大学生调查报告格式优秀范本(2)

　　大学生调查报告格式优秀范本

　　大学生调查报告格式

　　调查报告是把调查得来的情况用书面形式向有关领导部门汇报的一种公文。调查报告的种类很多，大致可分为典型经验的调查、揭露问题的调查、历史沿革的调查，新情况新事物的调查，以及基本情况的调查等。其中常用的调查报告有两种：

　　1、群众来信的调查报告。是对来信反映的情况或揭露的问题进行核实。包括调查了哪些人，所调查问题的真实情况以及对来信的处理意见。

　　2、典型的调查报告。包括典型经验、典型事件的叙述和分析。

　　调查报告的一般写法：

　　标题。直截了当地把调查的问题写在标题里，如《关于╳╳╳问题的调查报告》。

　　概况。交代所调查问题的基本情况，点明调查的结论。

　　调查内容。写清事物的发生、发展过程及产生的影响、后果。可以按时间顺序写，也可以按问题性质从不同侧面来写。

　　结论。对事实进行分析，得出结论性意见。

　　最后写调查人姓名及整理调查报告的时间。

　　写调查报告应注意。要深人群众，深人实际从各方面了解有关情况，包括直接的、间接的、正面的、反面的。要尽可能掌握大量的事实材料。要对掌握的材料作认真的分析研究，经过“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”，得出正确的判断和结论。要如实反映调查情况，要具体，不要空洞。要简明，不要繁琐。要有点有面，要有观点，还要有说明观点的典型材料，不要笼统浮泛，不要以偏概全。要有叙有议，不要罗列现象，也不要空泛议论。要注意观点和材料的统一。要善于运用一些统计数字，还要善于运用群众生动活泼的语言。

　　调查报告是对某项工作、某个事件、某个问题，经过深入细致的调查后，将调查中收集到的材料加以系统整理，分析研究，以书面形式向组织和领导汇报调查情况的一种文书。其特点是具有写实性、针对性、逻辑性。

　　根据调查报告的要求，对我校学生调查报告格式做如下要求：

　　一、标题要求

　　标题可以有两种写法。【大学生调查报告格式优秀范本】大学生调查报告格式优秀范本。

　　一种是规范化的标题格式，基本格式为“××关于××××的调查报告”、“关于××××的调查报告”、“××××调查”等。

　　另一种是自由式标题，包括陈述式、提问式和正副题结合使用三种。陈述式如《东北师范大学毕业生就业情况调查》，提问式如《为什么大学毕业生择业倾向沿海和京津地区》，正副标题结合式，正题陈述调查报告的主要结论或提出中心问题，副题标明调查的对象、范围、问题，如《高校发展重在学科建设──××××大学学科建设实践

　　调查》等。

　　二、列出调查的主要内容，格式如下：

　　调查时间：

　　调查地点：

　　调查对象：

　　调查方法：

　　调查人：

　　调查分工：(以小组形式调查的要求，小组人数不得超过3人)

　　三、报告正文。

　　正文一般分前言、主体、结尾三部分。

　　1、前言。有几种写法：第一种是写明调查的起因或目的、时间和地点、对象或范围、经过与方法，以及人员组成等调查本身的情况，从中引出中心问题或基本结论来;第二种是写明调查对象的历史背景、大致发展经过、现实状况、主要成绩、突出问题等基本情况，进而提出中心问题或主要观点来;第三种是开门见山，直接概括出调查的结果，如肯定做法、指出问题、提示影响、说明中心内容等。前言起到画龙点睛的作用，要精练概括，直切主题。

　　2、主体。这是调查报告最主要的部分，这部分详述调查研究的基本情况、做法、经验，以及分析调查研究所得材料中得出的各种具体认识、观点和基本结论。

　　3、结尾。结尾的写法也比较多，可以提出解决问题的方法、对策或下一步改进工作的建议;或总结

　　全文的主要观点，进一步深化主题;或提出问题，引发人们的进一步思考;或展望前景，发出鼓舞和号召。

　　大学生调查报告(一)

　　在思想道德中，社会公德是最基本的，也是最贴近我们生活实际的。它在第一时间体现一个人的素质涵养，同时又无处不在地伴随我们每一天的生活。针对当今大学生的社会公德状况，我们做了一次社会调查。

