医院消毒隔离制度

　　医院消毒隔离制度

　　隔离预防制度

　　为严格控制传染病的扩散，进一步落实传染病、多重耐药菌感染等病例的隔离工作，预防相关疾病的医院感染，经医院研究，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等法律法规，并结合本院实际制定本制度。

　　一、隔离的管理

　　1.各科室应严格执行国家卫生行业标准《医院隔离技术规范》的规定，落实相关疾病的隔离工作。

　　2.在新建、改建或扩建时，医院感染委员会应对建筑布局进行审查，使其符合医院卫生学要求，具备隔离预防的功能，分区明确，标识清楚。

　　3.科室应在“标准预防”的基础上，采取基于疾病传播途径的预防措施。

　　4.各科室应加强医务人员隔离与防护知识的培训，使其掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术。

　　5.各科室建立并保持科室个人防护用品的基数，随时补充，随时可取。

　　6.科室应加强传染病患者的管理，严格执行探视制度。

　　二、患者的隔离

　　1.针对所有的患者，采取标准预防措施。

　　2.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播)，采取相应的隔离措施。

　　3.感染性疾病和非感染性疾病的病人应分开安置。条件受限时，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室。

　　4.隔离病室应悬挂相应的隔离标识，并限制人员出入。

　　5.常见传染病的传染源、传播途径和隔离预防措施(见附表)。

　　三、医务人员个人防护

　　1.医务人员在接诊所有患者时，应按照标准预防的原则，依据预期可能的暴露风险选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩。

　　2.已知患者所患感染性疾病时，应根据该感染性疾病传播的途径采取相应的防护措施，防护用品的选择和使用方法参照《医院隔离技术规范》的要求。

　　附件各种传播途径的隔离预防措施

　　附件

　　消毒灭菌制度

　　为保障我院医疗器械及环境的清洁、消毒、灭菌质量，预防因消毒不规范导致的医院感染事件的发生，根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《医院空气净化管理规范》等文件精神，并结合本院实际制定本制度。

　　一、总体要求

　　1.采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品均由消毒供应室回收，集中清洗、消毒、灭菌。内镜器械的清洗消毒，可以根据国家有关的规定进行处理。

　　2.可重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

　　3.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

　　4.接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

　　5.不与病人直接接触的物品(输液网兜、换药盘等)应保持清洁干燥，定期清洗，如遇污染及时消毒。

　　6.诊疗环境表面保持清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒。

　　7.感染或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层医疗垃圾袋盛装，并贴上标签，按感染性废物处理。重复使用的医疗器械按照《消毒技术规范》处理。

　　8.手部皮肤的清洁和消毒应按照《攀枝花市妇幼保健手卫生制度》执行。

　　9.科室提供相应的防护用品，保障从事消毒灭菌医务人员的职业安全。

　　二、日常管理细则

　　1.消毒、灭菌方法的选择原则：根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：

　　1.1高度危险性物品，应采用灭菌方法处理;

　　1.2中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法;

　　1.3低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理;遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

　　2.常见诊疗用品的清洁与消毒

　　2.1可重复使用的低度危险性物品，如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，遇有污染应先及时清洁，然后采用中、低效消毒剂进行消毒。

　　2.2地面无明显污染时，采用湿式清洁;当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

　　2.3室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

　　2.4直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换;患者住院时间长时，应每周更换;遇污染应及时更换。

　　2.5病人出院、转科、死亡后进行床单元终末消毒。

　　2.6感染高风险的部门如手术室、产房、新生儿科、重症监护室、羊水穿刺室、检验科等科室地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min;物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

　　3.使用中消毒剂和消毒用品的管理

　　3.1各科室使用的消毒剂应符合国家有关规定，不得擅自使用未经医院相关职能部门审核的消毒产品。

　　3.2临床科室常用消毒制剂的使用应遵循产品的使用说明。科室自配消毒剂，如用于物体表面消毒的含氯消毒制剂，应现配现用，使用时限应=24小时。

　　3.3保洁使用的擦拭巾使用后应由保洁公司进行统一清洗和消毒;各科室自己使用的擦拭巾，使用后应清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。3.4拖布使用后立即清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

　　三、监测

　　医院清洁、消毒、灭菌效果的监测应遵循《医疗机构消毒技术规范》的相关要求，各项物理监测、化学监测、生物监测、B-D测试由相关科室按要求定期完成，医院感染管理科每季度进行督导。同时，医院感染管理科应按相关规范的要求，开展针对空气、物体表面、手、暖箱(湿化瓶)用水等的卫生学监测。

