漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008年)

　　福建省漳州市人民政府办公室

　　漳政办〔20**〕75号

　　二○○八年四月三十日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》精神,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条 建立城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)制度遵循以下原则:

　　(一)坚持低水平起步,根据我市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准;

　　(二)坚持基本保障,重点保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗,逐步提高保障水平;

　　(三)坚持自愿和属地管理原则;

　　(四)坚持以家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制;

　　(五)坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;

　　(六)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

　　第三条 居民医保暂实行“市级统筹、统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法。其中,市城区(市直、芗城、龙文)基金实行统一筹集、使用和管理。

　　第四条 居民医保是一项重大的民生工程。各级政府应切实加强组织领导,周密安排,为推进居民医保制度实施创造良好环境,提供有力支持。

　　医改领导小组要做好居民医保的领导、组织和协调工作。

　　宣传部门要大力做好城镇居民参保的宣传工作。

　　劳动保障部门负责居民医保的行政管理工作,做好居民医保方案、配套政策的制定及组织实施和管理工作。

　　财政部门负责参保人员政府补助资金的筹集和调度(来自:www.pmceo.com),履行对基金的财政监管职责,并为居民医保行政和经办单位提供必要的工作经费。

　　教育部门负责以学校为单位做好学生参加居民医保的登记、录入、缴费工作。

　　民政部门负责界定和审核低保对象及其直系的未成年人、低收入家庭60周岁以上的老年人,帮助做好上述人员个人支付的医疗费用的补助工作。

　　残联部门负责重度残疾人的界定,帮助做好重度残疾人个人支付的医疗费用的补助工作。

　　公安部门配合开展城镇居民状况的调查工作。

　　卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构,加强对医疗服务机构的监督管理,为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。

　　药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。

　　审计部门要定期对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。

　　工会组织要积极发动企业帮助职工家属参保。

　　街道(乡镇)应积极搞好社区平台建设,负责组织居民医保的入户调查、登记、录入、缴费工作。

　　医疗保险经办机构负责同级居民医保的业务经办,具体负责居民医保的资料复核及审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作和发放等相关工作,市城区居民医保的业务经办由市

　　医疗保险管理中心负责。 第二章 参保范围和对象

　　第五条 本行政辖区内,城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度覆盖范围以外的城镇非从业居民,符合以下情形之一的,均可自愿参加居民医保:

　　(一)具有本市城镇居民户籍,男60周岁、女55周岁以上的老年人;

　　(二)具有本市城镇居民户籍,18周岁以上劳动年龄段内非从业人员;

　　(三)具有本市城镇居民户籍,18周岁以下非在校学生、学龄前儿童;

　　(四)在本市城镇区域内的中小学(含幼儿园、托儿所)、职业高中、中专、技校在校学生。

　　以上(一)、(二)条人员简称为“成年人”;(三)、(四)条人员简称“未成年人”。

　　以上参保对象中已参加新型农村合作医疗的城镇居民,当年“参合”期满后,应纳入居民医保的参保范围。已转为城镇居民户籍的当地失地农民(含家庭),可以参加居民医保。非从业人员一旦就业,应当参加职工医保。

　　第六条 居民医保原则上以家庭、学校为单位按属地原则自愿参加。高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。

　　第三章 基金筹集

　　第七条 居民医保基金来源:

　　(一)家庭、个人缴费为基金主要来源;

　　(二)各级政府补助;

　　(三)基金的利息收入和增值收入;

　　(四)社会慈善捐赠;

　　(五)法律、法规规定的其它收入。

　　居民医保基金及利息收入免征各种税费。

　　第八条 居民医保的筹资标准及政府补助办法:

　　(一)成年人筹资标准为每人每年230元。其中中央、省、市、县(市、区)政府共补助92元,参保个人缴纳138元;

　　(二)未成年人筹资标准为每人每年80元。其中中央、省、市、县(市、区)政府共补助42元,参保个人缴纳38元;

　　(三)在以上基础上,对持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人,和持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员及上述两类人员直系的未成年人,参保个人缴费部分由政府全额补助;低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费在各级政府补助92元的基础上再由政府补助90元。政府对重度残疾人个人缴费部分的补助由残疾人就业保障基金安排;政府对城市低保对象和重度残疾人直系的未成年人和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费的补助由政府从社会捐赠资金或预算安排资金统筹解决。

　　第九条 政府补助资金由各级财政部门每年列入预算并及时补助到位。除中央和省级政府补助外,各县(市、区)财政要按规定足额安排补助资金,市、区两级政府按现行财政体制分别负担50%,其它县(市)由同级政府承担。

　　第十条 鼓励有条件的企业对职工符合供养条件的直系亲属的家庭缴费部分给予适当补助,单位补助资金给家庭缴费的部分实行税收鼓励政策,按国家有关规定执行。家庭成员中直系亲属参加职工医保其个人账户如有结余,经申请确认后可为其直系亲属从个人账户划转居民医保个人缴费部分。

　　第十一条 参加居民医保的人员,可参照职工医保的做法参加城镇居民商业补充医疗保险。

　　第四章 参保程序和缴费

　　第十二条 参加居民医保按照下列程序办理:

　　(一)成年人及18周岁以下非在校学生、学龄前儿童向户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动保障事务所(站)申请参保登记并缴纳医疗保险费;在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳医疗保险费。

