住院患者病情评估制度

住院患者病情评估制度

为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（20**年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

采编：www.pmceo.cOm

篇2：度患者病情评估总结与持续改进

　　20**年患者病情评估督导检查总结分析

　　1、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于20**年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

　　1.随机检查20**年120份归档病例，其中神经内科：13份;儿科：7份;重症医学科：5份;眼科：6份;心内科：10份;内分泌科：9份;骨科：11份;中医科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;妇科：4份;放疗科：4份;泌尿外科：2份;脑外科：4份;呼吸内科：7份;化疗科：6份;消化内科：2份;急诊科：1份;心胸外科：1份;肿瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科

　　3.具体存在问题：

　　存在问题

　　例数

　　一般资料填写不全

　　19例

　　基本病情状况填写不全

　　56例

　　风险因素评估不足

　　46例

　　评估不能体现对诊疗方案支持

　　16例

　　评估缺少上级医师签名

　　6例

　　(1)一般资料填写不全的有：神经内科2份;心血管内科6份;普通外科2份;妇产科1份;放疗科2份;脑外科3份;呼吸内科1份;中医科2份。

　　(2)基本病情状况填写不全的有：消化内科：1份;儿科：5份;耳鼻喉科：2份;重症医学科：4份;神经内科：3份;心血管内科：7份;普通外科：2份;内分泌科：2份;妇产科：2份;泌尿外科：2份;放疗科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;脑外科：2份;呼吸科：2份;中医科：4份;骨科：4份;肿瘤外科：1份;口腔科：1份;急诊科：1份;

　　(3)风险因素评估不足的有：儿科：2份;耳鼻喉科：5份;神经内科：1份;心血管内科：6份;普通外科：3份;内分泌科:1份;妇产科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放疗科：3份;脑外科：2份;骨科：10份;肿瘤外科：1份;口腔科：1份;化疗科：4份;

　　(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神经内科：2份;心血管内科：5份;放疗科：1份;肿瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)评估缺少上级医师签名:内分泌科：2份;普通外科：1份;心血管内科：1份;急诊科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、检查结果分析如下：

　　各类问题病例占所有出现问题病例的比例

　　3、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%;其次风险因素评估不足占第二位，占32%;再次为一般资料填写不全占14%;评估不能体现对诊疗方案支持，占11%;偶有评估表缺乏上级医师签字，占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。

　　2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。

　　3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。

　　4、整改措施：

　　1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。

　　2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。

　　3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。

　　医务科

　　20**年12月30日