护理不良事件总结分析

　　20**年护理不良事件总结分析

　　一、20**年护理不良事件上报情况

　　1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下

　　2、上报不良事件科室分布

　　3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下

　　二、发生不良事件原因分析

　　(一)医嘱执行错误鱼骨图分析

　　思维定式

　　宣教不到位

　　未澄清模糊医嘱

　　护士

　　医生

　　方法

　　违规开具医嘱

　　缺乏有效沟通

　　医嘱执行错误

　　未严格执行制度

　　(二)护理投诉鱼骨图分析

　　护士

　　患者

　　环境

　　知识缺乏

　　输液室无呼叫系统

　　护理投诉

　　门诊无护士站标识

　　宣教不到位

　　态度不佳

　　1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

　　2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

　　3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

　　4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

　　5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

　　三、护理不良事件防范措施

　　1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

　　2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

　　3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

　　4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

　　5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

　　6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

　　7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。

　　护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实护士安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。

　　护理部

　　20**年12月

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篇2：护理安全不良事件报告制度

　　护理安全不良事件报告制度

　　一、不良事件的定义

　　护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

　　二、不良事件报告的意义

　　通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。

　　三、护理不良事件的范围

　　1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;

　　2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;

　　3、严重药物不良反应或输血不良反应;

　　4、严重院内感染。

　　四、不良事件报告的原则

　　非惩罚性、主动报告的原则。

　　护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。

　　五、上报内容

　　包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

　　六、报告形式

　　1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

　　2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》

　　3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

　　七、激励机制

　　1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

　　2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-100元。

　　3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元-100元。

　　4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币300元-500元。

　　5、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-100元。