北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法(2001)

　　【地区】北京市

　　【失效日期】

　　【颁布单位】 北京市劳动和社会保障局

　　【颁布日期】20**.02.28

　　【时效性】有效

　　【实施日期】20**.04.01

　　【正文】

　　全文

　　第一条 为加强基本医疗保险参保人员就医管理,根据《北京市基本医疗保险规定》(20**年2月20日北京市人民政府第68号令)制定本办法。

　　第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构,如社区卫生服务中心(站)和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。

　　本区、县没有三级定点医疗机构的,原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。

　　第三条 定点中医和定点专科医疗机构,为全市参保人员的定点医疗机构,参保人员可直接到上述医疗机构就医。

　　第四条 对内服务的定点医疗机构,仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。

　　第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》,异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。

　　第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的,可在每年5月提交书面申请,由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。

　　第七条 参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。

　　第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

　　第九条 参保人员住院治疗,如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,需经本人或家属同意。

　　第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时,须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

　　参保人员因病情需要转往外地就医时,持个人填写的《北京市医疗

　　保险易地安置(外转医院)申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。

　　第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。

　　第十二条 参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

　　第十三条 定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。

　　第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时,需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。

　　第十五条 定点医疗机构要认真执行医疗保险各项规定,门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

　　第十六条 本办法自20**年4月1日起施行。

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篇2：医院医疗保险管理办公室职责

　　医院医疗保险管理办公室职责

　　认真贯彻执行北京市医疗保险事务管理中心有关医疗保险、公费医疗、失业保险、农村合作医疗、城镇居民、生育保险、超转人员的相关政策、医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合市、区医疗保险部门的工作，并结合医院实际运行情况在主管领导下，协调好医院门诊部、住院处、财务处、临床各科及医技科室的医保工作。

　　2、接待前来办理事务的参保人员，解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规。审核参保人员、公疗人员的医疗费用，按政策确定报销范围。

　　3、接待市、区医保中心及新农合办公室的检查工作。

　　4、根据医疗保险工作的有关规定，对临床医师进行有关医保政策的指导、讲解，以规范医疗行为，确保医保基金合理使用。

　　5、完成医保总额预付管理，做好科室相关指标绩效考核工作。

篇3：医院医疗保险管理制度

　　第五医院医疗保险管理制度

　　1、为了做好赣州市医疗保险(指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险)管理工作，成立医院医保管理小组和核查小组(名单如下)，具体负责医保相关工作。

　　管理小组

　　组长：z

　　副组长：z

　　成员：z

　　核查小组

　　组长：z

　　副组长：z

　　成员：z

　　2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定，坚持"以病人为中心"的服务理念，热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量。

　　3、务必严格掌握住院指征、出院指征，严禁"挂床住院"、"请假住院"、"住家庭病床"。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。

　　4、医保患者在办理住院手续时，门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时(最迟在三天内)将本人医保证、IC卡交出入院处，同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符，避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。

　　5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下，医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的，又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员，在其办理医保住院手续之前，如果医师使用了非医保的药品或医用材料，该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理医保住院手续之后，医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料，由责任医师承担100%相关费用。

　　6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口，窗口上有明显的标识，配备专职工作人员，负责患者出院时医药费用的结算和核报。

　　7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公(工)伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。

　　8、医保病人住院管理实行科主任负责制，科主任应认真审查病历及各项诊疗措施，及时纠正漏错及违规行为，确保病人检查治疗、用药与病情一致。

　　9、合理检查合理用药：①严格按病情需要进行检查，单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意，医务科审核，报院领导批准，由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药，如病情需要，应经科主任同意，医务科审核，并书面申请报院领导批准后执行，紧急情况下可电话请示执行，之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用，必须经科主任签字同意，医务科审核，报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目;大型检查(CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目，需经科主任批准，由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量，针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的，多次、反复做大型检查的，都必须在病程记录上写明理由。严禁"开搭车药品"、"开搭车检查"，严禁无医嘱用药或检查，做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称："三单")相符，违者将追究相关人员责任。

　　10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作，每月上报一次医保住院病人信息报表，为领导决策提供依据。

　　11、医务科派专人(皮宏)对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查，每月进行一次通报。

　　12、市职工医疗保险医疗费用标准

　　①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例，在一个年度内总量控制在30%以内。

　　②参保人员基本医疗保险"三个目录"(指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》)以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例，在一个年度内控制在15%以内。

　　③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。

　　④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

　　⑤参保人员统筹基金定额20**年标准综合类住院人次30人，人均次定额标准2600元;肺病住院人次140人，人均次定额标准5500元;肝病重症住院人次10人，人均次定额标准35000元;肝病普通住院人次50人，人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

　　13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准

　　①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例，在本年度内职工医保总量控制在30%以内，居民医保总量控制在60%以内;

　　②参保人员基本医疗保险"三个目录"以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例，在本年度内控制在15%以内;

　　③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内;

　　④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

　　⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元/人次，年度定额为240000元;专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元/人次，年度定额为100000元;综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次，

