烟草质量管理体系工作报告

　　烟草20**年质量管理体系工作报告

　　各位领导、各位同仁：

　　按照会议要求，下面我做20**年度市局(公司)质量管理体系建设工作报告，报告分为两个部分。

　　第一部分 20**年质量管理体系运行情况

　　20**年，市局(公司)按照国家局、省局的统一部署安排，以国家局质量管理体系“突出应用、突出创新、突出解决企业管理中存在的问题”为指导思想，围绕“五化”要求的总体目标，将质量管理体系建设作为提升管理水平的有力抓手，企业基础管理平台进一步得到夯实，基础管理水平得到有效提升。

　　一、20**年企业质量目标完成情况

　　1.卷烟销售计划完成率100%

　　20**年全市销售卷烟106482箱，完成销售计划的101.22%，完成质量目标。

　　2.电话订货差错率0.2‰以下

　　20**年全市电话订货接单数397071，错单数12，电话订货差错率仅0.01‰，完成质量目标。

　　3.打码到条准确率99.8%以上

　　20**年全市卷烟销售打码到条准确率100%，完成质量目标。

　　4.卷烟破损率小于0.01‰

　　20**年全年卷烟破损率0.004‰，完成质量目标。

　　5.烟叶平均亩产量130-160kg/亩

　　由于今年烟叶生产过程遭遇低温、干旱等不利气候影响，全市烟叶亩产水平普遍有所下降，平均亩产为121kg/亩;

　　6.烟叶合同计划种植率100%;收购合同履约率90%以上，销售合同履约率95%以上

　　20**年全市烟叶生产签订合同33418份，签订面积38.63万亩，签订产量106.05万担。经监察科、专卖科等相关部门开展合同专项检查，未发现没有签订合同的烟农和签订合同未种烟的空合同，烟叶合同计划种植率100%，完成质量目标;

　　合同履约率：收购合同履约率74.28%(因受严重自然灾害的影响，造成烟叶减产)，销售合同履约率100%，完成质量目标。

　　7.烟叶收购上中等烟比例90%以上

　　20**年全年烟叶收购上中等烟比例88.74%，与目标相差1.26个百分点，主要原因在于烟叶受灾造成的质量下降。

　　8.烟叶生产关键技术湿润育苗、揭膜培土、密集式烤房烘烤覆盖率80%以上

　　20**年度全市推广湿润育苗41.7万亩、揭膜培土33.33万亩、密集式烤房烘烤40万亩，每项技术覆盖率分别为100%、80%和96%;完成质量目标。

　　9.CB-1总量占全市烟叶总量70%以上

　　20**年，全市CB-1实际收购量为80.3万担，占烟叶总量的79.3%。完成质量目标。

　　10.客户满意度92%以上

　　烟叶部门：对烟叶质量的满意度96.58%，对烟叶调工作的满意度100%，综合满意度100%，完成质量目标。

　　卷烟营销部门：12月份聘请市统计局对全区10%卷烟零售客户进行入户调查，零售客户对服务工作的总体满意度达到91.9%，完成质量目标。

　　卷烟物流：客户满意度95.63%，完成质量目标。

　　11.内管预警处理总数10%以上

　　20**年专卖部门1-12月份全区异常信息处理共8040起，处理率为15%，完成质量目标。

　　12.客户投诉处理率100%，回访率95%以上;投诉处理满意率85%以上

　　20**年全市共接客户投诉12起，处理12起，处理率100%，回访率100%，投诉处理满意率100%，完成质量目标。

　　13.安全责任九个零，一个控制

　　20**年未发生安全事故，完成质量目标。

　　14.固定资产帐实相符率98%以上

　　20**年国有资产保值增值率达到108.97%，完成质量目标。 以上14项质量目标的设定能够充分反映企业提高服务质量、满足客户愿望的要求，具有较强的可操作性。公司通过年度绩效

