医院患者疼痛护理评估与记录管理制度

　　疼痛护理评估与记录管理制度

　　疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范(20**年版)》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。

　　1、疼痛评估方法

　　1、数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：

　　无痛(0)、轻度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。

　　2、疼痛评估流程

　　患者

　　疼痛初筛

　　评估

　　诊断

　　治疗、教育

　　再评估

　　相应检查

　　心理辅导

　　3、疼痛处理与记录

　　(1)疼痛处理

　　1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。

　　2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。

　　3、护士对评估发现1-6分(轻度--较重度)的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛(重度以上)，护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。

　　(二)疼痛记录

　　1、无痛(0分)：每天评1次。

　　2、轻度疼痛(1-3分)：每天评1次。

　　3、中度疼痛(4-6分)：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。

　　4、重度疼痛(≥7分)：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。

　　(三)疼痛书写要求

　　1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。

　　2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和

　　使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。

　　3、护理记录要求：

　　?每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和

　　护理措施。

　　?60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。

　　?使用麻醉止痛剂观察药物副反应。

　　护理部

　　20**年11月制订

　　住院患者生活自理能力评估管理要求

　　为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据《20**版分级护理行业标准》管理要求患者病情和生活自理能力来确定并实施不同级别的护理，我院设计使用了《住院患者生活自理能力评价表》，在临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性，特制定以下管理要求。

　　1、护士在入院后4小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估结果告知管床医生，按要求标记护理级别。

　　2、患者生活自理能力评估规定：

　　程度

　　分值

　　评分时间

　　危重患者

　　有医嘱

　　每天1次

　　重度依赖

　　0-40分

　　每3天1次

　　中度依赖

　　41-60分

　　每3天1次

　　轻度依赖

　　61-99分

　　每周1次

　　无需依赖

　　100分

　　不续评

　　3、患者病情发生变化时应随时评估。

　　护理部

　　20**年11月制订

物业经理人网 www.pmceo.coM

篇2：医院患者健康教育制度(2)

　　患者健康教育制度

　　健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大患者及家属增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

　　一、个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常风病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导。

　　二、集体讲解。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

　　三、文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。

　　四、卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更换。

　　五、卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

　　六、具体教育方案如下：

　　(一)入院教育：

　　1.知道自己有哪些权利义务。

　　2.知道自己的分管医生和护士。

　　3.熟悉病区的生活环境。

　　4.了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

　　5.掌握标本留取、常规检查要点。

　　6.学会用教育资料，掌握用药常识。

　　(二)住院教育：

　　1.常规住院教育：(1)您和家人是否可以参与教育活动。(2)诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。(3)了解疾病的一般常识。(4)心理卫生教育。(5)介绍住院费用的查询。

　　2.特殊检查治疗前的教育：(1)非介入检查治疗前的教育。(2)介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。

　　3.MECT前后教育

　　术前教育：(1)了解MECT前签字意义。(2)了解术前准备内容：身体方面、心理方面。

　　术后教育：(1)术后环境介绍。(2)配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。(3)早期康复、功能锻炼。

　　(三)出院教育：

　　1.出院后如何用药。

　　2.如何活动和休息。

　　3.如何加强营养。

　　4.学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。

　　5.按时复查。

　　(四)临床护理健康教育的基本内容

　　1.为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识，如传染病患者不要乱跑;呼吸系统疾病患者不要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性。

　　2.帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药，掌握适当的活动量，如何配合某些特殊检查等。

　　3.指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。

　　(五)心理卫生教育。

　　(六)指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。

　　以上内容，医护人员应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导，而不是局限于入院介绍或出院指导时进行。也就是说，对患者进行健康教育应贯穿于临床治疗的全过程，在现代治疗、护理的指导下，充分利用医院这种特殊环境有针对性地实施健康教育。

篇3：医院患者识别、转接与登记制度(1)

　　重点部门、关键流程、重点患者身份识别及交接制度

　　为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。

　　一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。

　　二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

　　三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。

　　四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是***吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。

　　五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。

　　六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等;对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

　　七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

　　八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者(或患者亲属)面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。

　　九、医院要求各科对无法有效沟通(如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者)及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。

　　十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。

　　十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室(新生儿)、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。

　　十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

　　十三、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程)的患者识别措施、交接程序与记录。

　　十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。

　　(一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。

　　手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。

　　手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。

　　接患者之前：手术室护士与病房护士查对;还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。

　　进入手术间之后：麻醉医生查对。

　　麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

　　医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。

　　(二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。

　　根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

　　输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

　　病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

　　输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。

　　(三)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。

　　(四)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别

　　1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

　　2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。

　　3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。

　　4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。

　　(五)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

　　护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。

　　(六)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。

　　无名患者身份标识制度和核对流程

　　为了确保医疗安全，对无法进行身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

　　(一)身份标识方法

　　1、接诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名(无名+日期)、性别(注明男女)、年龄(不详)、住院号或门诊号、过敏史(不详)。如患者住院还需填写床头卡。

　　2、如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、住院号或门诊号、性别等。

　　3、对所有身份不明患者，接诊人员要及时报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认患者身份。

　　(二)身份确认后：

　　1、联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带和床头卡。

　　2、未住院的无名患者如在离开急诊科时其身份已得到确认，急诊科医院应在急诊病历上记录。

　　3、住院的无名患者身份确认后医护人员要在病历资料上完整准确记录患者信息。

　　(三)无名患者身份核对流程

　　患者身份确认后，更换腕带，二名护士核对

　　使用二种以上患者身份识别方式(性别、

　　住院门诊号)

