科讨论。如大科讨论不能解决问题，必须向医务科提请举行全院讨论，必要时决定院外会诊、转院。

　　4、实习医师原则上由住院医师带领查房；进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对进修、实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确完成。

篇4：某市人民医院医疗查房制度

　　某市人民医院医疗查房制度

　　1、 科主任、主任医师查房时，应有全科主治医师、住院医师、进修医师、护士长或副护士长参加，每周查房至少1次。主治医师查房，应有所管范围的住院医师、进修医师参加，每周查房至少1次。主治医师每天必须查看病人1次，必须24小时内查看新住院的病员。住院医师每天上、下午各查看1次病员。

　　2、对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师会诊。

　　3、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、化验单、*光片等各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出要解决的问题。主任或主治医师要认真的检查病员和进行病情分析，并做出肯定性的指示。

　　4、查房内容：

　　(1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院或重危的诊断治疗计划;检查医嘱、病历、护理质量;决定重大手术及特殊检查;医嘱必须有处方权的带教医师签名盖章。

　　(2)医嘱要求及时，格式规范，内容完整，字迹清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应在更改处用红笔填“取消”字样。临时医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　　(3)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱或不规则医嘱，必须由开具者纠正后方可执行。除抢救或手术正在进行中外，不得下达口头医嘱。下达用药口头医嘱时，护士需复诵一遍，并经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

　　(4)护士每班都要查对医嘱。下一班对上一班未执行的医嘱要交班查对。每天由护士长或领班护士组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个人查对无误，方可执行。

　　(5)手术后或分娩后，术前、产前医嘱均自动失效，必须分别重新开医嘱并转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　(6)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　(7)医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但在抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　　(8)药物医嘱必须注明日期和时间、用药方法和剂量。药名不得书写化学分子式，剂量必须注明单位。

篇5：某市中心医院三级医师查房制度

　　某市中心医院三级医师查房制度

　　为确保我院三级医师负责制的认真执行，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，根据卫生部《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院的实际情况制定三级医师查房制度。

　　一、职责

　　全院各级医师负责执行三级医师查房制度中所规定的工作内容。临床科室及相关辅助科室负责本制度在本科的落实和日常检查。医务部负责制定三级医师查房制度并监督和检查本制度在全院的实施。

　　二、程序

　　(一)查房医师资质

　　三级医师查房制度是医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”从低到高依次为：一级医师、二级医师和三级医师。我院医疗科室聘用的三级医师符合临床工作需要，结构完整合理。其任职条件为：

　　1、取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科

　　室提出、医务部批准，获得一级医师任职资格。

　　2、取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出、医务部批

　　准，获得二级医师任职资格。

　　3、取得副主任医师任职资格后的医师，由其所在科室提出、医务部通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。

　　(二)各级医师责任分配

　　1、一级医师对所管病床住院病人按时进行查房巡诊，每日至少查房二次。一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书;向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示;危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

　　2、二级医师负责本科室患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作;参与特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作;向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示;二级医师应当每周查房2次。

　　3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，三级医师每周至少查房1次。

　　4、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责;如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。

　　5、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。

　　6、三级医师负责制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可根据患者病情，查房意见病历中每周至少有1次记录内容，二级医师查房记录每周至少记录2次。

　　(三)查房基本规范

　　1、查房前准备

　　查房前，要提前安排好医疗工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报科主任批准。下级医护人员要做好相应准备工作：要明确本次查房的患者及患者数，要准备好病历、*线片、有关检查报告及所需的检查器材等。

　　2、站位规定

　　查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主任医师位于患者右侧;主治医师应位于主任医师右侧;住院医师位于患者左侧，与主任医师相对;护士长位于床尾，其他相关人员依次位于病床周围。

　　3、各级医师查房内容

　　(1)科主任、主任医师(三级医师)查房：要对所查患者作出病情的分析和下一步的诊疗提出指导意见，解决疑难病历;审核新住院危重病人的诊断和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

　　(2)主治医师查房(二级医师)查房：要求对所管病人进行系统查房。补充患者病史和体征、分析诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划等。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师护士的反应;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中的错误的记录;了解病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

　　(3)住院医师查房(一级医师)查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时有计划地巡视一般病人;审查检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见;检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。

　　4、查房程序

　　(1)(主任、副主任医师(三级医师))查房

　　应按照程序进行，并达到以下标准要求：

　　1)汇报病历：住院医师陈述“入院记录、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。陈述标准：①病历陈述符合病历规范;②病情观察周密，体征判断标准;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

　　2)检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。

　　3)提问、答辩和解答：①针对具体病历诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;③科主任对下级医师提出的

　　疑难问题和请示，进行解答。

　　4)讲解或质量讲评：①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

　　5)解决：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

　　(2)主治医师(二级医师)查房

　　1)验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充;②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

　　2)查：①查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗计划及医嘱执行情况;④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;⑤查询病人对疗效的意见。

　　3)问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩;③主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答。

　　4)讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析;②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

　　5)定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划;②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充;③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

　　(3)一级医师(住院医师)查房

　　1)检：?对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);?根据病例的实际情况拟订检查计划;?依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

　　2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。

　　3)问：针对病例在诊疗过程中的问题：?详细询问病例病史，不遗漏项目：?及时向上级医师提问请示;?询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

　　4)听：?认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;?听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

　　5)记：从患者入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的病例记录。病例书写和病情记录应按照我院《病历书写基本规范执行》。

　　5、查房要求

　　(1)科主任、主任医师查房时全科室医师(包括科内实习医师、进修医师)及护士长和教学护士应参加。主治医师查房，科内本治疗组医师(科内相关的实习医师、进修医师)参加。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。下级医师报告简要病历、病情，并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。

　　(2)注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。

　　(3)查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。

　　(4)各项操作及查体应有严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。

　　(5)病历不准放在病床上，由住院医师或实习医生持病历，每查完一人将其病历送还病历车。

　　6、查房纪律

　　1、严格时间观念，按规定时间查房，不得迟到、早退。

　　2、查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨，手机要处于震动状态，非医疗时间不接电话。

　　3、参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗，要认真做好记录。

　　4、保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。