安全生产事故案例:抱省事心理违章作业,不幸挤压身亡

　　安全生产事故案例:抱省事心理违章作业,不幸挤压身亡

　　事故概况及经过：

　　20**年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。

　　20**年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

　　事故原因与性质

　　经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：

　　(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

　　(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

　　(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

　　(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

　　事故教训和防范措施

　　(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

　　(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

　　(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

　　(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

　　(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

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篇2：安全生产事故案例:为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸

　　安全生产事故案例:为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸

　　1998年7月10日23时20分，河南省某化肥厂原料气车间，因检修10000m3大气柜，倒换5000m3小气柜，在煤气管道抽加盲板过程中，由于煤气管线内存有残余煤气，管道置换不彻底，发生一起煤气管道爆炸事故，造成全厂2个系统(合成氨、甲醇)停车数小时，2名检修工重伤，3名轻伤.

　　1．事故经过

　　该厂原料气10000m3气柜钟罩，由于长期与水接触使用，腐蚀严重，经多次检修补焊防腐刷漆，以致轨道移动变形，接触面不平滑。7月10日14时30分，大气柜西部牛腿处钢板突然撕裂(1000*300mm)，气柜从6500m3高度急剧下降，合成氨系统被迫紧急停车。由于大气柜整修需要一周时间，为减少生产经营损失，决定从煤气管道三通处加装隔离盲板，将甲醇系统5000m3(小气柜)倒换到合成氨系统，坚持合成氨尿素生产，甲醇系统停车。7月10日下午，厂有关领导、有关处室、原料气车间共同商定大气柜检修以及倒换小气柜加装盲板方案，安排原料气车间承担倒换气柜加装盲板任务。要求：在抽加盲板作业之前，联系氮气对煤气管道进行置换1．5h。当时由于氮气紧张(甲醇系统、合成氨系统净化都要用氮气)，置换煤气管道氮气停供，又因要求7月11日凌晨1时完成抽加盲板任务，所以作业时间较紧，没有继续置换，就于10日20时开始抽加盲板作业，22时分别卸装2个法兰口，在用刮刀、螺丝刀清理法兰口时，23时20分突然发生爆炸，管道两端盲板一块炸飞70余米，一块在管道内炸行30余米至弯头处将管道击破，管道三通盲板处，正在检修作业的5名职工，2名被爆燃火焰烧成重伤，3名轻伤。

　　2．事故原因分析

　　1)直接原因：

　　按照化工抽加盲板作业规定，在易燃易爆系统抽加盲板，可以不置换作业，但必须系统卸压并保持正压，以防空气吸入。此次抽加盲板，因气柜破裂，无法保持正压，因此必须进行置换，但因氮气紧张不够用，没有将管道置换合格，消除部分残余煤气，是事故发生的主要直接原因。其次，当法兰口打开后，由于夜间气温较低，管道内残余煤气冷却，体积缩小，将空气吸入管道，在法兰口附近形成混合爆炸气体。再次，由于检修作业人员使用铁质工具碰撞产生火星，引爆管道内爆炸气体。

　　2)根本原因：

　　(1)检修方案中，各项安全检修措施没有严格认真落实，由于时间紧工作量大，检修中忽视安全，把“安全第一，预防为主”的思想抛之脑后，当成一句空话，各种动火证、登高证没有起到监督作用，缺乏安全检修意识。

　　(2)检修作业人员，多年习惯性违章作业(化工易燃易爆设备检修时，严禁使用铁质工具，应使用铜质工具，避免产生火星)。检修人员安全知识缺乏，在没有安全措施做保障时，为了赶进度，盲目进行作业。

　　3．事故预防措施

　　(1)召开事故分析会，按照“四不放过”原则，查清事故发生原因，落实责任，用活生生的典型案例在全厂开展“遵章守纪，安全检修”大讨论，吸取事故经验教训，学习安全知识，掌握安全规章制度，严格禁止忽视安全的习惯性违章作业，树立安全自我防范意识。

　　(2)抽加盲板检修作业时，必须制定管道联系和盲板流程图，制定详细的安全措施，落实具体事项，明确责任人，办理抽加盲板动火分析，管道置换残余煤气必须合格。

　　(3)不许用铁器敲打存有易燃易爆物质的管道，以防产生火星，必须用铜质工具，如无此防爆工具，必须涂以黄油、甘油杜绝产生火星。

　　(4)检修作业人员要穿戴防毒面具，严禁穿带钉鞋和携带火种，架空登高作业应系好安全带。

篇3：安全生产事故案例:X油田3.22物体打击事故

　　安全生产事故案例:某油田“3.22”物体打击事故

　　一、事故经过：

　　20**年3月25日，大港油田集团有限责任公司第一钻井公司40538钻井队在沧州市旧州官34－10井场搬迁钻机。9时30分左右，大港油田运输公司（整体带资分流，属民营企业）港狮分公司吊车司机桂某，操作牌照号冀J-13117轮式25吨起重机进行钻台右前角梯子吊卸作业，钻工何某、王某在钻台上将绳套挂在梯子两侧吊耳上，吊车司机在吊起梯子向顺时针方向转杆并下放梯子过程中，与放置在地面上的另一梯子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊耳上脱出，坠落的梯子将站在现场进行辅助作业的钻工梅某击中，造成其当场死亡。

　　二、事故原因初步分析：

　　1．直接原因：吊车司机移动吊卸的梯子速度过快，在操作过程中边转杆、边拔杆、边放绳且放绳速度过快，移动的梯子底端与先前放置的梯子护栏发生刮碰，绳套从梯子吊耳上脱出，导致梯子坠落，将梅某砸死。

　　２．间接原因：一是吊车司机在无起重指挥人员配合的情况下，盲目作业。二是现场起重指挥人员职责不落实。三是物件摆放位置不合理，吊放位置前方有物件阻挡吊车司机视线。四是场地狭窄且地面凸凹不平，出现紧急情况时逃生困难。

篇4：安全生产事故案例:化工公司3·4重大死亡事故

　　安全生产事故案例:化工公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故经过：

　　化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

　　1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

　　1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，使用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50-100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

　　这起事故造成的经济损失达10.415万元。

　　二、事故原因：

　　根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　　一１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

　　二因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

　　由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素）。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

　　2、事故的间接原因

　　(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

　　(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

　　(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

　　三、事故的责任分析和处理意见：

　　1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意几乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

　　2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予

行政记大过处分。

　　3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

　　4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

　　5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生做出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

　　6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

　　7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　四、整改建议：

　　为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

　　1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

　　2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

　　3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

　　4、鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

　　5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

　　6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。