　　医务人员在各种诊疗、护理活动中，严格

　　执行查对制度

　　二名护士核对腕带信息

　　正确标识患者腕带信息

　　无名患者就诊

　　转科交接登记制度

　　1、对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情;根据转科医嘱，护士电话通知转入科室。并将风险及注意事项告知患者。

　　2、转科患者由护士和(或)医生护送，携带患者病历、未用液体至转入病房，做好床头交接班。

　　3、保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

　　4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

　　5、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

　　6、科室设立患者转科交接登记本，认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

　　7、交班者及接班者需签科别及全名。

　　【急诊科与病房交接登记制度】

　　1.需要到病房住院治疗的急诊患者，由急诊医生开具入院证，患者家属办理入院手续。

　　2.急诊护士电话通知病房值班护士，简单介绍患者病情，病房护士准备病床及相关医疗设备。

　　3.急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到病房。

　　4.急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、生命体征、病情、治疗情况和用药等。

　　5.急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。

　　6.转运患者交接记录单存在病房，以备核查。

　　附：急诊科与病房交接流程

　　【病房转ICU交接登记制度】

　　1.危重患者经医护人员评估需转ICU者，由病房护士联系ICU护士，准备床位及仪器设备。

　　2.病房护士准备好患者的病历资料、药品等。

　　3.病房护士和医生一起将患者转送至ICU。

　　4.病房护士与ICU护士共同交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、神志、生命体征、手腕带、病历资料、治疗情况、药物等。

　　5.病房护士详细填写转运患者交接记录单，同ICU接诊护士双签名。

　　6.转运患者交接记录单存在ICU，以备核查。

　　附：病房转ICU交接流程

　　【病房与手术室交接登记制度】

　　1.病房事先通知手术室准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

　　2.术前1日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

　　3.病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

　　4.手术开始前手术室护士到病房接患者入手术室。

　　5.根据手术通知单，手术室护士、病房护士、患者三方核对患者床号、姓名、登记号、诊断、管道、禁食禁饮、手术部位等，并做好交接记录，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

　　6.手术结束后，由麻醉师、手术医师、巡回护士共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、皮肤情况、神志等，核对后在接送患者核对单上双签名。

　　7.接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时可能有病情变化者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

　　附：病房与手术室交接流程

　　【病房与产房交接登记制度】

　　1.病房医生观察引产待产妇产程进展情况，需转产房者，及时联系产房。

　　2.病房医生与护理人员一起护送待产妇入产房。

　　3.病房医生、产房助产士、待产妇三方进行交接，包括待产妇的床号、姓名、登记号、诊断、产程进展情况等，并双签字。

　　4.助产士进行接产工作。

　　5.产后在待产室观察2小时后，由助产士、护理人员护送回病房，同时携带死胎及附属物，助产士与病房护士进行床旁交接，包括产妇的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况、用药情况等，双签字。

　　附：病房与产房交接流程

　　病房医生观察待产妇产程进展情况，需转产房者，联系产房

　　【病房与病房交接登记制度】

　　1.转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者及家属做好转科准备。

　　2.转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。

　　3.转出前，转出科室护士了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

　　4.转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

　　5.转出科室护士与转入科室护士进行详细交接，包括患者的姓名、登记号、诊断、病情、皮肤、管道及物品等，并做好交接记录，双签字。

　　附：病房与病房交接流程

篇4：医院患者转科交接登记制度(5)

　　患者转科交接登记制度

　　1、对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情;根据转科医嘱，护士电话通知转入科室。并将风险及注意事项告知患者。

　　2、转科患者由护士和(或)医生护送，携带患者病历、未用液体至转入病房，做好床头交接班。

　　3、保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

　　4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

　　5、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

　　6、转入科室设立患者转科交接登记本，认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。交清后交接双方护士签字。

　　患者转科流程

　　1、通知住院结算中心办理转科手续。

　　2、通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时准备好抢救药物及仪器)，确定转科时间。

　　3、责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项。

　　4、整理病历资料，做好登记。

　　5、确认转运工具符合安全标准。

　　完善转科手续

　　1、核对医嘱及患者身份。

　　2、遵医嘱联系患者转科事宜。

　　3、处理患者转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡。

　　转科前准备

　　护送患者转科

　　转科后处置

　　1、将转科信息通知相关科室，如静脉配药中心、营养食堂。

　　2、撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识。

　　3、清理床单元，终末消毒。

　　1、一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全;危、急、重症患者由医护人员护送转科，备抢救用物。

　　2、提醒患者或家属携带好自己的用物。

　　3、协助转入科室护士妥善安置患者。

　　4、与转入科室护士详细交接患者病情、治疗用药、皮肤情况、引流管道、物品等，双方在转科交接登记本上签名。

　　5、转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱。

篇5：医院患者病情评估制度、操作规范与程序

　　患者病情评估制度、操作规范与程序

　　1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

　　2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

　　3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。

　　4、应在规定的时限内完成对患者的评估：

　　普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

　　5、执行患者病情评估人员的职责

　　5.1在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

　　5.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

　　5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

　　5.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。

　　5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

　　6、医师对患者病情评估

　　6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、

　　体格检查和相关辅助检查等手段进行。

　　6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首

　　次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。

　　6.3手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

　　6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

　　6.5住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

　　6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

　　6.7对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

　　6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.

　　6.9患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。

　　6.10当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。

　　6.11转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

　　7、护理对患者的病情评估

　　7.1初次评估：

　　7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照顾者和居住情况。

　　7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

　　7.2再次评估

　　7.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩治疗依从性。

　　7.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。

　　8、教育监督考核机制

　　8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

　　8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

　　8.3医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

　　8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。