医疗质量自查报告及整改措施

　　陇西县红十字眼科医院

　　20**年第一季度医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　(四)护理管理方面

　　(1)护理管理组织

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　(2)护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　　(3)临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　(五)、医院感染管理

　　(1)建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

　　(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

　　(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20**年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　　(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　20**年4月16日

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篇2：基层党建问题整改落实情况督察工作回头看自查报告

　　关于《关于做好*吉林省委组织部对中央巡视组巡视“回头看”反馈基层党建问题整改落实情况督察工作的通知》自查报告

　　县委组织部：

　　根据县委组织部《关于做好*吉林省委组织部对中央巡视组巡视“回头看”反馈基层党建问题整改落实情况督察工作的通知》，我局认真学习贯彻落实文件精神，并结合公路管理段党支部工作实际，就我支部基层党建问题整改落实情况“回头看”工作开展自查，现将自查情况报告如下：

　　一、自查内容

　　1、“三会一课”等党的组织生活制度落实情况。

　　党支部严格执行“三会一课”等党的组织生活制度，其中：党员大会每季度1次,支部委员会每月1次、党小组会每月1次、讲党课每季度1次、主题党日每月1次、组织生活会每半年1次，同时积极开展谈心谈话、民主评议党员等基本制度。

　　20**年7月，我支部全体党员开展了“向郑德荣同志学习”组织生活会，领导干部以普通党员身份参加所在党支部专题组织生活会，并有相关会议记录、党课讲稿、党员个人自我查摆资料等，会议照片等文字和影像资料经过认真整理归纳存档并上传至“新时代e支部”。

　　2、“两学一做”学习教育落实情况。

　　党支部对“两学一做”学习教育严格执行常态化制度化专题部署，按照制度要求开展学习会，定期查看党员学习教育情况，整理党员学习笔记、集中学习讨论、召开“两学一做”民主生活会。

　　20**年1月，党支部书记***以“学章程、守纪律、转作风”为主题讲党课。并按照县委组织部通知要求，积极开展主题党日学习活动并及时整理归档会议记录、党课讲稿、自我剖析材料、问题清单、整改台账、照片视频等相关文字和影像资料。

　　3、党员日常管理方面。

　　建立健全管理工作机制，防止党员失联问题，党支部通过“新时代e支部”针对每名党员进行管理，确保每名党员都纳入党组织有效管理，改进流动人才党员管理，理顺党员组织关系，强化保障措施等方面取得明显进展。

　　4、机关党建工作重视情况。

　　公路管理段党支部认真落实党建主体责任、贯彻执行《党委(党组)定期议党和专题议党暂行规定》，定期议党按照规定要求每半年召开一次、专题议党按照规定要求每季度召开一次并有相关会议通知、会议记录、人员签到、领导讲话、影像资料等痕迹资料。不存在党支部长期不换届问题。

　　二、下步工作计划

　　1、加强组织领导。

　　公路管理段领导班子高度重视基层党建工作，高位统筹、周密部署，按照上级党组织要求，抓好党支部各项党建工作。对照督察内容，认真组织开展自查自纠，逐一列出问题清单，明确下步整改措施。

　　2、强化整改落实。

　　针对自检自查情况发现的问题，明确责任，落实任务，迅速开展整改，确保中央巡视组巡视“回头看”反馈的问题得到全面彻底整改，确保基层党建工作实现新的提升。

　　*******党支部

　　二0一八年八月三日

篇3：教师个人岗位廉政风险点自查及防控承诺表

　　表一

　　临泉县教育局岗位廉政风险点排查表

　　姓名明岩

　　岗位名称

　　小学数学教师

　　职务副校长

　　职级小高岗位职责

　　1、协助校长管理全校的教育教学工作。全面贯彻教育方针，推行素质教育。对所分管的工

　　作不推诿，敢于负责，对校长负责。

　　2、努力学习教育教学理论和教育法规，提高教育教学的管理水平，增强教育教学的科学决策能力以及自身的科研能力。

　　3、制定全校的教育教学管理计划方案，为校长管理学校的教育教学提供决策条件。

　　4、经常深入教学第一线进行调研、检查、督促，保证全校的教育教学工作按计划有步骤的正常开展。

　　5、大胆创新，开创教育教学管理的新局面。创出办学特色。

　　6、指导和督察教导处工作，保证正常的教学秩序。抓好小升初工作、各类竞赛工作及艺体工作，创出优良的教学实绩。

　　7、指导和督查政教处工作，正确处理好德、智、体等方面的关系，不断开创德育工作的新局面。

　　8、指导和组织教学研究工作，领导好教育科研课题组工作，创出优良的科研实绩。

　　9、抓好教师的业务进修工作，培养一支优良的师资队伍。搞好教师的以老带新及对外开放日等工作，协助校长搞好教师的年终考核和职评等工作。

　　潜在廉政风险点及风险等级

　　1.不注意学习中小学教师职业道德规范，作出有损教师形象的言行。(二级)

