附属一医院病历书写制度

　　附属一医院病历书写制度

　　(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　(四)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

　　(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　(六)日期和时间写作举例1989、7、30、4[s*(]20[]am[s*)]或5pm。

　　(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

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篇2：附属二医院病历书写制度

　　附属二医院病历书写制度

　　(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　(三)门诊病历的书写要求：

　　1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明"初诊"字样。

　　3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　(四)住院病历的书写要求：

　　1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等，由医师书写签字。

　　2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

　　4、再次入院者应写再次入院病历。

　　5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

篇3：附属医院职业病科病历书写要点

　　附属医院职业病科病历书写要点

　　∴认真执行卫生部《病历书写基本规范》。

　　∴职业病科住院病历按照以下两种格式书写：

　　(1)非生活性中毒患者病历按照医院《职业病科入院记录》书写，特别强调职业史的如实记录和职业病科专科特殊情况的书写，对用人单位属地、所接触的有毒有害物质的名称(必要时包括保管、使用、运输情况)、接触途径、接触强度、工作环境、防护措施等应详细描述，对职业史、上岗前体检、职业健康检查、复查、疑似职业病讨论、是否已申请职业病诊断等情况要按先后程序要如实、详细地记录。如已完成职业病诊断，应注明诊断机构、诊断日期、职业病诊断名称等。

　　(2)生活性中毒患者和突发性公共卫生事件的同时多个患者病历按照医院《入院记录》书写，要尽可能地收集信息，特别强调以下信息的记录

　　① 毒物接触史：误食，意外接触有毒物质，用药过量，自杀或谋害等情况;

　　② 分析症状特点：出现的时间和顺序是否符合某种中毒的规律;

　　③ 重视临床表现和体征：对突然出现的临床表现和体征是否可由急性中毒解释;

　　④ 院前检查、治疗情况。等。

　　(3)疑似职业病讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师负责，负责人负责主持、召集有资质医务人员对疑似职业病人的病情进行讨论并如实记录，形成疑似职业病讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见等。

　　(4)对于可能或已经申请职业病诊断的病历，出院时，如尚未完成职业病诊断，空出出院诊断的相应位置，并附“待会诊”标记牌，待职业病诊断后，由主管医师(或上级医师)负责在出院诊断的位置填写相应的职业病诊断，并收回“待会诊”标记牌。

篇4：附属医院ICU病历书写制度

　　附属医院ICU病历书写制度

　　(1)新入院患者

　　①ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。②姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家

　　庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

　　③客观如实反映病情。

　　④病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

　　⑤病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

　　⑥入院24 小时内完成入院病历书写。

　　⑦格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

　　(2)转入ICU 的记录要求

　　①转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

　　②转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

　　(3)记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

　　①因何种疾病(手术名称，术中发生特殊情况)入科及入科方式。

　　②转入时给予何种处理(或处理原则)，处理后的反应。

　　③病人现实情况(生命体征等)。

　　④需要继续观察的项目。

　　(4)化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附

　　于病历上。

　　(5)病程记录

　　①病程记录的书写每天至少1-2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

　　②记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

　　(6)转科记录要求与医院统一要求相同。

　　(7)出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

篇5：医疗内科系统工作制度: 病历书写制度

　　医疗内科系统工作制度: 病历书写制度

　　2、病历书写制度

　　(1)医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　(2)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　(3)门诊病历书写的基本要求：

　　①要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　②间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　　③每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　⑤被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　(4)住院病历书写的基本要求：

　　①住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

　　②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　③住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

　　④若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　⑤再次入院者应写再次入院病历。

　　⑥病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　⑦病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　⑧科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　⑨手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　○11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　○12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　○13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　○14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。