　　(二)以街道(乡

　　镇)、社区劳动保障事务所(站)、学校为单位统一凭登记材料、缴费凭证向所在地的医疗保险经办机构办理有关参保手续。

　　参保学生、参保居民的信息录入工作分别由学校和街道(乡镇)、社区劳动保障事务所(站)负责。

　　(三)街道(乡镇)、社区劳动保障事务所(站)、学校应当对城镇居民的登记资料进行复查核对,对于不符合参保条件的,应当说明理由。

　　(四)当地医疗保险经办机构根据街道(乡镇)、社区劳动保障事务所(站)、学校的申报,每一年编制一次居民医保保费征缴计划。

　　政府对街道(乡镇)、社区劳动保障事务所(站)、学校按参保人数每人每年1元的标准给予经费补助,新增参保人员每人再增加1元的标准给予经费补助,由同级政府承担。

　　第十三条 居民医保年度为每年1月1日至12月31日。城镇居民参保以自然年计算,每年征缴一次,征缴时应一次性缴纳下一年个人缴纳的医疗保险费。20**年一次性征收4月启动以后9个月的保费。20**年启动申报登记缴费时间为4月1日至6月30日;正常申报登记缴费时间每年为9月1日至11月30日。城镇居民在申报登记缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续,并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医保费的,从申报登记缴费次年1月起(20**年当年即可)享受居民医保待遇。

　　新生儿由其父母或其监护人持新生儿户籍证明办理参保登记申报手续,并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费,新生儿在出生后三个月内参保的,从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的,从参保次月起享受医疗保险待遇。

　　新迁入的城镇居民持户籍证明办理参保登记手续,并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费,从参保次月起享受医疗保险待遇。

　　第十四条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费,在3个月内补足欠费的,自补缴欠费次月起享受医疗保险待遇。超过3个月以上的,在次年规定的申报登记缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

　　积极探索和建立居民医保连续参保的激励机制。

　　第十五条 参保城镇居民因出国定居、参军、升学(大学)户籍迁出或死亡等,保险关系自行终止,所缴保费不予退回。

　　第十六条 城镇居民参保后按规定转为职工医保或政府其它医疗保障形式的,不再享受居民医保待遇,所缴保费不予退回。

　　第十七条 市、县(市、区)劳动保障部门应于每年12月20日前向同级市财政报送下一年度的财政补助资金申报材料,各级财政部门应于次年的6月底前将财政补助金额拨付给当地医疗保险经办机构。

　　第五章 居民医保待遇

　　第十八条 居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,按照职工医保的有关规定执行。

　　第十九条 未成年人执行职工医保用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围外,增加劳动保障行政部门规定的儿童用药品种和医疗服务项目。

　　第二十条 居民医保实行住院医疗补偿和门诊特殊病种医疗补偿相结合的办法。

　　在辖区内住院医疗和门诊特殊病种医疗的补偿办法具体见下表:

　　不同级别医院

　　门诊特殊病种补偿

　　住院补偿

　　年度累计封顶线

　　起付线

　　补偿比例

　　起付线

　　补偿比例

　　门诊特殊病种和住院补偿年度合并累计

　　社区医疗机构及一级医院

　　800元

　　60%

　　100元

　　80%

　　3

　　5000元(不含起付线和个人自付比例部份)

　　二级医院

　　55%

　　200元

　　60%

　　三级医院

　　45%

　　800元

　　50%

　　备注:1、社区医疗机构:指乡镇卫生院、厂矿医院、社区卫生服务站。

　　2、住院起付线按次计算;门诊特殊病种起付线按年度计算,补偿比例按就诊时间顺序计算。

　　3、各种起付线年度内累计达到3000元,不再扣起付线。

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篇2：莆田市城镇居民基本医疗保险暂行规定(2008年)

　　福建省莆田市人民政府

　　莆政综〔20**〕102号

　　二00八年六月二日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号)、《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政[20**]29号)文件有关规定,结合我市实际,制定本暂行规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险制度的原则:

　　(一)坚持从低水平起步,根据我市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平。

　　(二)坚持政府推动、财政支持、部门协调;

　　(三)坚持基本保障,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗,逐步提高保障水平;

　　(四)坚持自愿原则(来自:www.pmceo.com),参保城镇居民权利与义务对等;

　　(五)坚持以家庭缴费为主,政府补助和社会慈善捐助等多渠道相结合的筹资机制,政府对特困群体的缴费给予重点补助;

　　(六)坚持属地管理;

　　(七)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险基金管理的原则:“以收定支,收支平衡,略有节余”。

　　城镇居民基本医疗保险按照市级统筹的原则,实行“统一政策,分级管理,总量平衡,适当调剂”。在全城区范围内实行统筹。

　　第四条 市劳动和社会保障部门是本市城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责城镇居民医疗保险的组织实施和管理。

　　市财政、公安、民政、教育、卫生、经贸、食品药品监督等有关部门应当在各自职责范围内,共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

　　(一)市财政局负责参保人员政府补助资金的筹集和拨付。

　　(二)市卫生局负责加强对医疗机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

　　(三)市民政局负责协助做好低保居民的参保工作。

　　(四)市残联负责协助做好重度残疾人的参保工作。

　　(五)市审计局负责定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　(六)市公安局负责配合开展城镇居民调查工作。

　　(七)市食品药品监督局负责加强对医保定点医疗机构和医保定点零售药店的药品和医疗器械质量监管。

　　(八)市教育局负责做好在校学生参保工作和参保登记组织工作。

　　(九)市经贸委负责协助做好未参加职工医保的解除劳动关系人员及企业职工家属的参保工作和登记组织工作。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央和省级财政补助外,由市、县(区)财政部门列入预算。