　　2.日常教学工作不认真，不严谨，出现学生旷课、逃学、打架等行为。(二级)

　　3.不能公平对待每个学生，对学生有偏袒或歧视言行，有体罚或变相体罚行为。(一级)

　　4.接受学生家长送礼物、请吃饭或委托家长为自己办私事。(三级)

　　5.存在有偿家教行为。(二级)

　　单位审核意见

　　主要负责人(签字)：*年*月*日

　　备注：本表为岗位个人填写，组织审核，一式三份，一份自存，一份本单位存档，一份公示。

　　表二

　　临泉县教育局岗位廉政风险防控措施表

　　姓名亓明彬

　　岗位名称

　　小学数学教师

　　职务

　　教师职级小一廉政风险防控措施

　　权力行使方面

　　1教授学生专业知识，评判学生考试成绩。

　　参加考试监考，行使监考权利。

　　2关爱学生。关心爱护全体学生，尊重学生人格，平等公正对待学生。对学生严慈相济，做学生良师益友。

　　3保护学生安全，关心学生健康，维护学生权益。

　　4不讽刺、挖苦、歧视学生，不体罚或变相体罚学生。

　　5自觉抵制有偿家教，不利用职务之便谋取私利。

　　制度机制方面

　　1.严格遵守中小教师职业道德规范学校的教育工作是一项集体劳动，尊重领导的意见，服从安排。

　　2遵守社会公德，遵守校纪校规，关心集体，珍惜声誉，为人师表。对违*公德的行为要敢于劝阻和制止。

　　思想道德方面

　　1.为人师表。坚守高尚情操，知荣明耻，严于律己，以身作则。2衣着得体，语言规范，举止文明。关心集体，团结协作，尊重同事，尊重家长。3作风正派，廉洁奉公。

　　加强政治理论学习。认真学习马列主义、*思想、***理论和“***“重要思想，树立新型的教育理念，用科学的理论武装头脑，坚定共产主义信念。

　　部门意见

　　部门负责人(签字)：*年*月*日

　　单位审核意见

　　主要负责人(签字)：*年*月*日

　　备注：本表为岗位个人填写，组织审核，一式三份，一份自存，一份本单位存档，一份公示。

　　表三

　　临泉县教育局岗位廉政风险防控措施及承诺书

　　姓名明岩

　　岗位名称

　　小学数学教师

　　职务

　　副校长

　　职级小高岗位职责

　　1.正确贯彻执行党和国家的教育方针，对全体学生全面负责，既教书育人，寓德育于学科教学之中，以身作则，积极主动协助班主任做好学生的思想政治工作。

　　2.认真参加学校组织的政治、业务学习及各项社会活动。

　　3.努力学习教育理论和本学科的专业知识及相关知识，理解、掌握课程标准。制订本学科学期、学年教学工作计划，钻研教材，了解、研究学生，积极参加教育、教学研究和集体备课，认真写好教案。善于总结经验教训，积极撰写教育教学论文。

　　4.上好每一节课。

　　5.及时认真批改作业，还要注意指导学生的学习方法。

　　6.做好教学质量考查工作。

　　潜在廉政

　　风险点及风险等级

　　1.不注意学习中小学教师职业道德规范，作出有损教师形象的言行。(二级)

　　2.日常教学工作不认真，不严谨，出现学生旷课、逃学、打架等行为。(二级)

　　3.不能公平对待每个学生，对学生有偏袒或歧视言行，有体罚或变相体罚行为。(一级)

　　4.接受学生家长送礼物、请吃饭或委托家长为自己办私事。(三级)

　　5.存在有偿家教行为。(二级)

　　廉政风险防控措施及承诺

　　1.加强政治思想教育，严格遵守中小学教师职业道德规范。

　　2.遵循教学规律，落实教学常规，

　　按时完成教学任务，努力提高教学质量。

　　3.在教育教学中，公平公正地对待每位学生，无偏袒，无私心，接受学生和家长监督。

　　4.坚决拒绝家长送礼、请吃饭，不委托家长办私事。

　　5.不进行有偿家教。

　　坚持育人为本，爱岗敬业，为人师表，严格遵守维护人民教师良好的社会形象，并自愿接受学生、家长和社会的监督。

　　承诺人(签名)：*年*月*日

　　单位

　　审核意见

　　单位(盖章)：

　　主要负责人(签字)：*年*月*日

　　备注：本表为岗位个人填写，组织审核，一式三份，一份自存，一份本单位存档，一份公示。

篇4：教师四风问题自查报告

　　教师“四风”问题个人自查分析

　　党的群众路线教育实践活动主要就是解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题。“四风”问题违背了党的宗旨和群众路线，是必须要解决的问题。只有“四风”问题解决好了，党内的其他问题才能够更好地解决。我个人通过学习、查找、对照，并充分认识到，