　　考核模式，落实质量目标到责任部门，并以千分制考核方式来监督、落实目标的完成情况。

　　二、质量管理体系运行的适宜性

　　公司质量管理体系的建设与运行立足于企业实际情况及发展的要求，体现了本企业的特点。市局(公司)“严谨、卓越、和谐”的质量方针体现了企业的经营宗旨与承诺，符合企业当前的定位和需求，是14项质量目标的框架和基础。坚持严谨，就是要更加注重企业基础管理工作，持续优化业务流程、规范内部管理、提高服务质量;追求卓越，就是要全面推进技术创新、管理创新和服务创新，努力提高水平，全面提升效率;营造和谐，就是要通过持续改进，丰富品牌内涵，提升核心价值，塑造优质高效的外部和谐氛围。

　　三、质量管理体系运行的充分性

　　市局(公司)质量管理体系特别突出了领导作用、全员参与以及以顾客为关注焦点的原则。20**年，开展了管理体系管理评审会议，最高管理者对体系运行总体情况进行了评价，并就相关问题及要求明确了意见。通过开展“两审核、三个一、四负责”的基层单位体系运行模式，最大程度的激发了基层单位及员工参与体系建设工作的积极性与主动性。采取聘请第三方进行客户满意度调查、有效处理客户投诉等方式，提升了服务质量和水平。通过开展文件评审，整理与补充了一批作业指导书与规章制度，

　　确保各岗位人员的职责、工作流程、工作标准与规范得到明确和统一。通过每半年一次的顾客满意度调查，对反馈的意见及时进行整改，弥补管理中的漏洞和不足。同时，企业内部沟通渠道顺畅，记录真实准确，数据信息传达到位，有效保证了行业服务质量及体系运行质量。

　　四、质量管理体系运行的有效性

　　为保证质量管理体系的不断完善，市局(公司)通过数据分析、纠正和预防措施、内部审核、管理评审，不断地查找问题和解决问题，使质量管理体体系持续满足内、外部环境的变化。20**年公司按计划进行了1次内审，并在年底接受了省局(公司)的交流检查，涵盖了市局全部科室及部份县级局。在内审*检查出问题30项，较去年内审减少了9项，体系运行持续改进工作初见成效。省局交流检查中，发现问题28项。内审及交流检查结束后，由体系办牵头，督促各部门各单位对发现的业务类问题进行整改，形成了内审整改报告及质量管理体系省局交流检查问题整改报告。内审的策划、实施、不符合项整改情况和审核过程均能满足质量管理体系的要求，内部审核实施有效并具有独立性，能涵盖标准所涉及的要素。总体而言，市局(公司)的质量管理体系基本能按GB/T19001—20**标准要求、法律法规及其它要求运行，各个部门能有效地运行质量管理体系，使质量管理体系和实际工作结合起来，两者相辅相成、相互促进。

编辑：www.pmceo.Com

篇2：医院医疗质量管理方案(1)

　　院医疗质量管理方案(修订稿)*院办【20**】61号

　　第1章总则

　　第1条为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南(20**版)》、《福建省三级综合性医院评审实施方案》及卫生局《医院医疗质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案。

　　第2条本方案适用于在我院工作的所有卫技人员。

　　第3条本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按月将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。

　　第2章考核办法

　　第4条医疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参加医疗质量检查活动的人员，给予相应补贴。

　　第5条建立医疗质量管理长效机制：

　　1、每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议。

　　2、每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题。

　　3、科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。

　　4、质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查;每季组织一次专项检查。

　　5、各有关职能部门组织对科室进行对口检查。

　　6、质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。

　　第6条医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩。

　　第7条建立完善的医疗质量评价和反馈机制：

　　1、现场反馈和处理。

　　2、院周会及院内网通报。

　　3、季度点评。

　　4、医疗质量考核结果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩。

　　第3章奖励

　　第8条经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人。

　　第4章罚则

　　第9条质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优。

　　第10条科室医疗质量管理：

　　1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。

　　2、值班医师不在岗，发现一次扣5分;值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分;记录不完整每次扣0.5分。

　　3、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

　　4、急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分;推诿病人一例扣3分;急诊外科医师对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

　　5、外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

　　6、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。

　　7、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理。

　　8、处方或检查违反有关规定，一次扣1分。

　　9、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。

　　10、酒后上岗扣2分。

　　11、违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分;造成严重后果的按有关规定处理。

　　12、私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分;造成严重后果的按有关规定处理。

　　13、排班未按规范要求填写的扣3分。

　　14、未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分。

　　15、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分;夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。