　　四、术语与定义

　　1.高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、植入物等。

　　2.中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、等。

　　3.低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥;墙面、地面;痰盂(杯)和便器等。

　　4.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

　　5.高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

　　6.中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂(碘伏、氯已定碘等)、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

　　7.低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂(氯已定)等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

　　环境和物体表面的清洁与消毒制度

　　一、地面和物体表面的消毒

　　1.普通科室地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁，每日两次;每周用含有效氯500mg/L的消毒剂消毒1次，作用30分钟;当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料(毛巾或纸巾等)去除可见的污染物，清洁后再用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒，使用后的吸湿材料作为医疗废物处理。

　　2.普通科室物体表面的清洁与消毒：病房用品如桌子、椅子、卫生间等物体表面无明显污染时，采用湿式清洁，每日一次;每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次，作用30分钟;当物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，处理方法同地面消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾并做手卫生，若戴手套应更换手套并做手卫生;各种擦拭布巾应分区使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。

　　3.感染高风险的科室和部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门包括住院部的各护理单元、手术室、产房、计划生育手术室、羊水穿刺室、口腔科、检验科、急诊室、供应室等部门的地面和物体表面，应保持清洁、干燥，每日清洁，频次和方法同普通科室;每日消毒一次;地面和物体消毒均采用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒，作用30分钟;遇明显污染随时去污、清洁与消毒，方法同普通科室。

　　二、患者床单元的清洁与消毒

　　1.科室应保持床单元的清洁。

　　2.床单元中涉及物体表面和地面的清洁与消毒同上。

　　3.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换;患者住院时间长时，应每周更换;遇污染应及时更换。

　　4.间接接触患者的被芯、枕芯、褥子床垫应保持清洁，患者出院后用“床单元消毒机”进行终末消毒，小面积污染用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒，大面积污染、甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品按医疗废物处置。

　　5.病床隔帘应保持清洁，遇污染应及时更换、清洗与消毒;普通科室每季度清洗一次，高风险科室(同上)每月清洗一次。

　　三、常见医疗器械的清洁与消毒

　　1.治疗车、护理车、治疗室的操作台等诊疗用品每次用后清洁、每周消毒一次，如污染时先去污染再清洁、消毒，清洁和消毒方法同物体表面。

　　2.患者床旁使用的医疗器械如：呼吸机、微泵、监护仪器等平时保持清洁，患者使用结束后进行终末消毒，用含消毒液(75%酒精)的布巾或棉签擦拭。

　　四、多重耐药菌株感染/定植患者的环境消毒按照我院多重耐药菌防控制度执行。

　　五、电梯的清洁消毒

　　电梯内应保持清洁，每日常规湿式清洁1次，每日用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒，电梯内受到患者血液、体液等明显污染时，采用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒。

　　六、清洁用品的使用规定及清洁消毒

　　擦拭布巾和拖布头分区使用;擦拭布巾应每床一巾，拖布头应每间病房一个;用后的清洁用品包括擦拭布巾及拖布交由保洁公司集中清洗和消毒。

　　一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　为了进一步加强我院一次性使用无菌医疗用品的购进、使用及用后处理各环节的管理，避免对病人和社会造成危害，特制定本规定。

　　一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由后勤保障部统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。

　　二、医院所用一次性使用无菌医疗用品，必须从具有省级卫生行政部门发放的《卫生许可批件》或《卫生安全评价报告》及备案凭证，食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品许可证》、《医疗器械产品注册证》等持有效证件经营企业购进合格产品;进口的一次性无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及原卫生部颁发的卫生许可批件。

　　三、每次购置回的一次性医疗用品，采购部门必须进行质量验收，其订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。进口的一次性无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

　　四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

　　五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面=20cm，距墙壁=5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

　　六、一次性使用无菌物品应去除大包装后方可进入治疗室，科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　七、一次性使用无菌医疗用品应严格按照产品说明书使用。

　　八、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，向医务科进行不良事件报告，同时报告护理部、医院感染管理科、药剂科和后勤保障部等部门。

　　九、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　十、一次性使用无菌医疗用品后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

　　医院感染管理科对一次性医疗无菌用品购进、使用、用后处理进行监管，定期和不定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和处理过程进行监督检查，并对一次性使用无菌医疗用品的三证进行审核。若因违规操作而引发差错、事故或纠纷，其后果科室自负。

　　消毒药械管理制度

　　1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　　2、医院感染管理科负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用的监督、检查和指导。

　　3、医院感染管理科每月对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向分管院领导汇报，重大问题向主要负责人汇报，同时向医院感染管理委员会进行通报，并提出改进措施。

