市人民医院感染质量控制考评制度

　　市人民医院感染质量控制与考评制度

　　一、医院感染质量实行院感委员会、院感办、科室三级控制和管理。

　　二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定，并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理。

　　三、院感办制定全院各科室医院感染质量考评标准，每月进行质量检查一次，并将每月检查结果向分管院长汇报，同时反馈到各科室，对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。

　　四、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作和控制工作，包括医院感染病例监测，消毒灭菌效果监测，医院感染病原体及耐药性的监测，环境卫生学监测等，对监测资料进行整理、汇总、分析，每季度在院感简报上向全院医务人员反馈。

　　五、院感办每月对全院医务人员手卫生管理制度执行情况进行检查，提高医务人员手卫生的依从性。

　　六、院感办每月对重点科室进行检查和督导，对存在的薄弱环节提出整改意见。

　　七、院感办将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准中医院感染控制评分标准，每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分值占医疗质量控制总分的10%，占护理质量控制总分的20%。

　　八、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。

　　九、院感办对工作人员职业暴露和医院感染知识培训工作进行指导和检查，每季度一次。

　　十、协助医务科对抗菌药物合理使用进行质量考评与检查。

　　十一、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。

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篇2：市人民医院感染病例监测报告控制制度

　　市人民医院感染病例监测、报告与控制制度

　　一、各临床科室必须对每例住院病人实施全程医院感染监控，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

　　二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，认真填报"医院感染病例报告卡"和"医院感染个案调查表"，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

　　三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告院感办，院感办接到医院感染发病报告卡后，及时到临床科室询问和查阅病例等，掌握病人情况，对发现特殊病原体感染及传染病患者、多重耐药菌感染者应及时进行隔离、治疗指导，以防医院感染暴发流行。

　　四、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告，并做好消毒隔离措施。

　　五、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科"医院感染管理小组"一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

　　六、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报院感办，由院感办组织专家讨论后认定或否定。

　　七、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，院感办采用前瞻性监测方法每月2次对全院住院病人进行监测，及时发现医院感染的危险因素、特殊类型或暴发流行的趋势时，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。

　　八、院感办必须每月及时对监测资料进行汇总、分析，上报医院感染委员会和反馈各临床科室，每季度进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

篇3：第一医院多重耐药菌医院感染预防控制制度

　　第一医院多重耐药菌医院感染预防控制制度

　　多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。有关预防控制制度如下：

　　一、多重耐药菌的监测、诊断与报告

　　1、诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

　　2、微生物实验室 检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上"隔离"的红章，同时电话通知院感办或所在科室。

　　3、临床科室接到"多重耐药菌株"的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报院感办。

　　4、院感办进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行趋势时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。

　　5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。

　　6、院感办每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。

　　二、多重耐药菌医院感染的预防和控制

　　（一）严格实施消毒隔离措施

　　1、首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

　　2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

　　3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。

　　4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。

　　5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

　　6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

　　7、标本需用防渗漏密闭容器运送。

　　8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

　　9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

　　10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

　　11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

　　12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

　　（二）加强抗菌药物合理使用管理

　　1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。

　　2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

　　三、监督与考核

　　1、院感办定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

　　2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

篇4：第一医院重症监护室医院感染管理制度

　　第一医院重症监护室医院感染管理制度

　　一、人员管理：

　　1、监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。

　　2人员要严格管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度及限制探视时间，换鞋，戴帽子、口罩，探视前后应洗手或手消毒。

　　二、环境管理

　　1、监护病房布局合理，应相对独立。

　　2、开放式病房每床的占地面积为15～18㎡。

　　3、各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。

　　三、消毒隔离制度

　　1、严格掌握进入监护室患者的入室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，床旁设明显标记，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

　　2、医护人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套；避免锐器刺伤，如意外刺伤，应做好应急处理，并报告院感办，随访观察并记录。

　　3、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

　　4、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管、引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

　　5、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后再转为他用。

　　6、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报院感办，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到监护室感染控制标准。

　　7、具有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应及时上报医务科和院感办。

　　8、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

　　9、监护室设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度，定时更换消毒液，每季度测试1次紫外线照射强度并登记。监护室每日开窗通风3次。治疗室每日紫外线照射消毒1次，并登记签名。指导保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血液、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者或感染患者时每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。

　　10、衣服、床上用品每周至少更换1次，污染的被服及时更换，更换下来的被服放在污衣车中。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明"隔离"字样。

　　11、物品如碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌2次，负压吸引瓶、止血带、重复使用的呼吸机管道、氧气湿化瓶等物品，使用后必须及时进行消毒处理。

　　12、医疗废物和生活垃圾严格分类，放置于相应容器内密闭运送。利器放入利器盒内，规范处置.

篇5：第一医院普通门诊医院感染管理消毒隔离制度

　　第一医院普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度

　　一、各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度。

　　二、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个病人前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。

　　三、每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施。

　　四、门诊大厅应设置预检分诊处，病人体温≥38℃以上者应到发热门诊就诊。

　　五、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。

　　六、消毒液均应注明开启日期，有效期内使用，小瓶复合碘、酒精消毒液每三天更换1次，大瓶消毒液每周更换一次，速干手消毒剂每月更换一次，无菌蒸馏水每天更换一次。

　　七、治疗盘每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次；压脉带一人一用，送供应室集中处置。

　　八、室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。

　　九、诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，地面要湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地，用后拖把清洗悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥保存。

　　十、诊室桌子、椅子、凳子、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布，每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被肝炎病毒污染时用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭。用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，悬挂晾干，干燥保存。

　　十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。

　　十二、下班后认真洗手，更换衣物。