　　第二章 参保范围和对象

　　第六条 城镇居民基本医疗保险参保范围和对象:

　　(一)具有莆田市城镇居民户籍、城镇职工基本医疗保险覆盖范围外的城镇非从业居民,包括老年人、劳动年龄段内城镇非从业人员、在校中小学生(含职业高中、中等院校、技校)、少年儿童。

　　(二)在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的人员应参加城镇职工基本医疗保险。

　　高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。

　　第七条 参加城

　　镇居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

　　第八条 参加城镇居民基本医疗保险与参加城镇职工(个体劳动者)基本医疗保险、新型农村合作医疗相互不视同缴费年限。

　　第三章 基金筹集

　　第九条 城镇居民基本医疗保险基金的筹资渠道按照本《暂行规定》第二条第(五)项确立的原则执行。

　　凡符合参保条件的城镇居民,以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险,在校中小学生(含职业高中、中等院校、技校)以集体户为单位,由所在学校统一组织参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险筹资标准如下:

　　18周岁以下 18周岁以上(含18周岁)

　　筹资总额 80元/年 200元/年

　　个人缴费 38元/年 120元/年

　　政府补助 42元/年 80元/年

　　第十一条 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的最低生活保障的人员,其个人应缴纳的基本医疗保险费由市、区财政全额负担。低收入家庭等特困居民参保的个人缴费部分政府补助办法另行制定。

　　第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予全额补贴或部分补贴。

　　第四章 经办机构、参保程序和缴费办法

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险经办机构具体负责城镇居民医疗保险资料审定、信息录入、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作等相关工作。

　　县(区)劳动保障部门、街道办事处或者乡(镇)人民政府负责所属辖区内城镇居民参加医疗保险的宣传、组织工作;各社区劳动保障工作站按照本办法规定,具体承办城镇居民医疗保险的入户调查、申报登记、费用征缴和医保卡发放等工作。学校配合当地城镇居民医疗保险经办机构做好在校学生的参保工作。

　　政府对县(区)劳动保障部门、街道办事处或者乡(镇)人民政府及具体承办参保登记的各社区劳动保障工作站(学校)按参保人数给予经费补助。补助的经费县(区)财政列入预算。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险办理程序:

　　(一)每年11月1日至12月15日前,城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、照片到户籍登记地各社区劳动保障工作站申报登记,填写登记表。

　　重度残疾人员、享受城市最低生活保障的人员办理申报登记,应当同时提供《中华人民共和国残疾人证》或《福建省最低生活保障领取证》等证明文件。受理机构对申报资料核对无误后予以受理。

　　(二)各社区劳动保障工作站,于12月25日前将参保居民的申报资料报城镇居民医疗保险经办机构。

　　(三)城镇居民医疗保险经办机构收到资料后,应当审核汇总、复查核对,并在20个工作日内及时将基础信息录入城镇居民基本医疗保险信息系统。对于不符合参保条件的,应当说明理由。

　　(四)城镇居民基本医疗保险经办机构根据参保居民的申报,每年编制一次城镇居民医疗保险费征缴计划。

　　第十五

　　条 经审核符合参加城镇居民基本医疗保险条件的人员,持各社区劳动保障工作站根据征缴计划开具的缴费通知单,按时足额缴纳医疗保险费。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。

　　第十七条 新参加城镇居民基本医疗保险的居民家庭在每年参保登记时缴费;已参保居民每一年缴费一次,缴费时间为每年10月1日起至12月10日止。缴费地点为城镇居民基本医疗保险经办机构委托的金融机构。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险经办机构应当将下一年度汇总的参保人数,由县(区)财政上报市财政,市财政将市级配套资金以转移支付方式下达县(区)。

　　第十九条 参保居民缴纳的基本医疗保险费、财政补助资金和多渠道筹集的资金构成城镇居民医疗保险基金,征缴的城镇居民基本医疗保险基金全部纳入统筹基金,城镇居民基本医疗保险的调节基金由市城镇居民医疗基本保险经办机构统一管理。

　　第五章 基本医疗保险待遇

　　第二十条 20**年启动当年度,按时足额缴纳基本医疗保险费的新参保居民,自参保缴费当月起享受住院医疗保险待遇和门诊特殊病种待遇。

　　第二十一条 参保居民在门诊发生的“门诊特殊病种”医疗费用,统筹基金给予一定补助,具体办法由市劳动保障部门另行制定。

　　第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

　　城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构100元;一级定点医疗机构200元;二级定点医疗机构500元;三级定点医疗机构700元。

　　参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的,按照以下比例承担:

　　医疗机构 报销比例

　　社区卫生服务机构 报销80%

　　一级医疗机构 报销70%

　　二级医疗机构 报销60%

　　三级医疗机构 报销50%

　　城镇居民基本医疗保险的保险年度按自然年度计算,在一个自然年度内,可报销的医疗费的总额为5万元,个人和统筹基金按上述比例负担。

　　第二十三条 超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,通过城镇居民补充医疗保险途径解决,具体办法由市人民政府另行制定。

　　第二十四条 在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊病种费用,统筹基金不予支付。

　　第二十五条 急诊是指危、急、重病人在门诊紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用。

　　第二十六条 凡跨年度住院的,应在当年12月31日结清医疗费用(中途结算)。次年仍继续住院的,次年应再负担起付标准费用。

　　第二十七条 城镇居民年度缴费后,可享受相应的居民医保待

　　(一)参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的,停止基本医疗保险待遇;