　　“四风”问题是当前人民群众深恶痛绝、反映最强烈的问题。我对照检查了自己工作、学习、生活的各个方面，特作如下报告：

　　一、存在的问题和不足

　　(一)理论学习不够，水平不高，学习不够积极主动，刻苦钻研精神不强。一是缺乏“挤”劲和“韧”劲。

　　(二)创新意识不强，工作方法简单。工作思路不宽、不活，很多时候还是循规蹈矩，只安于表面，认为把自己份内的事情做好就可以了。

　　(三)工作作风不够扎实。由于种种原因，工作作风也存在形式主义现象。有些工作浮于表面和有应对的思想，管理教导学生的过程中不精益求精。

　　二、产生问题的原因分析

　　(一)平时疏于学习。总认为，岁数大了，只要能把本职工作干好，其他学习都无关紧要，殊不知，学习与工作是相辅相成的。只有深入地、系统地、全面地学习，才能更好地胜任自己的工作。有时，对于自己所学的东西，也没有认真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自己所学贯彻到实践中去，落实到行动上来。加之学习的主动性不强，对于学习坚持不够，致使学习收效不佳。

　　(二)思维局限，进取意识不够强。认为工作上过得去就行，不求冒尖，但求稳而不乱，奉行多一事不如少一事的原则。

　　三、整改措施和努力方向

　　针对自己在工作中存在的问题，我将在以后的工作中，认真反思，加以改进，时时开展批评与自我批评，开拓进取，从自身做起，从小事做起，扎实做好每一项工作，每一件事，提高自己综合素质。具体做到以下几点：

　　(一)加强理论学习，提高政治素质。今后我不仅要认真学习***理论、“***”思想和***等科学理论，还要及时学习领会党的文件精神，用正确的理论武装自己的头脑，提高自己的理论修养，树立正确的世界观、人生观、价值观。自觉地加强党性修养，遵纪守法，廉洁奉公，做到自重、自省、自警、自励。

　　(二)积极开拓进取，提高工作水平。要提高对学习业务知识重要性和迫切性的认识，自觉、刻苦地钻研业务，努力提高自己工作的能力。进一步增强大局意识、责任意识、虚心好学，深入钻研。进一步提高工作能力和专业水平。

　　(三)进一步密切联系群众。要继续对得起领导和同事的信任，要继续怀有一颗热忱、真诚的心。在此基础上，多总结，多学习，继续提高与人沟通交流的能力。积极与其他教师沟通交流，促进学生的发展和学校的有关工作的开展。

　　总之，我在今后的工作中，将进一步提高思想认识，转变工作作风，改正不足，提高自己，真正使自己的思想得到进一步净化、工作得到进一步提高、作风得到进一步改进、行为得到进一步规范，努力成为一名合格的教育工作者。

　　韩树芝

　　党的群众路线教育实践活动

　　“四风”问题自查报告

　　党的群众路线教育实践活动开展以来，我积极参与其中，通过认真学习关于党的群众路线教育实践活动的相关精神，充分认识到了“四风”问题的客观存在及其不容忽视的危害性。近期我结合自己的工作实际，对自己在形式主义、官僚主义、享乐主义、奢靡之风等方面存在的问题进行了深刻的自我剖析，找出问题的根源，认真吸取教训，明确努力的方向。具体情况分析如下：

　　(1)形式主义方面

　　理论知识研读还不够深入。尽管自己是坚决拥护党的领导，但对党的知识学习了解得不够全面。总感觉到工作忙忙碌碌，没能静下心来潜心学习。

　　工作的主动态度还不够。只求把自己的任务完成就好，没有把它做得更全面，

　　更完善的进一步的探索精神。缺乏创新意识，不能用全新的思维和方法做开创性的工作。

　　(二)官僚主义方面

　　在平时的教学中，尽管是认真在上好每一节课，但对于自己在学生中的定位有所偏失，认为自己在辛苦的上好每一节课，理应受到所有学生的尊重，对于学生来说，我就是权威的存在，所以平时上课时过于严肃，不能很好的拉近与学生的距离，不能很好的与学生沟通。