　　4、药剂科、后勤保障部应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量，并按有关要求做好记录。

　　5、药剂科、后勤保障部应建立消毒、灭菌药械的采购、出入库登记制度并由专人负责。

　　6、药剂科、后勤保障部应将拟购进消毒液和一次性使用医疗用品计划，在“国家食品药品监督管理总局”网站上进行资质审核，资料由药剂科、设备科保存。

　　7、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时反馈到医院感染管理科和相关部门。

　　8、禁止使用过期、淘汰、无合格证的消毒、灭菌药械。

　　手卫生管理制度

　　为进一步加强我院医务人员手卫生工作，减少医疗活动中病原体在医务人员和病人之间的传播，提高手卫生的依从性和手卫生的质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《医务人员手卫生规范》制定《攀枝花市妇幼保健院手卫生的管理制度》。

　　一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。全院各科室应加强医务人员手卫生的教育，定期开展手卫生知识的宣传活动，组织医务人员认真学习《医务人员手卫生规范》，并严格遵照执行,加强所有医务人员的无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

　　二、全院各科室应配备有效、便捷的手卫生设施：

　　1.设置方便医务人员使用的洗手与卫生手消毒设施：按要求设置流动水洗手设施，各诊疗区域均配备手卫生的五要素即非手触式水龙头、洗手液或抗菌皂液、干手纸巾、手卫生宣传图以及垃圾桶;治疗车上配置速干手消毒剂;每床均须配置速干手消毒液。

　　2.外科手消毒设施：按要求配置洗手池、清洁剂、清洁指甲用品、干手物品;配备手卫生的揉搓用品;手消毒的出液器应采用非手触式;应配备计时装置、洗手流程及说明图。

　　三、医务人员在日常医疗活动中应严格执行《医务人员手卫生规范》和我院手卫生标准操作流程(见附件2)，严格按照洗手卫生指征和手卫生方法执行手卫生。

　　四、加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。医院感染管理科加强手卫生巡查，按计划抽查各部门手卫生设备设施情况和执行状况，将抽查情况列入科室考核指标。各科室应每月对本科室手卫生执行情况进行自查，并将自查情况予以科内通报，记录于《医院感染管理小组活动记录本》上，并制定持续改进措施。

　　五、手卫生效果的监测

　　医院感染管理科每月对供应室、手术室、新生儿科、羊水穿刺室、口腔科等重点部门的医务人员卫生手消毒效果进行抽查;每年对普通科室医务人员的卫生手消毒效果进行抽查。

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篇2：**医院呼吸科岗位职责、查房制度

　　医院呼吸内科

　　各级医师岗位职责

　　呼吸内科主任职责

　　1.在院党委、院首长领导下，负责本科医疗、护理、预防、教学、科研和行政管理工作。

　　2.负责组织本科业务技术建设规划、年度工诈计划和医疗护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

　　3.领导本科人员开展医疗护理工作，完成医疗护理任务。

　　4.按时查房，对新入院伤病费应重点检查，随时巡视重危、疑难和大手术前后的伤病员。把好诊断、治疗关。审查大手术，审签特殊检查、麻醉药品和出(转)院病历等医疗文书。确定医师值班、门诊、会诊、轮换和出诊。参加门诊、会诊、抢救和手术，解决本科复杂、疑难技术问题。

　　5.负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。负责安排进修、实习人员的培训，并担任教学。

　　6.组织学习、运用国内外先进医学科学技术，开展新业务、新技术、科研和中西医结合工作，总结经验，撰写学术论文。

　　7.督促检查本科人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育，预防事故、差错和医院感染。

　　8.负责本科医德医风建设。掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。

　　副主任在主任领导下，按分工履行主任职责的相应部分。

　　呼吸内科主任医师职责

　　1.在本科主任领导下，负责指导并参与全科医疗、预防、教学和科研工作。

　　2.负责相应的临床工作，定期查房，参加门诊、会诊、出诊、检诊和手术。指导重危、疑难病例的抢救和治疗，解决本科复杂、疑难技术问题。审签特殊检查及麻醉药品处方。

　　3.指导下级医师的业务技术工作，帮助下级医师提高专业理论和技术操作水平，培养主治医师解决复杂、疑难技术问题的能力。指导进修、实习医师的技术培训，并担任教学。

　　4.学习、运用国内外先进的医学科学理论和诊疗技术，掌握本专业动态，开展并指导下级医师开展新业务、新技术、科研和中西医结合工作，总结经验，撰写学术论文。

　　副主任医师在主任领导和主任医师指导下，履行主任医师职责相应部分。

　　临床科主治医师职责

　　l.在本科主任领导和正(副)主任医师指导下，负责一定范围的医疗、预防、教学和科研工作。

　　2.按时查房，指导住院医师进行诊疗和技术操作。经常检查本组(病区)的医疗护理质量。

　　3.掌握本组(病区)伤病员的病情变化，对重危、急症和疑难伤病员，及时检诊和处理，并报告科主任和上级医师。

　　4.修改住院医师书写的医疗文书，安排并审签手术和特殊检查，审签麻醉药品处方和出(转)院小结。

　　5.参加门诊、会诊、出诊、手术和本科值班。

　　6.担任临床教学，指导和培养住院医师及进修、实习医师，并负责其技术考核。

　　7.学习、运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术、科研和中西医结合工作，总结经验，撰写学术论文。