　　(二)在3个月内补足欠费的,从补足欠费次月起恢复居民基本医疗保险待遇,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担;

　　(三)逾期3个月仍未缴纳的,视为自动退出城镇居民基本医疗保险;

　　(四)退保人员再次参加城镇居民基本医疗保险的,应补足中断期间的保费,中断期间的医疗费用由个人承担。

　　第二十八条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

　　(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　(二)自杀、自残的;

　　(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所

　　致伤病的;

　　(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

　　(五)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

　　(六)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

　　(七)未经批准转统筹外地区就医的;

　　(八)按有关规定不予支付的其他情形。

　　第六章 医疗服务管理和费用结算

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,其范围和类别由市劳动保障部门另行公布。

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工医疗保险的相关规定执行。

　　儿童用药执行按《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知(劳社部发[20**]37号)文件规定执行。

　　超出目录范围的医疗费用,统筹基金不予支付。

　　第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构记帐。

　　第三十三条 城镇居民基本医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算一次医疗费用,实际拔付医疗费用为应拔付医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照《莆田市城镇职工基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》执行。

　　第三十四条 市城镇居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取项目结算为主,单病种结算为补充的方式。

　　第七章 基金管理

　　第三十五条 城镇居民基本医疗保险筹资标准随经济发展、财政负担能力和城镇居民缴费能力由市人民政府作相应调整,报省人民政府批准后实施。

　　第三十六 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。

　　第三十七 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独建帐,专款专用,任何人不得挤占挪用。

　　财政、劳动保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。城镇居民基本医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

　　第八章 考核奖罚

　　第三十八条 城镇居民基本医疗保险经办机构负责对协议定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

　　第三十九条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的,医疗保险经办机构应根据协议规定,追回违规资金;情节严重的,终止协议。

　　第四十条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构不予支付,已经支付的,予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第四十一条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成城镇居民医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第九章 附 则

　　第四十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由同级人民政府解决。

　　第四十三条 本《暂行规定》由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十四条 本《暂行规定》自发布之日起施行。

篇3：泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009年)

　　四川省泸州市人民政府

　　泸市府发〔20**〕7 号

　　二○○九年二月四日

　　第一章 总则

　　第一条为建立城镇居民基本医疗保险制度,实现医疗保障体系覆盖全体城乡居民的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20 号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔20**〕187 号)有关规定,结合泸州实际,制定本暂行办法。

　　第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:

　　(一)坚持低水平起步,根据我市经济发展水平和城镇居民承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求;

　　(二)以居民家庭(个人)缴费为主,政府给予适当补助;

　　(三)坚持居民参保自愿原则,实行属地管理;

　　(四)坚持统筹协调,做好各类医疗保险制度之间的衔接;

　　(五)城镇居民基本医疗保险基金的筹集坚持“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则。

　　第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。启动初期全市统一政策,分区县运行,建立市级基金调剂制度,逐步过渡到市级统筹。

　　第二章 参保范围

　　第四条我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民,包括中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技术学校)、少年儿童和其他非从业城镇居民。

　　第三章 基金筹集和政府补助标准

　　第五条城镇居民基本医疗保险基金来源:

　　(一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)财政补助资金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)法律法规规定的其他筹集资金。

　　第六条城镇居民基本医疗保险的筹资标准:

　　(一)学生和未满18 周岁非在校少年儿童、婴幼儿每人每年筹资标准为100 元;

　　(二)年满18 周岁以上非从业城镇居民筹资标准为我市上年度城镇居民家庭人均可支配收入的2.5%左右,具体缴费标准由市劳动保障行政部门根据基金运行情况适时确定公布(20** 年缴费标准为260 元)。

　　第七条政府补助标准

　　(一)学生和未满18 周岁非在校少年儿童每人每年补助85元,在此基础上,属城市低保对象的再补助10 元,重度残疾的学生儿童每人每年再补助15 元。

　　(二)18 周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90 元,在此基础上,属城市低保对象和低收入家庭60 周岁以上的老年人再补助60 元,重度残疾人每人每年再补助65 元;

　　(三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”,由政府医疗救助资金和其它渠道资金全额补助,个人不缴费。要多渠道筹措城市医疗救助资金,加大财政对城市医疗救助资金的投入。

　　(四)补助对象中,同时具备两种或两种以上补助条件的人员,按照就高不就低的原则(来自:www.pmceo.com),只享受一种

　　政府补助。

　　第八条政府对城镇居民基本医疗保险的补助资金由中央、省、市和区县政府补助资金构成。除中央、省政府补助资金外,应由市、区县政府承担的补助资金,市财政承担补助资金的30%(不含扩权县)、区县政府承担补助资金的70%,各区县政府应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。

　　第九条有条件的用人单位,可对职工家属参加城镇居民基本医疗保险个人承担缴费部分给予补助,并按国家有关规定享受税收鼓励政策。

　　第十条城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费,所缴基本医疗保险费不予退还。

　　第十一条各区、县每年按当年城镇居民基本医疗保险筹资总额的5%提取调剂金上缴市财政专户管理,用于全市城镇居民基本医疗保险基金缺口的统筹调剂。调剂金的管理使用办法由市劳动保障部门会同市财政部门另行制定。

　　第四章 医疗保险待遇

　　第十二条城镇居民基本医疗保险基金用于参保居民住院医疗费和门诊大病医疗费的支付,其支付范围,参照国家和省、市现行的城镇职工基本医疗保险有关规定执行。今后国家、省或市有新规定的,按新规定执行。

　　第十三条参保居民住院医疗费支付按照单次住院结算,实行起付标准和最高支付限额管理,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。