　　16、无疑难病例讨论本扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分。

　　17、各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分。

　　18、科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分;被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。

　　19、门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分;病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分。

　　20、开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分。未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分;

　　21、被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分;

　　22、科室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分。

　　第11条医技科室质量：

　　1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分;发生不良后果的扣2分。

　　2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分。

　　3、各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。

　　4、放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分;无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分;无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分。

　　5、各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。

　　6、查检验科、输血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分;查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分;查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分。

　　7、临床用血管理不规范，每例扣1分。

　　8、查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分。未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验(包括医技科室其它检查)结果口头(电话)通知的制度和程序文件，扣4分。

　　9、病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分;诊断原则性错误，每例扣2分;非原则性错误，影响治疗，每例扣1分;诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分;报告单书写不符合要求，1份扣0.5分;无会诊审核制度扣1分;发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。

　　第12条运行病历质量扣罚标准：

　　1、入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分;首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分。

　　2、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分;主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

　　3、住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改(涂改、刮改、粘贴等)、需用红笔的未用等，每处扣0.5分。

　　4、未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分;医师签名不规范(辨认不清、未签全名)，每处扣0.5分。

　　5、病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分。

　　6、缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分。

　　7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。

　　8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分。

　　9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分。

　　10、医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。

　　11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分。

　　12、医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分。

　　13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分。

　　14、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名)，每次扣1分。

　　15、转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页(项)处理，扣3分;填写不规范(空项、错填、涂改等)每处扣0.5分。

　　16、病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分;死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每次扣1分。

　　17、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分。模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。

　　18、医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，各种检查报告单未及时粘贴，每张扣0.5分。

　　19、未在出院后24小时内完成出院记录书写，一例扣1分。

　　20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5-3分。

　　21、每份运行病历最高扣分6分。

　　第13条门急诊病历质量扣罚标准：

　　1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分。

　　2、门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分。

　　3、药物过敏史未填写扣1分。

　　4、门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分。

　　5、门急诊病历无就诊日期(急诊病例应具体到分钟)、每页病历记录缺患者姓名、科室的每处扣0.5分。

　　6、门急诊病历医师未签全名或辨认不清，扣0.5分。

　　7、请会诊无记录，扣0.5分。

　　8、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分。

　　9、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

　　10、每份门急诊病历最高扣4分。

　　第14条归档病历质量扣罚：住院病历未按规定时间归档的，每份扣科室2.5分;乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分;丢失一份病历扣25分，还需承担相应的责任。

　　第15条护理、院干、医保、药事、科教、干部保健等质量管理，由相应部门制定扣罚标准。

　　第5章附则

　　第16条凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿的还需另行处理。

　　第17条既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准;本方案未涉及内容以原有规定或其它职能科室配套措施为准。

　　第18条本方案由院绩效考核管理委员会负责解释。

　　日期

篇3：医院医疗器械质量管理制度汇编

　　青岛**医院医疗器械质量管理制度

　　医疗器械临床准入与评价管理制度

　　一、各业务科室根据临床工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由总务科汇总后，交医疗器械临床使用安全管理委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行。

　　二、购置大型医疗设备，必须先编写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行。

　　三、对紧急情况或临床急需的医设备，应由使用科室提出申请，按审批规定，经院领导批准后，优先办理。

　　四、各业务科室不得对外签定订购合同或向厂商承诺购置意向。

　　五、各类设备所需的耗材、配件应做好计划，由总务科审核，报分管领导批准执行。

　　六、对于赠送的医疗设备，必须按程序办理相关手续，并经设备和医疗管理部门审核，经院领导批准后执行。如违反规定，造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。

　　医疗器械采购制度

　　为认真贯彻执行《医疗器械监督管理条例》、《合同法》等法律、法规和医院的各项质量管理制度，严格把好医疗器械购进质量关，确保依法购进并保证医疗器械产品质量，特制定本制度。