　　呼吸内科总住院医师职责

　　1.在本科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内日常医疗、教学和行政管理工作。执行24小时在班制。

　　2.负责指导并督促住院、进修、实习医师完成各项医疗工作。

　　3.掌握全科伤病员流动和危重、疑难、手术伤病员的情况。

　　4.组织并参加科内会诊、抢救和病例讨论，参加科间会诊。

　　5.参加科主任、正(副)主任医师和主治医师查房，并事先做好准备

　　6.带领住院医师进行晚间查房和巡诊，安排手术和医师节假日值班。

　　7.协助科主任和主治医师培训住院医师和进修、实习医师。

　　8.负责做好医疗登记、统计，经常向科主任请示，汇报工作。

　　9.主治医师不在时履行主治医师职责。

　　临床科住院医师职责

　　1.在本科主任领导和上级医师的指导下，分管病床，具体负责伤病员的诊断、治疗和抢救工作。执行24小时负责制。

　　2.及时完成检诊、查房、抢救、治疗、手术、病历书写和出院准备工作。参加值班、门诊、会诊和出诊工作。

　　3.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师交班。

　　4.上级医师查房时，报告伤病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确记录上级医师对伤病员的病情分析与诊疗意见。

　　5.参加临床教学，指导进修、实习医师工作，修改和审签其书写的医疗文书。

　　6.参加科研，开展新业务、新技术和中西医结合工作，总结经验，撰写学术论文。

　　医院呼吸内科

　　三级医师查房制度

　　主任医师查房制度

　　1、每周查房1~2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。

　　2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

　　3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

　　4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

　　5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　　主治医师查房制度

　　1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

　　2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

　　3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随碱随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

　　4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

　　5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

　　6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　　7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

　　8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、病历首页。

　　9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

　　10、决定病人的出院、转科、转院等问题。

　　住院医师查房制度

　　1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

　　2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

　　3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

　　4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

　　5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

　　6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

篇3：内镜室医院感染管理制度

　　内镜室医院感染管理制度

　　1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

　　2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程;配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

　　3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

　　4.建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

　　5.分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室;不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行;不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

　　6.肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

　　7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。

　　8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：

　　1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

　　2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

　　3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

　　4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌;清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。

　　5)禁止使用非流动水清洗内镜。

　　9.内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。

　　1)酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书(不少于5分钟)，酶清洁剂应一镜一更换。

　　2)适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。

　　3)2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟;支气管镜不少于20

　　分钟;结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45

　　分钟;需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。

　　4)当日不再使用的内镜消毒不少于30

　　分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。

　　5)每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

　　6)采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。

　　7)采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。

　　10.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必须一用一灭菌;灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

　　11.弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌;非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用;注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

　　12.工作人员执行标准预防原则：

　　1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜;严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。

　　2)清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

　　13.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用;清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

　　14.每日使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证消毒效果;更换消毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。

　　15.消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数<20cfu(菌落数)/件，不得检出致病菌;灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格;均做好监测记录。

　　内镜检查室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟;储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。

　　门诊手术室医院感染管理制度

　　1.执行卫生部《医院手术部(室)管理规范》。

　　2.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》及《麻醉手术部医院感染管理制度》。

　　3.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

　　4.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程;配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

　　5.建筑布局应遵循医院感染预防与控制的原则，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。分设工作人员与患者通道，换鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免与外出鞋混放。

　　6.手术室工作区域应每天清洁消毒。每台手术结束后、连台手术之间，应对手术间及时进行清洁消毒处理。手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，采用湿式擦拭清洁、消毒。手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。

　　7.手术安排合理，应遵循先清洁、再清洁-污染、最后污染手术的顺序;特殊感染手术后执行《消毒技术规范》疫源地消毒规范的要求。

　　8.进入手术室的工作人员应当遵循下列基本要求：

　　8.1应严格按规定更换手术室专用的工作服、鞋帽、口罩;

　　8.2手术人员执行外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域;

　　8.3执行手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程;