　　(一)起付标准:参保居民每次住院起付标准为三级医疗机构500 元,二级医疗机构400 元,一级及未达到等级的医疗机构200 元,社区医疗卫生服务中心100 元,异地住院800 元。参保居民在一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费只计算一次起付额,起付标准为500 元。

　　(二)支付比例:起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的医疗费支付比例为:三级医院50%、二级医院60%、一级及未达到等级的医疗机构70%、社区医疗卫生服务中心80%;泸州市以外异地就医50%。参保居民连续缴费5 年以上的,从第6 年起连续缴费每增加1 年缴费,支付比例提高0.5%,提高比例累计不超过10%。

　　(三)最高支付限额:一个参保缴费年度内每人最高支付限额为20000 元。

　　第十四条门诊大病医疗费的支付。参保居民因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、帕金森氏病、慢性精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊医疗费视同住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

　　第十五条城镇居民基本医疗保险待遇支付期限:

　　(一)本暂行办法实施当年参保缴费的,从参保缴费次月起,享受本暂行办法规定的医疗保险待遇;

　　(二)本暂行办法实施次年参保缴费的,从参保缴费之月起满6 个月后,享受本暂行办法规定的医疗保险待遇(新生儿和外地来泸州新入学的学生除外);

　　(三)参保后中断缴费再续保的,自续保缴费之月起满12 个月后,享受本暂行办法规定的医疗保险待遇;

　　(四)城镇居民连续缴纳基本医疗保险费,连续享受医疗保险待遇;中断缴费,中断享受医疗保险待遇。

　　第五章 医疗服务管理

　　第十六条参保居民就医实行定点医疗机构管理。泸州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　第十七条参保居民在泸州市行政区域内定点医疗机构就医所发生的住院医疗费,属于个人承担的部分,由个人与定点医疗机构结算,应由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。

　　第十八条参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费和经医疗保险经办机构批准在异地定点医疗机构发生的住院医疗费,先由个人全额垫付,

　　治疗终结后持相关资料到参保地医疗保险经办机构结算。 第六章 监督管理与法律责任

　　第十九条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作的实施和监督管理,并根据本暂行办法制定实施细则。区、县劳动保障行政部门为同级城镇居民基本医疗保险的行政主管部门。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的经办业务指导和调剂金的管理工作;区、县医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。

　　第二十条市属学校在校学生的基本医疗保险经办业务按属地原则分别由各区、县医疗保险经办机构具体承办。学生由学校组织参保并代收代缴医疗保险费,其他非从业城镇居民和非在校少年儿童以家庭为单位由所在社区、乡镇劳动保障所(站)组织参保。

　　第二十一条各级政府须将城镇居民基本医疗保险启动资金和业务工作经费列入当地财政预算,保证对城镇居民参保家庭缴费部分的补助。财政部门负责财政承担资金的筹集、拨付和监督管理工作;审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支及管理情况进行审计监督;卫生部门负责医疗服务管理和加强社区卫生服务建设工作;教育部门负责督促各级各类学校、托幼机构做好学生、幼儿的参保缴费工作(来自:www.pmceo.com);民政部门负责低保、低收入家庭60 岁以上老年人及“三无人员”的确认,并负责“三无人员”的参保工作;残联负责重度残疾人的确认工作;公安部门负责居民户籍认定工作;发改、地税、物价、药品监督等部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　第二十二条各级政府要加强医疗保险经办管理能力和社区平台建设,保证城镇居民基本医疗保险顺利启动实施。同级人事、财政部门要妥善解决所需人员编制、事业经费及计算机网络建设经费、宣传经费等启动和实施城镇居民基本医疗保险的业务经费。

　　第二十三条城镇居民基本医疗保险统筹基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险统筹基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。

　　第二十四条建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金的安全运行。

　　第二十五条劳动保障行政部门应根据本办法和相关规定对定点医疗机构进行检查考核,医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定医疗服务协议。定点医疗机构以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗服务协议处理,市劳动保障行政部门视不同情况给予批评教育、通报、暂停基本医疗保险业务、取消定点资格的处理,构成犯罪的依法移送司法机关处理。参保居民以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,由有关部门责令其退还并给予批评教育;构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

　　第二十六条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险

　　统筹基金流失的,由有关部门依法追回流失的基金,并追究有关人员的行政责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。 第七章 附则

　　第二十七条市劳动保障局会同有关部门,根据社会经济发展水平、财政收入状况和居民基本医疗保险基金收支情况,就城镇居民基本医疗保险筹资与保障标准等,适时进行调整。

　　第二十八条本暂行办法从20**年4月1日起施行。

篇4：巴中市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009年)

　　四川省巴中市人民政府

　　巴府发[20**]8号

　　二○○九年二月十二日

　　第一章 总 则

　　第一条 为保障城镇居民基本医疗需求,进一步完善我市医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[20**]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[20**]187号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

　　(一)坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与我市经济社会发展水平相适应;

　　(二)坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗为辅,重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求;

　　(三)坚持权利与义务相对应,以居民家庭缴费为主,政府给予适当补助;

　　(四)坚持参保自愿,实行属地管理;

　　(五)坚持以收定支、收支平衡,略有结余;

　　(六)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险全市统一政策,分级实施,自求平衡,逐步实行市级统筹。

　　第四条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县(区)劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县(区)医疗保险经办机构经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

　　第二章 参保范围和对象

　　第五条 本市行政区域内城镇常住户籍,未参加城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的城镇居民,均可参加城镇居民基本医疗保险。