　　一、医疗器械应当由采购部门实行统一采购。临床科室不得自行采购。

　　二、严格坚持“按需进货，择优采购，质量第一”的原则。在采购时应选择合格供货方，对供货方的法定资格，履约能力，质量信誉等应进行调查和评价，并建立合格供货方档案。

　　三、采购应制定计划，并有质量管理机构人员参加，应签订书面采购合同。明确质量条款。采购合同如果不是以书面形式确立的，购销双方应提前签订注明各自质量现任的质量保证协议书。协议书应明确有效期。医疗设备的购进应当有检测、维修和保养条款。

　　四、购进的医疗器械必须有产品注册号、产品包装和标志应符合有关规定。工商、购销合同及进口医疗器械合同上注明质量条款及标准。

　　五、质量管理员应做好首营企业和首营品种的审核工作，审核时应查明以下加盖供方公章的证件、材料，并建立档案：

　　1、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》;

　　2、医疗器械产品注册证书及附件;

　　3、《营业执照》;

　　4、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围;

　　5、销售人员身份证明;

　　六、购进医疗器械产品应开据合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。票据和记录应按规定妥善保管。

　　七、采购医疗器械时不得有下列行为：

　　1、从无《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进医疗器械;

　　2、购进小包装已破损、标识不清的无菌器械;

　　3、购进未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械;

　　八、应及时了解医疗器械的库存结构情况，合理制定业务购进计划，在保证满足市场需求的前提下，避免医疗器械因积压过期失效或滞销造成的损失。

　　医疗器械安装验收制度

　　一、根据《医疗器械监督管理条例》等有关规定，为保证入库医疗器械质量完好，数量准确，特制定本制度;

　　二、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识;

　　三、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行供货单位、产品名称、规格、型号、生产厂家、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册证号、数量、等的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报质管部门。

　　四、进口医疗器械验收应符合以下规定：进口医疗器械验收，供货单位必须提供加盖供货单位的原印《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。

　　1、核对进口医疗器械包装、标签、说明书，是否用使用中文;

　　2、标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致;

　　3、说明书的适用范围是否符合注册证中规定的适用范围;

　　4、产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签、包装标示管理规定》;

　　5、标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

　　五、验收首购品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

　　六、外包装上应标明生产许可证号及产品注册证号;包装箱内没有合格证的医疗器械一律不得收货。

　　七、对与验收内容不相符的，验收员有权拒收，填写‘拒收通知单’，对质量有疑问的填写‘质量复检通知单’，报告质管部确认，必要的时候送相关的检测部门进行检测;确认为内在质量不合格的按照不合格医疗器械管理制度进行处理，为外在质量不合格的由质管部通知采购部门与供货单位联系退换货事宜。

　　八、入库商品应先入待验区，待验品未经验收不得取消待验入库，更不得销售。

　　九、入库时注意有效期，一般情况下有效期不足六个月的不得入库。

　　十、经检查不符合质量标准及有疑问的医疗器械，应单独存放，作好标记。并立即书面报告科主任进行处理。未作出决定性处理意见之前，不得取消标记，更不得销售。

　　十一、验收完毕，做好医疗器械入库验收记录。入库验收记录必须记载：验收日期、供货单位、验收数量、品名、规格(型号)、生产厂商、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、产品注册号、质量情况、验收人等。医疗器械入库验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。

　　十二、验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

　　医疗器械储存管理制度

　　一、医疗器械仓库应相对独立，仓库周围应卫生整洁，无污染，仓库内应干净整洁，门窗严密，地面平整。配备防潮、通风、避光、防尘、防虫、防鼠、调节温湿度以及消防安全等设备设施，做好分区工作。仓库内不得存放非医疗器械产品及无关杂物，无菌医疗器械与一般医疗器械应分区摆放。

　　二、医疗器械仓库应按照规定划分为四个区并按色标管理：合格区——绿色，不合格区、退货区——红色，待验区——黄色。

　　三、仓库内设货位卡，做到卡、货相符。

　　四、医疗机构仓库保管养护员应熟悉医疗机构用医疗器械的质量性能和储存要求，做到医疗器械产品按品种、批次摆放，医疗器械要专库(或专区)存放，医疗器械与非医疗器械分开存放，无菌医疗器械要专库(或专区)摆放，有温度等特殊要求的医疗器械要存放于专用冷库中。