　　8.4不得在手术者背后传递无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染;若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染;

　　8.5实施标准预防，合理使用防护用品，使用容器传递锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等;

　　8.6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员的出入;

　　8.7手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方可离开;临时离开手术室外出时必须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。

　　9.应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病的工作人员应限制进入手术间。

　　10.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，一次性使用医疗用品不得重复使用。进行外科手卫生的软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。

　　11.无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有明显灭菌标识及灭菌日期;一次性使用灭菌医疗用品需拆除外层大包装存放，使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的不得使用。

　　12.纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。

　　13.腔镜的清洗、消毒、灭菌应执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。手术器械用后及时清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器中由消毒供应中心回收集中处置。

　　14.抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混用。

　　15.手术过程中产生的医疗废物，严格分类收集，执行医院《医疗废物管理制度》。16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参照本制度执行。

　　门诊医院感染管理制度

　　1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手部卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

　　2.各科室及专业门诊院感小组成员认真履行职责，落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程。

　　3.执行《医院感染登记报告制度》、《医院感染暴发报告及处置应急预案》，及时报告医院感染病例;配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　4.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

　　5.严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊或专门诊室就诊，做好必要的隔离与消毒。

　　6.执行标准预防原则，各诊室配备流动水洗手设施，诊疗时执行手卫生规范。

　　7.各诊室应保持整洁，空气清新，定时通风，必要时行空气消毒。物体表面、地面采用湿式清扫，无污染时清水擦拭，每日2次;被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。

　　8.各专业门诊的换药室、处置室、检查室等，执行医院《治疗室、注射室、换药室、处置室消毒隔离制度》。

　　9.中医科进行针灸治疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采用压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得重复使用，在有效期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。

　　10.眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。

　　11.皮肤科取样刀片一用一灭菌，禁止重复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。

　　12.B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。

　　13.心电图机各导联接触病人皮肤的部件应保持清洁，遇污染应消毒;涂导电液应使用镊子夹持棉球，一病人一更换，镊子、容器保持清洁，定时消毒。

　　手术部位医院感染的预防与控制制度

　　1.病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。

　　2.手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。

　　3.尽量缩短等待手术时间。

　　4.做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。

　　5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。

　　6.控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。

　　7.手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。

　　8.改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。

　　9.尽量缩短手术持续时间。

　　10.加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。

　　11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。

　　12.根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。

　　12.1术前30分钟～2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。

　　12.2根据手术切口类别预防性使用抗菌药物;

　　Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。

　　Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。

　　Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。

　　13.改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。

　　医务人员职业防护制度

　　1.执行《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则(试行)》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》。

　　2.工作人员应认真执行标准预防，做好个人防护，接受医院感染相关知识培训，强化职业安全与防范意识。

　　3.医院为医务人员提供必要的防护用品及设施，医务人员执行职业防护流程。

　　4.院感重点部门依据本专业规范要求对医务人员定期查体，必要时进行免疫接种。

　　5.医务人员在进行诊疗和护理操作中，接触病人的血液、体液、分泌物时，应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。皮肤有破损时，应带双层手套。

　　6.在诊疗、护理操作过程中，如病人可能发生血液、体液喷溅时，医务人员应戴护目镜或面罩、穿隔离衣或者围裙。

　　7.在进行消毒、灭菌工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。

　　7.1.热力灭菌时应防止烧伤或灼伤，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

　　7.2.采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。

　　7.3.采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露;环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故。

　　7.4.使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

　　8.处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，保证安全。

　　9.预防刺伤/割伤事件的原则：

　　9.1使用后的缝合针、刀片、针头等锐器应当直接放入专用利器盒;

　　9.2禁止手持针头、刀片等锐利器具随意走动;

　　9.3禁止徒手传递针头、刀片等锐利器具;

　　9.4禁止将使用后的一次性针头等锐利器具回套盖帽;

　　10.刺伤/割伤后立即进行应急处理：

　　10.1立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流;

　　10.2立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环;

　　10.3碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

　　11.发生职业暴露后立即报告本科室负责人、医院感染管理科，填写《医务人员职业暴露登记表》，积极采取阻断感染的措施。

　　特定传染病特定人群医疗救助制度

　　根据《中华人民共和国传染病防治法》，为体现国家对传染病病人的关怀，控制传染病的传播和流行，对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用作为传染病防治的重要保障措施之一。目前国家实行医疗救治减免医疗费用的特定传染病有结核病、艾滋病等，根据国家要求，结合我院实际，制定如下相关制度及保障措施。

　　1.本制度及保障措施针对的特定传染病为结核病、艾滋病及特定时期上级卫生行政部门指定的传染病;特定的困难人群为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员。