　　(3)享乐主义方面

　　明白自己承担着教书育人这一重要的岗位职责，自己也了解“师者，传道、授业、解惑”这句话的重要内涵，但在工作任务较多的情况下，心里也不免有所抱怨。

　　有时在工作中存在有惰性，面对上级布置下来的任务有畏难情绪。

　　(四)奢靡之风方面。奢侈腐败的现象虽然不存在，但也需警钟常鸣，绝不能受到奢靡之风的侵蚀。

　　产生问题的原因分析

　　1、理想信念方面。在大是大非问题上能够始终与党站在统一战线上，但遇到网络上或现实中抨击党的言论，自己不能有力的回击，究其原因，还在于自己对党的知识太过浅薄，对党出台的各项规定与政策还不够了解，平时对党、政治的知识都只局限于政治学习中，自己不能主动、系统的学习，不能拿起、运用党的知识这把应对*言论者的武器。

　　2、道德品行方面。

　　怀有一定的社会责任感，遵守社会道德准绳，但作为一名教师，一名知识的传授者，道德的传播者，一言一行都对学生起着潜移默化的影响，自己平时只注重了知识的传授，而没有重视道德的传播这一方面，如果自己能够成为一名很好的知识传授者，

　　道德传播者，那就是给社会撒下道德的种子，种子终将开花，社会将会更加和谐，

　　这也是在给自己生存的外环境添砖加瓦。为了社会的发展，作为一名教师，必须承担起这份社会职责。

　　今后的努力方向和改进措施

　　一是加强理论学习。做到广泛学习，深入学习，在学中悟，以理论武装头脑，以理论指导实践，不断使自己的党性修养得到提升。

　　二是不断更新知识结构，努力实现知识能力上的高水平。不断加强对专业知识、素质教育等方面的学习与研究，把知识更新、大脑“充电”，做一个乐于读书的人，

　　使自己的教学、德育工作能够扎实的进步。

　　三是大力增强为学生服务的意识。拉近与学生的距离，了解学生学习中的需求。

　　及时的、有针对性的解决学生学习中遇到的一些问题。

　　虽然所查找的问题不够准确、剖析存在问题的根源还不深刻、制定的整改措施不十分得力，为了做好今后工作，真诚希望领导和同志们给我提出宝贵的意见，我虚心接受，认真改正。

　　陈莹

篇5：抗菌药物自查报告

　　抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告

　　我院自从五月初开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了领导小组和工作组，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下：

　　一、主要指标完成情况

　　1、住院患者抗菌药物使用率

　　8个月住院患者抗菌药物使用率为48.85%，较1—4月份59.05%下降了10.20个百分点。

　　2、门诊患者抗菌药物处方比例

　　8个月门诊患者抗菌药物处方比例为13.66%，较1—4月份19.55%下降了5.89个百分点。

　　3、抗菌药物使用强度

　　以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度(DDD)，我院20**年度抗菌药物使用强度为38.35DDD，抗菌药物金额占全部药品金额的22%左右;我院今年抗菌药物使用强度应有较大幅度的下降。

　　4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

　　Ⅰ类切口手术病例(含介入手术)，预防使用抗菌药物比例28%，其中有预防用药指征病例为20%左右。

　　5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机

　　我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间大部分能在术前30分钟至2小时给药。

　　6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间

　　Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别手术预防用药时机延长至48小时。

　　二、主要措施

　　1、加强领导，明确责任。

　　我院制定了《20**年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

　　2、完善制度，严格抗菌药物管理。

　　我院在20**年已下发《医院抗菌药物临床应用管理办法》、《医院抗菌药物分级管理办法》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特殊使用级。

　　结合现阶段抗菌药物使用情况，我院明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。

　　3、加强培训，提高认识。

　　6月以来，我院组织全院医师和药师进行了三期抗菌药物知识培训，共计80人左右参加，第一期是抗菌药物管理知识培训，内容为：“解读抗菌药物临床应用专项整治活动方案”、“抗菌药物临床应用基础”;第二期是抗菌药物临床应用知识培训，内容是

　　“技术层面的合理使用抗菌药物”、

　　“医院药品风险管理”;第三期是组织收看卫生部“全国抗菌药物临床应用管理远程视频培训”。知识培训后组织了全院医生和药师的考试。

　　4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。

　　我院对抗菌药物品种进行了讨论，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量不超过35种，形成了我院抗菌药物采购目录。

　　5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。

　　我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例20份以上，为各临床科室当日在院患者总数，占当月出院患者的25%左右。现场填写《抗菌药物临床应用督导检查表》，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查20天处方，处方张数500张以上，占当月处方数的65%左右。由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类，临床药师及抗菌药物临床应用督导检查专班成员进行详细审核，并根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。

　　每月通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。使用量、使用金额排名前10位的药物品种进行公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用等处理。

　　启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。