　　五、保管养护员发现有过期失效或包装破损的医疗器械时，应及时清点，做好记录并存放于不合格区，列表上报医疗器械质量管理员，不得私自随意处理。

　　医疗器械出库复核制度

　　1、

　　医疗器械出库，必须凭使用部门申请单。仓库要认真审查申请单，如有问题必须报告科主任。

　　二、医疗器械出库，仓库要把好复核关，必须按出库凭证所列项目，逐项复核品名、规格、型号、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、生产厂商、数量、质量状况等项目。做到数量准确，质量完好，包装牢固。

　　三、医疗器械出库必须遵循“先产先出、近期先出”和按批号逐批发货的原则。出库按领物申请单对实物进行外观质量检查和数量、项目的核对。如发现以下问题要停止发货，上报科主任：

　　1、外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象;2、包装标识模糊不清或脱落;3、过期或失效。

　　四、出库后，如对帐时发现错发，应立即追回或补换、如无法立即解决的，及时与有关部门联系，配合协作，认真处理。

　　五、发货复核完毕，要做好医疗器械出库复核记录。出库复核记录包括：出库日期、领用单位、品名、规格(型号)、数量、批号(生产批号、灭菌批号)、有效期、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。

　　效期医疗器械管理制度

　　一、为合理控制医疗器械的储存管理，防止医疗器械的过期失效，减少医院的经济损失，保障医疗器械的使用安全，特制定本制度。

　　二、标明有效期的器械，验收员要核对医疗器械的有效期是否与验收凭证一致;验收凭证上没有注明的，验收员要注明。

　　三、保管员在接到入库清单后，应根据单上注明的效期，逐一对商品进行核实，如发现实物效期与入库单效期不符时，要及时通知验收员核实;入库后，效期产品单独存放，按照效期远近依次存放。

　　四、在医疗器械保管过程中，要经常注意有效期限，随时检查，发货时要严格执行“先产先出”、“近期先出”、“按照批号发货”原则问题，防止过期失效。

　　五、医院规定，距离有效期差6个月的医疗器械定为近效期医疗器械，对近效期医疗器械仓库每月应填写医疗器械近效期催销报表，通知相关部门尽快处理。

　　六、过期失效医疗器械报废时，要按照不合格医疗器械处理程序和审批权限办理报废手续，并要查清原因，总结经验教训。

　　不合格医疗器械管理制度

　　为了严格控制与管理不合格医疗器械，严格把关不合格医疗器械的在进货、入库、出库等各个环节，确保使用者在使用医疗器械的安全有效，特制定本制度。

　　一、凡医疗器械包装、标签，规格、名称、用途及说明书与法定质量标准或有关法律法规不符合的医疗器械，均属不合格医疗器械;

　　二、进货检查验收时发现不合格的医疗器械，必须报经医疗器械管理部、医院相关领导确认，并及时通知采购员与供货单位联系退货事宜;

　　三、医疗器械入库存储过程中，发现不合格的医疗器械时：1、应立即存放于不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌(合格品为绿色、待验品为黄色、不合格品为红色);2、查明原因，分清责任;如果是生产环节或运输环节的质量隐患而导致的，及时向供货单位联系，商洽退货或销毁等处理办法;3、上报医疗器械管理部备案，通知财务部拒付或者暂缓支付相关货款;4、与供货商进行质量查询，提出改进建议，协助供货商提供更加优质医疗器械;

　　四、医院仓库储存保管或养护不当而导致的不合格医疗器械，必须认真排查此类型及其它类型医疗器械有无受到影响，分析原因，总结经验，吸取教训，并采取有效的防范措施;对造成严重经济损失的，报请院领导处理;

　　五、在出库过程中发现不合格医疗器械，应立即停止发货;同时，按出库记录追回不合格医疗器械，并将不合格医疗器械移放于不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌;

　　六、上级药监部门抽查、检验判定为不合格医疗器械时，或药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格医疗器械时，应立即停止出库;同时，按出库记录追回不合格医疗器械，并将不合格医疗器械移入不合格医疗器械区，悬挂红色标志牌，等待进一步处理;

　　七、对不合格医疗器械按规定进行报损和销毁时，由仓库保管员定期列出清单，填写“销毁医疗器械报告”(附销毁产品的清单)，经医疗器械管理部、医院分管院长审批和有关部门核对签字后，由医疗器械管理部组织人员进行销毁，销毁过程应做记录;特殊管理的不合格医疗器械的销毁应报告药监、卫生部门，办理销毁审批手续进行监毁。