　　2.医疗救助制度：

　　2.1对我院门诊就诊的疑似或确诊肺结核病人，应持转诊﹨推荐单到胸科医院就诊;住院期间发现的疑似或确诊肺结核病人应及时请胸科医院会诊，确诊后转胸科医院治疗。

　　2.2.皮肤科、泌尿外科、妇科、产科、儿科、检验科等相关科室的医务人员应为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。

　　2.3医务人员有义务向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病及肺结核患者免除部分检查及治疗费用的规定，对享受惠民待遇的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策(后附内容)。

　　2.4出现传染病重大疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

　　3.保障措施：

　　3.1严格执行先救治、后结算的规定，应及时开展救治工作;患者住院及留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

　　3.2对于参加医疗保险的患者，医院应及时通知该统筹地区医疗保险经办机构，治疗过程中发生的各项费用也采取记账的方式，患者无须逐项缴纳各项费用。

篇4：三级甲等医院预算管理制度

　　三级甲等医院财务收支预算管理制度

　　医院的各项收支均纳入预算内管理。

　　一、医院预算编制的原则

　　1、医院预算是上级主管部门计划组成部分，医院根据国家的有关方针政策，按照上级主管部门下达的计划指标、任务，本着收支平衡的原则编制医院预算。

　　2、医院在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制。支出预算要量入为出，要正确处理好需要与可能的关系，分别轻重缓急，把有限的资金安排到最需要的地方。

　　3、要坚持勤俭办事的原则，开源节流，增收节支，挖掘内部潜力，努力提高资金使用效果。

　　二、预算的编制程序

　　1、预算的编制，要采取领导、财会部门、业务部门相结合的办法。由财会部门根据年度计划、工作任务提出预算指标建议，再由上级主管部门下达预算指标，医院根据上级有关编制预算的要求，拟定医院年度预算，由院长、主管院长审查并经院务会审议通过，报公司审批后由财会部门统一掌握执行。

　　2、医院预算在执行过程中，由于客观因素影响，预算变化较大时，由财会部门在认真核算的基础上，及时提出调整预算和财务收支计划的意见，由院长、主管院长审查后经院务会审议通过，报上级有关部门审批。

　　3、医院预算编制科目，按医院会计制度规定的收支科目执行。对于大型修缮和购置科目，应列明细项目表，并简要说明理由。

　　三、医院收入预算的编制

　　医院收入预算的编制，应参考上年实际收入水平，结合预算年度医院事业发展和工作任务计划，以及医疗收费标准等因素确定，主要包括以下内容：

　　1、医疗收入

　　(1)门诊收入。以全年计划门诊人次数为基础，按每一人次计划收费水平(不含药费)计算。

　　(2)住院收入。以全年计划病床占用日数为基础，按病床日计划收费水平(不含药费)计算

　　(3)其他医疗服务收入

　　2、药品收入。以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收入为基础，结合预算年度工作量计划变动因素计算。

　　3、制剂收入。应根据医院预算年度制剂生产计划计算。

　　4、其他收入，包括救护车收入、进修培训收入、废品变价收入、赔偿收入以及其他项目收入。预算编制应参照上年度实际情况，并根差额预算补助。根据上级主管部门核定的预算补助指标编制。

　　四、医院支出预算的编制

　　医院的支出预算应本着既要保证医疗业务活动需要，又要合理节约的精神，根据预算年度事业发展计划、工作任务、人员编制、有关开支定额标准和物质供应计划及价格变化因素等情况计算编制。内容包括：

　　1、工资。包括国家和集体人员的工资。根据预算年度平均职工人数和上年末平均工资水平，并根据国家规定的调整工资因素计算。

　　2、职工福利费。根据预算年度职工人数，按国家规定的开支标准和提取14%额度及有关因素计算。

　　3、药品费。根据预算年度药品收入预算和国家规定的药品加成率

　　4、制剂原材料，根据预算年度制剂生产计划计算。

　　5、卫生材料费。在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的工作量计划及有关因素计算。

　　6、其他材料，根据上年度执行情况及预算年度计划计算。

　　7、低值易耗品。根据上年度执行情况及预算年度业务工作量计划和有关定额标准计算。

　　8、业务费。在上年度实际支出的基础上，根据预算年度业务工作量计划合理计算。

　　9、大型设备的购置及修缮根据上年度实际支出和预算年度的计划合理计算。

　　10、参考上年度实际支出及预算年度有关因素编制。

　　五、物质供应计划，根据医疗业务正常开展的需要，本着勤俭节约的原则，由医院各职能科室按照预算控制指标，合理安排采购计划，编制分期资金使用计划，交由财会部门审核安排支出预算。