　　总体情况：

　　调查显示，现在大学生社会公德意识整体上比较强。南开大学马克思主义教育学院院长武东生说：“今天的大学生是值得肯定的，与*十年代相比，社会的进步在大学生身上得到了充分的体现。”而我们的调查结果显示，有49.2%的人对当代大学生的总体评价是“思想先进，有知识，有文化，但对知识的应用能力差”。只有17.79%的人认为当代大学生“思想素质好，专业水平高和社会实践

　　社会实践报告能力强，有社会责任感。”这就表明，在公德认识方面，大学生普遍表现得好。对基本的公德行为和范畴，他们都有比较清晰的认识，但在具体表现的方面还有待提高，而且这种“知行脱节”现象随着年龄的增长愈趋明显。

　　助人为乐

　　在社会公共生活中，每个人都会遇到困难和问题，总有需要他人帮助和关心的时候。因此，在社会公共生活中倡导的助人为乐精神，是社会主义道德建设的核心和原则在公共生活领域的体现，也是社会主义人道主义的基本要求。助人为乐是我国的传统美德，我国自古就有“君子成人之美”、“为善最乐”、“博施济众”等广为流传的格言。人有三乐：自得其乐，知足常乐，助人为乐。把帮助别人当成自己最快乐的事情，是博爱的表现，也是社会对大学生的殷切期盼。养成助人为乐的习惯，将是一生受用不尽的精神财富。正所谓“赠人玫瑰，手留余香”，大学生应当“以团结互助为荣，以损人利己为耻”，积极参与公益事业，力所能及地关心和帮助他人。

　　在本次调查当中，对于社会公益活动有57.75%的人选择“经常参加”，有37.97%的人选择“没兴趣，出于任务，偶尔应付”，另外有4.28%的人选择“不参加”。【大学生调查报告格式优秀范本】文明礼貌

　　文明礼貌是社会交往中必然的道德要求，是调整和规范人际关系的行为准则，而且体现在日常生活中的细微之处。比如：尊重师长，主动让座等。在我们的调查中，84.54%的被调查者在路上见到老师都会主动问好。这说明当代大学生对尊师重教的认知程度较高，且能付诸行动。而在公交车上见到老弱病残时只有49.47%的被调查者会积极让座，48.47%的人会视情况而定，偶尔让座。这说明广大大学生对让座这一行为都是持肯定态度的，二者之和占了97.94%，但能始终如一，坚持将道德认知转化在每一件日常小事上的人却只有半数。这说明在新的时代背景下，大学生在文明礼貌这一点上的素质还需提高一个新的档次。

　　环境保护

　　环境保护也是社会公德的一个重要组成部分，是大学生义不容辞的责任。随着我们周边环境的日益改善，大学生逐渐意识到爱护公物保护环境的重要性。根据调查了解，当外出制造了垃圾却暂时找不到垃圾箱时，有87.05%的同学会“找到垃圾箱后再丢”，有6.22%的人选择“随手丢掉”，另外有6.74%的人可能碍于面子，会“找个角落再丢”。()在不破坏环境卫生这方面，大部分同学还做得不错，即能“独善其身”。然而对于真正以主人翁的态度来对待环境保护时，我们大学生做得还远不够，即不能“兼济天下”。比如，当看到地上有垃圾时，只有5.73%的人会马上弄干净，而有80.21%的人想弄干净但最终没做，其余14.06%的人干脆不理它。分析其原因，我们发现现在的大学生爱面子，觉得那些俗规矩太死板了，大家都不去做而我一个人做很别扭，所以在可以选择逃避的时候尽量逃避。对于以上这些现象，我们每一位有责任感的大学生都应该行动起来，不要以为是丢面子的事情，其实往往是那些最要面子的人最没面子。21世纪需要的是“弯腰精神”，多弯一次腰就给世界多一份洁净。另外，对于校园盛行的“课桌文化”，我们应持坚决反对的态度。在我们做任何事情前应想想它可能造成的后果与影响，要对自己的行为负责。