　　(一)城镇学龄前儿童、全日制学校学生(包括大、中专院校、职业高中、技校学生)和18周岁以下非在校少年儿童(简称学生和儿童,下同);

　　(二)年满18周岁以上非从业城镇居民。

　　第三章 基金筹集及标准

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金的构成:

　　(一)参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)政府补助资金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险筹资标准:

　　(一)学生和儿童实行定额筹资,每人每年筹资110元。

　　(二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。20**年度每人筹资270元。

　　(三)学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金;18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立门诊个人账户(来自:www.pmceo.com),其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

　　(四)城镇居民上年度人均可支配收入以巴中市统计局公布的数据为准。

　　第八条 政府补助标准:

　　(一)学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童家庭缴费部分每人每年再补助20元。

　　(二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难

　　居民家庭缴费部分每人每年再补助100元。

　　(三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助,个人不再缴纳医疗保险费。

　　(四)政府补助资金由中央、省、市、县(区)财政补助构成。除中央、省财政补助外,应由市本级和县(区)财政补助的部分,按参保居民属地原则,由各级财政自行负担。

　　第九条 有条件的用人单位,可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助,在单位福利费中列支,并享受国家规定的税收鼓励政策。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险筹资额除政府补助外,其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后,应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的,可在次年1至6月补缴医疗保险费,但补缴时间不超过次年6月底,补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的,中断医疗保险关系。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位,由所在乡镇、街道、社区基层就业和社会保障公共服务机构组织参保。

　　第四章 医疗保险待遇

　　第十二条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。国家和省另有规定的,从其规定。

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病,下同)和门诊个人账户两部分。

　　参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算,城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元,超过最高支付限额的住院医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　18周岁以上非从业参保城镇居民因病治疗的门诊医疗费用,由城镇居民门诊个人账户支付,每人每年支付限额为30元,超支自理,节余滚存使用。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险的住院起付标准:三级医疗机构700元;二甲医疗机构500元;二乙医疗机构400元;一级及未达到等级的医疗机构300元;社区卫生服务机构200元;转市外医疗机构1000元。

　　第十五条 符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为:二甲及以上医疗机构50%;二乙医疗机构55%;一级及未达到等级的医疗机构60%;社区卫生服务机构65%。

　　第十六条 参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗,慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病,在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准和支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险实行缴费年限和最高支付限额与基金支付比例挂钩。

　　(一)城镇居民连续缴费每增加1年,医疗保险基金支付比例提高一个百分点,最高不超过十五个百分点。

　　(二)城镇居民连续缴费两年以上,每增加1年缴费期,医疗保险基金最高支付限额增加2000元,增加额最高不超过20000元。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间:

　　(一)本办法实施一年内参保缴费的,从参保缴费之日起,享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　(二)本办法实施满一年以后参保缴费的,自参保缴费之日起满6个月后,享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　(三)参保后中断缴费6个月以上续保的,自续保缴费之日起满6个月后,享受

　　本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

　　(四)学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

　　第十九条 符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,按规定的支付比例报销后的个人负担部分,可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

　　第五章 医疗服务管理

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店,并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

　　第二十一条 参保人员转诊转院,需经定点医疗机构同意并到医疗保险经办机构备案(危重、抢救病人除外)。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格履行医疗保险服务协议。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的,医疗保险经办机构有权拒绝支付;已经支付的,有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,限期内未改正的,取消定点资格,构成犯罪的,移送司法机关处理。

　　第二十五条 建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核,根据考核情况给予奖惩。

　　第六章 基金管理和监督

　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理,严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理,各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理,各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

　　城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员滥用职权,徇私舞弊,玩忽职守,致使基本医疗保险基金流失的,由劳动保障行政部门追回流失的基金;构成犯罪的移送司法机关处理。

　　第七章 组织管理

　　第二十八条 劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作;卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策;民政部门负责城市低保人员资格的确认工作;残联负责残疾人资格的确认工作;宣传、财政、审计、发改、监察、税务、物价、药品监督等部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　第二十九条 各级医疗保险经办机构应使用全省统一开发的城镇

　　居民医疗保险信息管理系统,加强医疗保险基金管理,提高医疗保险服务水平,完善费用结算办法,简化手续。城镇居民政策咨询、参保缴费、变更登记、就医管理等尽可能依托乡镇、街道、社区基层就业和社会保障公共服务机构完成,方便居民参保缴费和及时报销医疗费用。

　　第三十条 各级人民政府要加强医疗保险经办机构、社区基层就业和社会保障公共服务机构建设。落实市、县(区)城镇居民医疗保险经办机构、街道社区服务机构、乡镇就业和社会保障服务中心(站)所需编制、人员和工作经费。同级财政部门应根据城镇居民医疗保险业务工作的扩展,逐步增加工作经费的投入,对筹集城镇居民医疗保险所需的专项经费,按当年筹集城镇居民医疗保险费总额的2%纳入同级财政预算。

　　第八章 附 则

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、住院费用最高支付限额、住院费用起付标准、住院费用报销比例的调整,由市劳动和社会保障局会同市财政局提出具体方案,报市人民政府审定。

　　第三十二条 市劳动和社会保障局、市财政局根据本办法制定实施细则。

　　第三十三条 本办法由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。

　　第三十四条 本办法从发文之日起施行。

篇5：达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2009年)

　　四川省达州市人民政府办公室

　　达市府办〔20**〕12号

　　二○○九年二月二十二日

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善城乡统筹的基本医疗保险制度,实现人人享有基本医疗保障的目标,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20**〕20号)和省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔20**〕187号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)遵循以下原则:

