附属医院住院病历环节质量与时限基本要求

　　附属医院住院病历环节质量与时限基本要求

　　(1)病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

　　(2)入院记录：

　　①要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

　　②一般项目填写齐全。

　　③主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。

　　④现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

　　⑤既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。

　　⑥体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。

　　⑦有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

　　(3)病程记录：

　　①首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

　　②日常病程记录要求：

　　③对病危患者每天至少记录一次病程记录。

　　④对病重患者至少二天记录一次病程记录。

　　⑤对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

　　⑦要记录更改重要医嘱的原因。

　　⑧辅助检查结果异常的处理措施。

　　⑨要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

　　⑩要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

　　⑩会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

　　(4)上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

　　(5)上级医师日常查房记录要求：

　　①病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

　　②对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

　　(6)手术科室相关记录(含介入诊疗)

　　①术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

　　②术前一天病程记录/术前小结

　　③中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

　　④手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

　　⑤术后首次病程记录要及时完成;

　　⑥术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

　　(7)辅助检查：

　　①住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

　　②输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

　　③对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

　　④对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

　　(8)医嘱单的基本要求：

　　①字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

　　②打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

　　③医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

　　④医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　　(9)知情同意书：

　　①手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

　　②特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　(10)出院记录：

　　①内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

　　②与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

　　③住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。

　　(11)讨论记录

　　①疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　②死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　(12)住院病历的其它记录应在规定的时间内完

　　①住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成;

　　②转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成;

　　③抢救记录应在抢救结束后六小时内完成;

　　④患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录;

　　⑤患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

物业经理人网 www.pmceo.coM

篇2：医疗相关制度：住院病历环节质量与时限基本要求

　　医疗相关制度：住院病历环节质量与时限基本要求

　　根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是

　　1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

　　2.入院记录：

　　(1)要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。

　　(2)一般项目填写齐全。

　　(3)主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。

　　(4)现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;

　　要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

　　(5)既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

　　(6)体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。

　　(7)有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

　　3.病程记录：

　　(1)首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、拟诊讨论(初步诊断、诊断依据及鉴别诊断)、初始诊疗计划三部分。

　　(2)日常病程记录要求：

　　(3)对病危患者每天至少记录一次病程记录。

　　(4)对病重患者至少二天记录一次病程记录。

　　(5)对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

　　(6)病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

　　(7)要记录更改重要医嘱的原因。

　　(8)辅助检查结果异常的处理措施。

　　(9)要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意见

　　(10)要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

　　(11)会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

　　4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

　　5.上级医师日常查房记录要求：

　　(1)病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

　　(2)对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

　　6.手术科室相关记录(含介入诊疗)

　　(1)术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

　　(2)术前一天病程记录/术前小结

　　(3)中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

　　(4)手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

　　(5)术后首次病程记录要及时完成;

　　(6)术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

　　7.辅助检查：

　　(1)住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

　　(2)输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

　　(3)对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录

　　(4)对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

　　8.医嘱单的基本要求：

　　(1)字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

　　(2)打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

　　(3)医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

　　(4)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　　9.知情同意书：

　　(1)手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

　　(2)特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　10.出院记录：

　　(1)内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

　　(2)与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

　　(3)住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。

　　11.讨论记录

　　(1)疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　(2)死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例(猝死或意外死亡)应及时(24小时内)讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

　　(1)住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成;

　　(2)转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成;

　　(3)抢救记录应在抢救结束后六小时内完成;

　　(4)患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录;

　　(5)患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

篇3：浙大医学院附属医院病历质量控制制度

浙大医学院附属医院病历质量控制制度

　　一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　三、门诊病历书写要求：

　　(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

　　(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　(三)每次就诊检查，均应填写具体日期。

　　(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。

　　(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

　　(六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

　　(七)各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。

　　(八)医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。

　　四、急诊病历书写要求：

　　(一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

　　(二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

　　1.要有全身一般状况及生命体征的记录。

　　2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

　　3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录.

　　4.心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

　　5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等，

　　6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

　　7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。

　　(三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

　　(四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。

　　(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

　　(六)因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。

　　(七)危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。

　　(八)尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。

　　五、住院病历书写要求：

　　(一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

　　(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

　　(三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。

　　(四)再次入院者应书写再次入院病历。

　　(五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。

　　(八)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　(九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

　　(十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴。

　　(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。

　　(十三)中医、中西医结合病历按中医、中西医结合要求书写。

篇4：医疗质量和安全核心制度:疑难、危重病历会诊讨论制度

　　医疗质量和安全核心制度:疑难、危重病历会诊讨论制度

　　一、对疑难患者

　　1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。

　　2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

　　3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

　　4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

　　二、对危重患者

　　1、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

　　2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

　　3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

篇5：医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　医疗质量和安全核心制度:病历书写制度

　　一 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　二 病历书写医师签全名。

　　三 病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

　　四 病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。

　　六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。

　　七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

　　八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

　　九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录

　　十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

　　十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

　　十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

　　十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。