　　遵纪守法

　　遵纪守法的实践是提高人们社会公德水平的一个重要途径。在社会公共生活领域中，人员构成复杂，素质参差不齐，正常生活秩序可能受到影响，这就需要用纪律与法规来维持。大学生应当全面了解各项法律法规，熟知校纪校规，牢固法制观念，“以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻”，自觉遵守相关纪律和法规。然而，当代大学生遵纪守法状况并不是很好，安全事故时有发生，考试作弊更是屡见不鲜。在我们关于考试舞弊的调查中，竟有93.2%的同学认为舞弊不足为怪，能够泰然处之。在20**年南京某高校的一次调查中，居然有56.7%的人根本不相信有从未作弊的大学生的存在!这反映出的不仅仅是一个学术道德问题，同时也反映出当代大学生的规则意识不强。许多大学生过早的有了世故圆滑、投机取巧的意识。诚然，要改变这一现状不仅要靠社会的正确引导，更主要的还是大学生自己增强思想道德与法律意识，自觉自主地成为一个有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义接班人。

　　调查目的

　　“作为新世纪的大学生，是我们最先触碰到时代的前沿;也是我们，心跳和着民族的脉搏;更是我们该去担起建设有中国特色的社会主义、实现中华民族伟大复兴的历史使命。”

　　大学生是社会的新鲜血液，大学生的综合素质的高低影响着社会的发展，而学校是培养大学生的主要基地，所以大学生的校园生活在很大程度上影响着大学生各方面能力的培养，为了更好的了解当代大学生的校园生活情况，我调查小组特作此调查!

　　调查问卷的分析

　　1、调查的对象及范围

　　本次调查的对象为邯郸市内四所大学的在校生，即河北工程大学、邯郸学院、邯郸大学、河北司法警官职业学院的学生，调查总计发放问卷1000份，收回有效问卷946份(来自城镇大学生：512人;来自农村的大学生：434人)，回收率：94.6%。调查结果值得我们深思。

　　2、调查的方法

物业经理人网-www.Pmceo.com

篇2：企业事故调查报告格式(2)

　　企业事故调查报告格式

　　一、事故基本情况

　　1、企业详细名称：**单位

　　地址：**市**区

　　2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造

　　3、隶属关系：**事故发生时间：*年*月*日*时*分

　　4、事故地点：*厂房内

　　5、事故类别：高处坠落

　　6、事故原因：*年*月*日*时*分

　　**单位维修钳工***在厂房内，违章企业，造成***坠落地面重伤。

　　7、事故严重级别：重伤

　　8、伤亡人员情况：

　　姓名性别年龄文化程度职务职称

　　工种伤害部位伤害程度损失

　　工作日(天)

　　***男48初中工人钳工头部重伤2500

　　9、本次事故损失工作日总数：2500

　　10、本次事故经济损失：5万元

　　其中：直接经济损失：3万元

　　二、事故详细经过

　　*月*日8时30分，**机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔*、王*，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王**未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔**刚站在地面手扶金属支架监护。大约10时30分，王**从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王**随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡;崔*被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因：

　　崔**、王**违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王**登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王**从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

　　(二)间接原因：

　　1、**有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

　　2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

　　3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

　　4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、**，**有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予*万元罚款。

　　2、**，**有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予*万元罚款。

　　3、**，*有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予*仟元罚款。

　　4、*有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对*有限公司给予*万元罚款。

　　5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

　　五、预防事故重复发生的措施

　　1、**有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

　　2、**有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

　　3、**有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

　　附件：

　　1、调查人员名单(签字)

　　2、事故有关材料

　　3、现场照片

　　事故调查组

　　*年*月*日

篇3：调查报告格式及范本

　　调查报告格式及范本

　　具体描述

　　1.选题：选择与调查相关的内容进行调查。

　　2.调查报告一般包括以下内容：

　　调查目的

　　调查对像

　　调查内容

　　调查方式(一般可选择：问卷式，访谈法，观察法，资料法等)

　　调查时间

　　调查结果

　　调查体会(可以是对调查结果的分析，也可以是找出结果的原因及应对办法等。)

　　《对浏阳市基金投资的调查报告》

　　自20**年3月首只基金发行以来，我国证券投资基金业迅速发展，特别是20**年以来大规模发行开放式基金，将基金业推向了新的发展阶段。截至20**年6月30日，全国共设立了