　　六、医院年度决算的编制

　　医院按下列要求，认真、及时、准确地编制年度决算。

　　1、要认真总结医院预算安排及执行情况，财务管理及资金使用效果等方面的经验教训，并系统的整理、分析财会基础资料。

　　2、医院在编制财务决算时，必须做好以下各项基础工作

　　(1)医院在年度终了时，应做好同开户银行的对帐工作，并主动同上级主管部门财务部核对拨款数额，做到不重不漏。

　　(2)认真做好财产物质清查工作，对固定资产、低值易耗品、库存药品、卫生材料、其他材料以及专项物质进行盘点，做到帐实相符;及时清理各种往来款项;按权责发生制的原则，做好决算前有关帐务核算、调整工作;对库存现金要进行清查、核对、确保帐款相符。

　　(3)编报的年度决算必须分清资金渠道，做到帐表齐全，内容完整、准确，帐表相符，表表相符，并附有详细的说明。

　　(4)年度决算由院长、财会负责人签章后上报上级主管单位财务部。

　　三级甲等医院预算管理委员会

篇5：医院规章制度体系建设实施方案

　　关于印发《贵州航天医院规章制度

　　体系建设实施方案》的通知

　　各科室：

　　为进一步加强医院规章制度体系建设，逐步实现医院管理的科学化、民主化和制度化，结合等级医院评审相关要求和医院实际，制定了《贵州航天医院规章制度体系建设实施方案》，现下发各科室，望遵照执行。

　　二〇一三年八月

　　贵州航天医院规章制度体系建设实施方案

　　(征求意见稿)

　　为进一步加强医院规章制度体系建设，结合等级医院评审相关要求和医院管理工作实际，梳理我院现有规章制度，构建更为科学、高效、实用的规章制度体系，指导开展各项业务工作，特制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　本次规章制度体系建设以中国航天科工集团公司、〇六一基地《规章制度体系建设方案》和《规章制度管理规定》、《三级综合医院评审标准实施细则》、上级卫生行政部门相关管理规定为指导，紧紧围绕医院发展实际，对现行规章制度进行梳理、补充，并汇编成册。通过规章制度体系建设，使医院的各项工作做到凡事有章可循、凡事有据可依、凡事有人负责、凡事有人检查，充分发挥规章制度在医院管理中的规范、引导和保障作用。

　　二、工作目标

　　本次制度建设的工作目标是：通过2～3年时间，对现有规章制度进行全面清理和补充修订，增加一批新的规章制度，初步形成适合我院发展和建设需要的规章制度汇编(草案)，再逐步完善，形成我院规章制度汇编(正式版)。坚持用规章制度管人、管权、管事，实行科学管理，做到公正公开，运转高效，实现医疗工作管理的制度化、规范化、程序化。

　　三、主要内容

　　1.本次规章制度汇编包括三个主要部分：行政(含党务)管理制度汇编、医疗管理制度汇编、各科室及人员岗位职责汇编。

　　2.行政管理制度汇编包括院级委员会工作制度、行政、党群工作、信息、人力资源、安全保卫、财务、审计工作、物资供应、后勤保障等各项管理工作制度。

　　3.医疗管理制度汇编包括医政工作、医技、急(危)重症、手术安全、门诊、护理、感染控制、药事、病案、医保、新农合、教学、科研、职业卫生、职工健康体系等各项管理工作制度。

　　4.各科室及人员岗位职责汇编包括院级管理委员会、职能部门、行政管理人员、党群机构及人员、医疗医技人员、护理人员、门诊各类人员、财会人员、物资供应、后勤保障人员等岗位职责。

　　5.各工作组可根据领导小组办公室提供的规章制度和岗位职责汇编参考目录，结合实际情况进行增减。如果人力许可，尽量制定得完善和全面一些。

　　四、总体框架

　　(一)多层三维规章制度体系结构

　　按照系统完善、构架清晰、定位明确、动态优化的要求，把医院规章制度体系建设多层三维规章制度体系结构(Multi—layer and Three—dimension Regulations System简称MTRS)。

　　多层次体现医院管理体制的多层级组织结构;三维结构反映各个层次中的规章制度在内容构成、制定过程控制和执行过程控制三个方面的总体架构，每一个维度从不同角度反映规章制度体系内涵，不同维度之间通过相互间的关联和制约，推动整套体系不断发展、完善。