　　(一)低水平起步。保障水平和筹资水平与全市经济发展水平及政府、城镇居民承受能力相适应,并逐步调整筹资和保障水平,扩大覆盖面;

　　(二)重点保障大病医疗需求;

　　(三)以家庭(个人)缴费为主,政府适当补贴等多方筹资;

　　(四)坚持群众自愿,实行属地管理;

　　(五)居民医保与我市已经建立的其他各类基本医疗保障制度相互衔接,统筹兼顾,协调推进。

　　第三条 居民医保实行全市统一政策、统一制度。启动初期建立风险调剂金管理制度,待条件成熟后过渡到市级统筹。基金调剂办法由市劳动保障和财政部门另行制定。

　　第二章 参保范围

　　第四条 凡户籍在本市,不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括:

　　(一)城镇中小学在校学生(包括中专、职校、技校、特殊教育学校的全日制在校学生);

　　(二)18周岁以下(不含18周岁,下同)不在校的少年儿童(含婴幼儿);

　　(三)18周岁以上(含18周岁,下同)不属于参加城镇职工基本医疗保险范围的城镇居民。

　　第三章 基本医疗保险基金筹集和管理

　　第五条 居民医保费主要由居民家庭(个人)缴费、政府适当补贴。基金由以下几个方面构成:

　　(一)家庭(个人)缴费;

　　(二)各级政府补贴;

　　(三)基金利息;

　　(四)其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。

　　第六条 达州市城区城镇居民医保筹资标准:

　　(一)城镇中小学在校学生、18周岁以下不在校少年儿童实行定额缴费,20**年每人100元。

　　(二)18周岁以上城镇居民每年按全市上年度城镇居民人均可支配收入的2.5%左右缴纳(20**年为260元)。

　　(三)每年度具体缴费金额由市劳动和社会保障局商市财政局确定并报市政府同意后公布。

　　城镇居民人均可支配收入以市统计部门公布的数据为准。

　　第七条 政府补助对象及标准:

　　(一)城镇中小学在校学生和18周岁以下不在校少年儿童每人每年补助80元。其中:属于低保家庭、重度残疾的学生和儿童全额补助。

　　(二)18周岁以上城镇居民每人每年补助90元。其中:属于城市低保对象、重度残疾人员和60周岁以上低收入家庭的老年人每年补助140元。

　　(三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡(扶、抚)养义务人的“三无”人员和无工作的优抚对象,由财政全额补助。

　　补助对象中,如同时具备享受政府补助两种或两种以上的人员,按就高不就低原则享受一种政府补助。

　　第八条 政府对居民医保补助资金由中央、省、市、县(市、区)财政补助构成。除中央、省财政补助外,应由市和县(市、区)财政补助的

　　部分(来自:www.pmceo.com),市财政承担30%,县(市、区)财政承担70%。市财政对扩权强县试点县不予补助。各县(市、区)政府应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。

　　第九条 缴费办法

　　(一)城镇居民家庭(个人)应缴纳的除政府补贴外的医疗保险费,经医保经办机构审核后,由负责组织其参保的社区、学校等统一收取,在财政开设的医保基金财政专户缴存。

　　(二)政府补助资金由同级财政审核参保人员和补助金额后,划拨到医保基金财政专户。

　　(三)参保人员应连续按时足额缴费,居民医保费实行按年度一次性缴纳。每年6月30日前,缴纳当年医疗保险费,逾期不缴,视为中断参保。所缴保险费不予退还。中断参保或缴费期间发生的医疗费用医保基金不予支付,并不计算居民个人连续参保时间,若需续保应重新计算参保起始时间。

　　第十条 有条件的用人单位可对本单位职工家属参加居民医保缴费给予适当补助,补助资金享受国家的税收鼓励政策。

　　第十一条 逐步建立居民医保人员的大病补充医疗保险制度。大病补充医疗保险的保费标准和管理办法可参照城镇职工补充医疗保险制度执行。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第十二条 城镇居民基本医疗费的支付实行单次住院结算,全年累加计算,设起付标准和最高支付限额。

　　(一)住院医疗费起付标准。居民医保统筹基金起付标准为,社区卫生服务机构和未评等级医疗机构为200元,一级医疗机构为300元;二级医疗机构450元;三级医疗机构为转诊医院,起付标准为750元。优抚人员和无工作的优抚对象起付标准分别下调50%。起付标准按住院次数计算,一个统筹年度内多次住院的,逐次降低100元,最低不低于100元。根据基金收支情况,起付标准可适当调整。

　　(二)住院医疗费最高支付限额。20**年城镇居民基本医疗保险基金支付参保居民住院医疗费最高限额为2万元,今后随着经济的发展逐步提高。

　　(三)下列疾病符合报销规定的门诊医疗费用,可以按住院费用报销规定予以报销,且按所治疗的医院等级计算一次起付标准:恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异、肾功能衰竭透析。下列疾病的门诊医疗费用,可按50%报销,每月最高报销100元,不计算起付标准:再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病。

　　第十三条 参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费,起付标准以上最高支付限额以下的,基本医疗保险基金按下述基础比例支付:

　　社区卫生服务机构为65%,一级医疗机构为60%,二级医疗机构按55%,三级医疗机构为50%。转诊转院的支付比例省内相应下调5%,省外相应下调10%。城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5周年的,以后每满1周年,基金支付比例提高0.5个百分点,但提高的支付比例,不超过15个百分点。中断参保的,续保后从基础支付比例重新计算。