　　29家基金管理公司，其中包括5家合资基金管理公司;证券投资基金总数达78只，总规模1374.89亿份，基金资产净值1346.51亿元,其中封闭式基金54只，发行总规模817亿份，资产净值790.81亿元;开放式基金24只，总规模557.89亿份,资产净值555.7亿元。证券投资基金业的迅猛发展，对改善和调整证券市场中的投资者结构，更新和倡导不同的投资理念，实现社会经济的进一步专业化分工，促进证券市场的稳定发展，起到了重要作用。但在基金业诞生后的发展进步过程中，很快便遇到了前进中的困难与问题。就此，本人对基金投资进入了一次深入的调查，具体情况如下：

　　一、调查目的

　　掌握浏阳市基金投资者对基金的了解和看法，了解浏阳市基金市场存在的问题。

　　二、调查对象及其一般情况

　　调查对象：浏阳市证券投资者(主要是基金投资者)。

　　一般情况：这部分人大金在30至45岁之间,其中以大概以40岁为中心的正态分布,有一定的富余资金,且具有相当的投资理财经验.

　　三、调查方式

　　本次调查采取的是随机问卷调查。发放问卷是在浏阳市各证券营业部随机选择证券投资者当场发卷填写，并当场收回的形式。全市各证券营业点共发出调查问卷100份，收回87份，回收率达87%;

　　四、调查时间：20**年1月15日────20**年2月7日

　　五、调查内容

　　主要调查了投资者的投资目的，投资于基金的主要原因和影响其在各基金间选择的因素以及喜欢的基金类型和持有基金分额的时期等。问卷共向投资者提出了14个问题。(见附一)

　　六、调查结果

　　本人就问卷调查结果统计如下表：(以下省略)

　　从投资基金的历史看，有60%的投资者购买基金是在最近一年发生的，说明投资基金的在最近一年在浏阳的发展取得了一定成绩，但是投资者对基金的投资持有期限，多数投资者还是希望短期持有，对基金的长期投资还不看好。

　　有34%的投资者购买过开放式基金。虽然受基金业整体表现的影响,大多数投资者仍没有购买开放式基金。但值得注意的是,这一数据同上年年相比上涨近10%,说明开放式基金已初步走出认知度的冬天,为越来越多的投资者所了解。

　　就投资基金的主要原因来看，基金经理的历史业绩在文卷中占的比例较大，说明投资者投资基金还是希望经理人具有丰富的投资经验，能够取得较满意的回报。另外,获得短期收益也是基金投资者的一个重要目的.在没有买开放式基金的原因中,不了解其特点的较低，这说明基金在销售环节以及形象宣传方面作了不少努力,效果明显。调查还显示,投资者对于开放式基金手续费偏高的看法的比例较高，达五分之一之多。而随着开放式基金数量的增加以及各基金的表现,在投资者心目当中,封闭式基金优于开放式基金的正在悄然发生变化。

　　在购买基金的投资目的中，多数投资者，还是希望获得短期的收益，对基金的长期投资还不是很认同。20**年市场的低迷使得二级市场博取差价的风险、难度急剧加大。既然众基金的理财专家们都很难取得赢利,那么作为普通的中小投资者只好“等待分红”,以求“保险平安”了。

　　在一年中的期望回报中，显示投资者普遍认为对基金的盈利能力有很高的要求，但是基金总是不能给投资者带来满意的回报。

　　值得重视的是,近半数的投资者将管理水平有待检验作为没有购买开放式基金的最主要原因,比上年上升近15个百分点。这结果充分说明,目前我国基金的整体管理水平与世界先进水平尚存在较大差距,很难让投资者满意。

　　七、调查体会从调查结果可以看出，基金投资者将会越来越多,因为有近60%人的是在近1年内涉足基金投资者的，这种趋势将促进基金业的快速发展。因此，证券投资基金的管理问题更应该引起投资基金公司的关注，以改变目前对其管理不完善的局面，同时也是适应这种增长趋势的须求。为此,本人特提出以下几点看法：1、2、3、......