　　内容维

　　管理类

　　决策类

　　规定

　　具体的规章制度

　　宣贯办法

　　执贯程序

　　考行规范

　　监核

　　制定控制维

　　图1：规章制度体系三维结构图

　　其中，规章制度的内容维度从职能类别和业务范围两个方面描述和刻画医院规章制度体系。

　　规章制度的制定控制维度反映医院规章制度的前期需求分析、规章制度制定、修改、废止的一系列控制过程。

　　规章制度的执行控制维度反映医院规章制度的宣贯、执行、考核和监督检查的一系列控制过程。

　　每一个维度从不同角度反映规章制度体系，不同维度之间存在相互关联和约束，推动整套规章制度体系不断发展和完善。

　　(二)规章制度内容维

　　医院的规章制度体系在内容维度上，设计为主要职能分类别、按约束范围和程度分文种，即确定为决策、管理(执行)两大类别和规定(规则)、办法、程序、规范(细则)四个文种。

　　(三)规章制度的制定控制维

　　一项规章制度的全寿命周期要经历需求分析、制定、修订、废止等环节。规章制度制定控制维就是对构成规章制度制定全寿命周期的各个环节实施全过程管理与控制，它涵盖了规章制度制定前的策划、调研及需求分析、制定过程中的具体要求和流程，运行过程中的不断修订，以及规章制度的废止。

　　(四)规章制度的执行控制维

　　规章制度的执行控制维主要是对不同类型规章制度的执行层级和执行要求进行明确，并包括规章制度的宣贯、执行、监督检查和考核四部分内容。规章制度执行控制维与制定控制维和内容控制维密切相关、相互作用，并影响规章制度的制定、修改或废止，三个维构成不断动态优化的整体。

　　规章制度执行控制维的驱动部门是规章制度的制定部门和法律归口部门。规章制度的制定部门主要负责规章制度的宣贯、执行、考核工作;法律归口部门主要负责牵头组织制定部门和有关业内专家开展规章制度的监督检查等工作。

　　五、规章制度体系建设的实施计划

　　20**年8月，完成医院规章制度体系建设方案的制定。

　　20**年9月，召开医院规章制度体系建设工作动员大会，部署工作重点和工作任务，提出要求，全面启动医院规章制度体系建设工作。

　　20**年10月～20**年2月，各科室完成规章制度汇编初稿，交相应工作组。

　　20**年3月～6月，各工作组完成各科室规章制度汇编初稿讨论，提出修改意见，反馈至各科室。

　　20**年7月～10月，各科室修改规章制度汇编初稿。

　　20**年11月，各科室下发规章制度汇编初稿，提出20**年制定(修订)规章制度的计划报工作组审批。

　　20**年12月，各科室总结规章制度初稿执行情况，提出整改意见，报工作组。

　　20**年1月，召开规章制度体系建设工作阶段总结会，总结一年来的工作成果、存在的问题，提出后续改进措施及要求。

　　20**年2月～10月，各科室开展规章制度汇编初稿的执行工作并逐步修订、完善规章制度汇编初稿，同时完成20**年科室规章制度制定(修订)计划。

　　20**年11月，各科室提出20**年规章制度制定(修订)计划，将规章制度汇编初稿的修订工作纳入20**年计划。

　　20**年12月～20**年6月，各科室完成规章制度汇编初稿的修订工作并报各工作组审定，同时完成20**年规章制度制定(修订)部分工作。

　　20**年7月～9月，各工作组完成对各科室规章制度汇编初稿修订部分的审定工作。

　　20**年10月，下发各科室规章制度汇编正式稿，各科室完成20**年规章制度制定(修订)工作计划。

　　20**年11月，各科室拟定20**年规章制度制定(修订)计划报各工作组。

　　20**年12月，召开医院规章制度体系建设工作总结大会，总结三年来医院开展规章制度体系建设工作所取得的成绩，查找存在的不足，对规章制度体系建设工作中表现突出的团队和个人进行奖励，对工作中失职或出现严重错误的团队和个人进行批评和惩罚。

　　六、工作要求

　　1.领导小组办公室要做好规章制度体系建设的牵头工作，带领三个工作组，全面启动医院规章制度体系建设工作。

　　2.各工作组要在领导小组办公室的领导下，有计划、按步骤地开展医院规章制度的建设工作。要深入基层，具体指导各科室开展规章制度汇编及修订、完善工作。要做好工作的总结和不断完善，提出奖惩意见报领导小组办公室。

　　3.各科室要结合自身工作实际和评审《实施细则》的要求，按照医院规章制度体系建设方案开展本科室规章制度制定、修订工作，严格按照领导小组办公室及各工作组的要求完成规章制度体系建设工作，不拖医院后腿。规章制度下发后要监督检查其执行情况，确保下发的规章制度落地，得到有效执行，并于每年11月将执行情况报各工作组。