　　第十四条 参保居民住院医疗费的报销范围,参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等规定执行。国家、省有新规定时按新规定执行。

　　第十五条 待遇支付期限。本办法正式实施一个年度内办理初次参保的人员,自参保次月起发生的符合基金支付范围的医疗费,按本办法规定的医疗保险待遇支付。超过一

　　个统筹年度办理初次参保和重新参保的人员,自参保缴费之日起满6个月后,所发生的符合基金支付范围的医疗费用,按本办法规定的医疗保险待遇支付。

　　第十六条 居民医保统筹基金不予支付下列费用:

　　(一)除急救或经医保经办机构同意外在非定点医疗机构就诊的;

　　(二)中断缴费期间发生的住院医疗费用;

　　(三)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

　　(四)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;

　　(五)因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的;

　　(六)因美容、娇形、生理缺陷、性传播疾病等进行治疗的;

　　(七)未经医保经办机构登记核准转诊转院的;

　　(八)未经医保经办机构登记核准的各类物理治疗、针炙、推拿按摩等;

　　(九)待遇等待期间发生的住院医疗费基金不予支付;

　　(十)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

　　第五章 参保办法

　　第十七条 凡符合参加居民医保条件的城镇居民,均可持《户口簿》、《居民身份证》以及享受城市低保、残疾人、城市“三无”人员、无工作的优抚对象等相关证件(证明),到户籍或常住地所在的街道(社区)、乡镇劳动保障所(站)办理参保登记手续;在校学生由就读学校(幼儿园)组织参保。

　　第十八条 参保居民均应在辖区内社区卫生医疗服务机构建立健康档案,建立健康档案的成本费用应由参保人员自理(政府补贴应由社区卫生服务机构免费提供的项目除外)。

　　第六章 医疗服务

　　第十九条 居民医疗保险实行定点医疗机构管理,城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为居民医疗保险定点医疗机构,参保人员可以就近选择定点医疗机构住院。参保人员因病需要转市外定点医院住院治疗的,需经当地二级甲等及以上定点医院提出建议,并报同级医疗保险经办机构登记核准(危重急症抢救除外)。

　　第二十条 参保人员在联网的定点医疗机构住院期间的医疗费用,应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医保经办机构结算。应由个人负担的部分,由医疗机构与个人结算。

　　第二十一条 在没有联网的定点医疗机构住院,包括转外地治疗的,由参保居民先垫付医疗费,出院后凭有效票据到医保经办机构报销。

　　第七章 基金监管

　　第二十二条 居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第二十三条 统筹基金出现超支时,财政部门和劳动保障部门应分析原因,并及时向政府报告,由政府采取措施予以解决。

　　第二十四条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金安全。

　　第八章 组织实施

　　第二十五条 各县(市、区)要进一步建立完善乡镇、城区街道社区和劳动保障所(站),落实工作人员,改善办公设施条件,做好参保人员的登记、身份

　　认定、信息变更、医疗管理服务及政策咨询等工作。

　　第二十六条 劳动保障部门为居民医保试点工作的主管部门,负责组织制定有关配套政策、实施方案和具体措施,及时提出工作意见和建议。市级医保经办机构负责全市居民医保基金的统筹、管理与调剂,编制医保基金的预决算及调剂计划,指导各县、市(区)医保经办工作。 各县、市(区)医保经办机构负责本辖区医保基金的筹集、编制收支计划,具体承办本辖区居民医保业务工作。

　　第二十七条 政府相关部门应按照下列规定配合做好城镇居民医保工作:

　　(一)编制部门应根据工作量,对各级医保经办机构的人员编制数实行动态管理,确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施与可持续发展。

　　(二)财政部门负责编制居民医保补助资金预算,审核城镇居民医保基金预决算及基金调剂计划。负责城镇居民医保基金的财政监督,加强财政专户内医保基金管理,根据医保经办机构的基金拨款申请,及时拨付资金,确保参保居民医疗费用及时支付。

　　(三)审计部门负责居民医保基金审计监督。

　　(四)卫生部门负责加强对医疗机构的管理,规范医疗行为,为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

　　(五)教育部门负责督促学校组织学生参加居民医保。

　　(六)公安部门负责参保人员户籍认定工作。

　　(七)民政部门负责享受城市低保人员、“三无”人员、优抚对象的认定工作,做好城市医疗救助与居民医保的衔接工作。

　　(八)残联负责城镇居民中重度残疾人员的认定工作。

　　(九)发改、广电、物价、药监、地税等部门要按照各自的工作职责协助做好城镇居民医保工作。

　　第九章 法律责任

　　第二十八条 参保人员、定点医疗机构及其工作人员出现违反医保政策规定的行为,按有关规定处理。

　　第二十九条 承担居民医保工作的相关部门及其工作人员,有下列行为之一的,对主管人员和直接责任人员给予行政处分。触犯刑律的,追究刑事责任。

　　(一)与定点医疗机构及其医护人员合谋骗取居民医保基金;

　　(二)贪污、挪用居民医保基金;

　　(三)工作不负责任或违反财经纪律造成基金损失;

　　(四)利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊;

　　(五)对举报的违法行为不及时查处;

　　(六)不认真审查证件,出具虚假证明材料,造成政府补助资金流失。

　　第十章 附 则

　　第三十条 被征地农转非城镇居民,其基本医疗保险按《达州市征地拆迁补偿安置办法》执行。

　　第三十一条 本暂行办法从20**年1月1日起施行。