　　医疗器械不良事件报告制度

　　一、为促进医疗器械的合理使用，保证其安全性和有效性。根据《医疗器械使用监督管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规，特制定本制度。

　　二、根据使用中对人体产生损伤的可能性、对医疗效果的影响，医疗器械使用状态可分为接触或进入人体器械和非接触人体器械，具体如下：

　　接触或进入人体器械，如有源器械失控后造成的损伤程度分为：轻度损伤、损伤、严重损伤。

　　非接触人体器械对医疗效果的影响，其程度分为：基本不影响、有间接影响、有重要影响。

　　医疗器械种类、品种繁多，对人体引起不良反应的影响因素程度不尽一致，一般有：A、医疗器械的质量因素;B、操作技术因素;C、被医疗患者的体质因素或其他因素，如是否使用其他药物、有毒物品及其他致敏因素。所以，如果出现医疗器械使用后的不良反应，必须认真调查、分析、核实，必要时经有关技术监督管理部门检查、验证确定。

　　三、质量管理部负责收集、分析、整理、上报企业的产品不良事件信息。

　　四、有关部门应注意收集正在使用的产品不良事件信息，填报不良事件报告表，及时通过网络上报黄岛区食品药品监督局。

　　五、应重点收集首营品种的不良事件信息并及时反馈。

　　医疗器械维修保养工作制度

　　一、凡属科室使用的医疗器械发生故障，出现异常现象不能进行正常工作时，需要修理，应及时通知总务科修理。

　　二、修理人员必须定期到各科室了解各种仪器使用和保管情况，发现问题及时处理维修。

　　三、凡需修理的医疗仪器修复后，必须详细记录，分析发生故障的原因，加强保养，总结经验，不断改善维修工作。

　　四、维修人员必须明确职责和分工，加强业务技能的学习，提高技术水平，及时保质、保量地做好医疗仪器和器械的维修、验收、安装、施工、设计等工作。

　　五、医疗器械发生故障由于本院条件所限无力维修时，应报请器械科领导和院领导批准由维修组对外统一联系，而后办理一切手续(特殊情况除外)。

　　六、维修人员定期下科室对贵重仪器进行安全检查。检查内容包括：操作人员是否按操作规程进行操作，设备的防护是否符合要求，计量是否符合国家规定以及设备的维修保养情况。

　　医疗仪器使用管理规定

　　一、凡有医疗设备的科室，要逐步建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。

　　二、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的人员指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以防接错电路，造成损坏。

　　三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

　　四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请总务科协助，严禁带故障、超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者报总务科处理。

　　五、仪器设备(包括主机、附件、说明书)一定保持完整无缺，即使破损零部件，未经总务科检验亦不得任意丢弃。

　　六、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及总务科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

　　1.一般事故：未按操作规程操作，造成1万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

　　2.责任事故：未按操作规程操作，造成1万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。

　　3.重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成1万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备事故损失费(设备修复费+停机损失费)在1万元以上者，按重大责任事故处理。

　　4.无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由总务科组织使用、维修等有关人员参加;重大事故分析会由院领导主持。

　　5.事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过;事故责任者不受教育不放过;防范措施不落实不放过。

　　七、仪器经过验收合格发给使用科室后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，总务科有权报告院长收回。

　　八、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

　　九、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。

　　十、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由总务科建立档案。各科需用时，应办理借阅手续。总务科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。

　　十一、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。

　　医疗器械正常破损报废制度

　　一、凡符合以下报废条件的不能用于临床使用的医疗设备，应予以报废。

　　1、经检测，维修后技术性能仍无法达到临床应用基本要求。

　　2、仪器设备老化，技术性能落后，超过使用年限。

　　3、严重污染环境，危害患者或工作人员安全及健康，改造费用昂贵的。

　　4、虽可以修复，但维修费用过大，已不值得修理的。

　　5、计量器具按“计量器具管理制度”规定，已无法满足计量基本标准的要求。

　　6、凡是国家明文禁止使用的医疗器械及相关的设备

　　二、申请报废医疗器械，由使用部门提出，总务科登记，经医疗器械临床使用安全管理委员会同意。

　　三、待报废医疗(含教学、科研)设备在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。

　　四、经批准报废的医疗器械，使用部门和个人不得自行处理，一律交回总务科统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。