篇4：环境调查报告格式范本

　　环境保护调查报告

　　一、调查方法：观察记录，抽样调查。

　　二、调查对象：生活的周边环境。

　　三、存在的环境问题：(1)家在农村，在这里，人们都为了省钱，烧饭用草和麦秸杆，烧这些时，向天空望去，全是黑烟，灰蒙蒙的，有时，烧的塑料还有很强的刺激性气味。

　　(2)有的人上街买菜，不带篮子或包，用完的塑料袋乱丢乱扔，堆的向山一样。

　　(3)周边的小河原本十分干净的，但由于工业的发展许多工厂建在这里。它们这有害气体和污水乱放乱排入河中，使水体严重污染。河中的鱼虾也全部死掉，使周边居民生活环境受到了严重阻碍，周边的庄稼也病秧秧的，一点也不旺盛。

　　(4)社会的进步工业的发展这很好，使交通也发展起来，同时，那些汽车排放大量二氧化碳，制造出很大分贝的噪音，严重影响了人们的生活。

　　(5)有些人还很不闻名在墙上乱涂乱画，影响我市市容。

　　四、问题的原因

　　(1)人们的环保意识不强，只知发展不知环保，提倡先污染后治理的方针。

　　(2)环保部门的工作没有做完善。

　　(3)司机没有认识到噪音污染的污害性。

　　五、建立

　　(1)宣传环保的重要性，加强公民意识，素质，坚持预防为主，防治结合方针。

　　(2)向工厂的有关人员反映将污水先净化再排放或净化再循环利用。

　　(3)向环保部门反映对车辆的喇叭的分贝进行限制规定，制定有关法律。

　　六、反思，结论

　　只有先保持环境，才可能走可持续发展道路，目前我国环境污染严重，形势相当严峻，我们必须认识到保护好环境是发展工业的前提，保护好环境也就是保护好我们赖以生存的地球，所以环保要从我做起，从小事做起。

　　环境调查报告

　　星期五下午一放学，我就和几个同学一溜烟儿跑回家。我们用最快的速度吃完晚饭后立即集合前往沱江河、商机厂及市区调查家乡的环境情况。

　　我们首先来到了沱江河旁，这是流经我家乡的最大的一条河了。可当我亲眼看见那被污染的河水后，我非常吃惊。那些形容河水清澈的美妙语句根本就没办法拿来形容这条河了，只见河底布满了青苔、泥巴、红色的虫子和乌黑的像棉絮一样的沉淀物。水面上漂浮着从厕所里排出的粪便、塑料袋、蔬菜叶子、泡沫、包装盒等杂物。我们一路走到商机厂(这里白天是个家禽屠宰市场)，这里河水的情况更糟。河两岸到处都是鸡毛、鸭毛、砖头、煤渣、白天杀鸡留下的捆鸡的稻草，岸边到处都堆满了废物。尽管夏天还没到，偶尔我们都能看见蚊子和苍蝇在空中飞舞。四周的黑泥土散发出一阵阵臭气。就连为数不多的几棵树上还挂着许多冰箱用的泡沫和袋子，还有白天杀兔子留下的兔子脚。

　　在商机厂的一角，有许多稻草被堆成一团，正在燃烧着，散发出一阵黑烟，天空中就像蒙上了一层薄膜。我们路过一个建筑工地，这里晴天时只要一有车经过，就可以看见尘土飞扬的景象，抬头看看，天空都被一层灰遮住了。

　　沱江河边的树木因为吸收不到干净水的精华都失去了生机和活力，满身只剩枯枝败叶了。再看看不远处的小公园，这里的草生长得十分茂盛，绿油油的，公园里的树都已经发出了嫩绿的小芽，有些都已经长出了翠绿的叶子。鲜红鲜红的茶花也向游人绽开了笑脸。同在一个城市，小公园比沱江河两岸美多了，这是为什么呢?很明显，这是因为沱江河受到了污染，而小公园呢，不但没被污染，还得到了人们的悉心呵护。

　　为了我们能在一个清新、美丽的环境里生存，我们应该从我做起，不乱丢生活垃圾，同时还要阻止别人乱丢垃圾。大家都行动起来吧。保护环境，就是保护我们的家园。

　　调查报告二：

　　近年来，随着地区经济的迅猛发展，环境污染问题也越来越严重，防止环境污染，保护环境，维持生态平衡，已成为社会发展的一项重要举措，也是每个公民应尽的义务。

　　以下是实地调查出来的报告：

　　造成环境污染的污染源是：1、公共厕所排出的粪便散发出难闻的气味，让人恶心。2、工厂排出的废水又黑又臭，还浮着一些秽物。3、工厂排出的废气很刺鼻，会散发到小镇的各个角落。4、化肥厂排出的气体中含有粉尘、铅、煤灰等对人体有害的物质。5、公园的草坪上常有游人丢弃的垃圾，既不卫生，又影响市容。