　　医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元/人次，年度定额为112000元;综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元/人次，年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

　　14、医保患者如需转院，必须遵守医保患者转院管理规定，由各级部门严格审批。

　　15、门诊用药：按照急性疾病不超过3天药量，慢性疾病不超过7天药量，最长不超过4周药量的原则给药。

　　16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上，中成药备药率在50%以上。

　　17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的"医药费用记录"栏中。

　　18、医保慢性病门诊(肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋病)必须按慢性病相关要求执行，每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元，如年度超出统筹基金定额标准，超出部分由经管医师承担50%费用;医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围;医保慢性病门诊办理流程：医师在门诊进行相关检查，按诊断标准作出诊断，对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表，经治医师填好表(要注明是赣州市职工医保还是章贡区职工医保或城镇居民医保)后将审核表肺结核病交曾忠主任、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师，慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。

　　19、罚则：医院将每季度统计各科室医保统筹基金使用情况，按每个患者平均核定统筹基金数×本季度在该科出院医保病人总数，超出定额标准部分总额的50%将从各科室绩效中扣除;每人次药品费占医疗总费用比例>60%，每人次目录外药品及自费药品使用比例超过规定范围，每超过一个百分点，给予经管医生罚款50元，科主任罚款10元。

篇4：(医院)医疗保险管理处处长职责

　　医疗保险管理处处长职责(医院)

　　一、在医院院长及分管院长的领导下，负责医疗保险服务的具体管理工作，指导本部门工作人员执行医院相关规章制度。

　　二、根据各级医保部门关于医疗保险管理的相关政策，制定本院医疗保险管理制度和工作方案，上报院长和分管院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。

　　三、定期组织处室工作人员进行政治和业务学习，不断提高业务和管理水平，及时掌握新政策，并向处室工作人员传达院周会精神。

　　四、组织学习和宣传医疗保险相关法律、法规、规范和制度，对违规的工作人员和参保就诊人员提出处理意见。

　　五、深入科室调查研究，向临床科室宣传医保管理政策及相关规定，做到人人知晓、人人遵守各类医保管理制度。

　　六、负责沟通协调医院与各级医疗保险管理部门的工作，增进其对医院工作的了解。

　　七、负责对相关特殊医疗保险项目、药品、耗材和转外就医等申请进行审批。

　　八、负责对各临床科室执行医疗保险政策的情况进行督导、检查、考核。

　　九、负责组织专家对参保住院患者的终末病历进行检查，评价各项药品使用、辅助检查的合理性和诊疗的规范性，做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。

　　十、负责本部门的安全督导检查，确保处室财产安全和工作安全。

　　十一、负责制定医疗保险管理处的工作流程，保证部门工作顺畅、有序、高效。

　　十二、负责本部门人员的组织管理、综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。

　　十三、完成上级领导交办的其它任务。

篇5：(医院)医疗保险管理处工作制度

　　医疗保险管理处工作制度(医院)

　　一、认真贯彻执行国家关于社会医疗保险工作的各项方针政策和法规，建立健全各项规章制度。

　　二、在院长的领导下，负责省、市、区、县医保、合作医疗保险、其他医保及本院职工补充医疗保险的管理工作。

　　三、自觉遵守院内各项规章制度，服从领导，积极响应医院“三好一满意”活动的各项要求，坚持以患者为中心、以质量为核心、以医德为准则的宗旨，热情文明为病人服务。

　　四、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，并按医保政策的变化适时调整相关规定。

　　五、负责与各级医保管理部门建立良好的协作关系，接受其监督检查和指导，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

　　六、负责与选择我院为定点医疗服务机构的各级医保部门、协作单位洽谈并签定医疗服务协议。

　　七、结合医院质量控制要求，指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理，定期检查相关政策的落实和执行情况。

　　八、加强医保患者住院费用的管理，及时向医保管理部门申报患者住院费用，对拨回的款项认真核对，建立台账，分析费用超支原因，督促、协调与相关科室的工作。

　　九、负责医保患者在住院期间特种治疗、特种检查、贵重药品、转院、外出检查、外购药品等审批工作。

　　十、定期核查住院患者资料，认真核实医保患者身份，确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象的发生，杜绝将医保不支付病种纳入统筹支付范畴。严格执行医保患者出入院标准，杜绝分解住院，使返院率符合医保规定。

　　十一、制定各临床科室医保工作的考核指标，每月对临床科室医保患者的住院费用进行统计分析，发现问题，及时督促科室整改。

　　十二、负责抽调专家定期对各临床科室参保患者的终末病历进行评审，以评促改，确保各临床科室做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。

　　十三、负责宣传医疗保险政策，解释有关规定，积极促进医疗保险工作的发展。

　　十四、热情接待参保患者的咨询、投诉，保证每起投诉有回复、有处理，建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁。

　　十五、积极主动、热情灵活地协调处理各种医保工作中的其它问题，积极参加医院的各种会议和活动，努力完成医院领导安排的其它工作。