　　造成环境污染的污染物是：废水、废气、粪便、腐肉、塑料袋、木筷，垃圾等。

　　污染物对环境和生物有很大的危害：使空气变得浑浊，对人的肺部有很大危害;生活垃圾处理不好会滋生细菌，严重影响人的健康;污水会影响生活水，直接侵害人体。

　　看了这么多，你是不是对目前的环境有些忧虑呢?对，环境与我们的生活密切相关，保护环境卫生从我做起，从现在做起：不随地吐痰;不乱扔垃圾;拒绝使用一次性木筷;废弃电池和塑料袋要处理好;多植树造林，不践踏草坪;不污染水源。保护环境，我们责无旁贷!

篇5：可疑疑似职业病患者职业史调查报告内容与格式

　　可疑疑似职业病患者职业史调查报告内容与格式

　　一、调查的目的

　　二、调查内容

　　(一)调查对象(相关人员)一般情况

　　1、姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号码、联系电话、地址等。

　　2、目前所在的工厂、工种、工龄，过去工种、工龄等。

　　3、自述职业病危害因素的暴露情况及相关生活习惯(如吸烟、饮酒、饮食)等。

　　4、自述入院时的临床表现(职业健康检查对象可不写)。

　　(二)调查对象(相关工厂)情况

　　根据可疑疑似职业病患者职业史调查报告的结论需要，酌情按穗职防〔20**〕7号文的内容进行调查和编写。

　　(三)现场人体试验情况(不需做人体试验者，可免写)

　　(四)结论

　　1、工种、工龄情况。

　　2、职业病危害因素接触情况(含接触的职业病危害因素的种类、浓度或强度等)。

　　3、工厂企业职业卫生管理情况(包括管理制度、人员，职业病危害因素评价检测情况，职业健康监护情况等)。

　　4、工厂企业职业病危害防护设施和个体防护情况等。

　　5、现场人体试验情况(不需做人体试验者，免写)。

　　三、报告格式

　　1、字体 标题：黑体;正文：仿宋体

　　2、字号 标题：三号;正文：小四号

　　3、行距 1.5倍行距

　　四、署名 包括调查人员、报告审核批准人员签名。

　　广州市职业病防治院

　　疑似职业病报告卡

　　编 号： 填卡日期： 年 月 日

　　姓 名 性别 年龄 身份证号码

　　现居住地址

　　邮政编码 联系人 联系电话

　　用人单位信息 名 称

　　地 址 邮政编码

　　联系人 联系电话

　　相 关 信 息

　　职业史描述临床表现

　　实验室检查结果

　　会诊意见

　　会诊医师签名

　　填卡人： 审核人： 盖章：

　　疑似职业病书面通知格式：

　　广州市职业病防治院

　　疑似职业病通知

　　先生(女士)：

　　经我院职业病门诊检查及疑似职业病会诊小组的会诊，现确定你为*********(职业病名称)的疑似职业病，请按《中华人民共和国职业病防治法》第四十条，劳动者可以在用人单位所在地或者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。

　　广州市职业病防治院

　　二〇〇 年 月 日

　　疑似职业病信息通报格式：

　　广州市职业病防治院

　　疑似职业病信息通报

　　穗职卫信息通报[200 ] 号

　　报送：

　　抄送：

　　报告单位：广州市职业病防治院 报告时间： 年 月 日

　　拟文： 校核： 签发：

　　******卫生监督所(或用人单位名称)：

　　经我院职业病门诊检查及疑似职业病会诊小组的会诊，现已确定贵所辖区内的*****************(单位)共有 名劳动者为*********(职业病名称)的疑似职业病，现将有关情况通报如下(如有住院治疗，说明住院治疗情况)，请按《中华人民共和国职业病防治法》要求做好后续的处理工作。

　　附件：疑似职业病名单一览表

　　序号 姓 名 性别 年龄 工种 疑似职业病名称 住院治疗情况