　　一次性使用无菌医疗器械管理制度

　　根据国务院《医疗器械监督管理条例》、国家管理局《一次性无菌使用医疗器械监督管理办法》规定，特制定本制度。

　　一、“一次性使用无菌医疗器械”指无菌、无热源、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。

　　二、为加强一次性使用无菌医疗器械的管理，保证产品的安全、有效，依据《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定本制度。

　　三、所购的无菌医疗器械，根据不同经销商、不同厂商的不同产品，应验明：生产企业：营业执照、税务登记、《医疗器械生产许可证》、《产品注册证》、《产品合格证》或《卫生许可证》、计量合格证、产品检验报告、法人委托授权书、销售人员身份证。经营企业：营业执照、税务登记、《医疗器械经营企业许可证》、法人委托授权书、销售人员身份证及提供生产企业的全部有效证件。验证合格后方可按《出入库管理制度》验收入库。

　　四、外包装不合格，小包装破损，标识不清，过期淘汰的无菌器械，一律作不合格产品，不准入库。

　　五、验收入库的物资必须按品名、规格型号、数量、价格、生产批号、灭菌批号、产品有效期、制造商和经销商名称及购入时间进行登记，并及时按医院感染管理要求做好各项工作。

　　六、做好厂、商家资格证件记录工作，做好所有产品的证件记录和保管工作，备查。

　　七、一次性无菌医疗器械不得重复使用。

　　八、使用时若发生热反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械采购部门。

　　九、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　十、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　十一、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

　　卫生和人员健康状况管理制度

　　一、为保证医疗器械质量，创造一个有利器械质量管理的优良工作环境，保证职工身体健康，依据《医疗器械监督管理条例》等的规定，特制定本制度。

　　二、仓库、使用场所应明亮，地面整洁，无垃圾，无污水，无污染物。

　　三、办公室地面、桌面等每天清洁，每周进行彻底清洁。

　　四、仓库环境整洁、地面平整，门窗严密牢固，物流畅通有序。并有安全防火、防虫、防鼠设施，无粉尘、无污染源。

　　五、在岗员工个人卫生整洁，精神饱满。

　　六、每年组织一次健康检查。单位分管医疗器械质量的负责人、质管人员、验收、保管、养护、复核等直接接触医疗器械的人员必须进行健康检查。其中验收员、养护员必须有视力的体检。

　　七、按照规定的体检项目进行检查，不得有漏检行为或找人替检行为，一经发现，医院将严肃处理。

　　八、经体检的员工，如患有精神病、传染病、化脓性皮肤病的患者，立即调离直接接触医疗器械的岗位，待身体恢复健康并经检查合格后，方可工作。

　　九、建立员工健康档案，档案至少保存至职工离开原岗位后一年。

　　质管人员培训制度

　　一、为了提高职工的质量教育，业务水平，更好的为病员服务，根据《医疗器械监督管理条例》等的规定，特制定本制度。

　　二、质量管理、验收、保管、养护、使用等的工作的人员，必须经过培训，考试合格方可上岗。

　　三、总务科负责组织医院的员工质量教育、培训和考核工作。

　　四、总务科根据医院制定的年度培训计划合理安排全年的质量教育、培训及考核工作，建立职工质量教育培训档案。

　　五、医院职工质量知识学习，以医院定期组织集中学习和自学方式为主。根据培训的内容不同选择笔试、口试、现场操作等考核方式。

篇4：区人民医院医疗质量管理考核工作方案

　　原州区人民医院

　　医疗质量管理考核工作方案

　　一、目的：

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

　　二、目标：

　　逐步推进全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家二级甲等医院标准。

　　三、调整和完善医疗质量监控管理组织

　　(一)调整医疗质量管理委员会(人员组成见附表一)

　　(二)医疗质量管理委员会成员由院长、业务院长、职能部门负责人及临床医技科室负责人及学科带头人组成，组织对全院医疗质量进行管理和监控。

　　四、建立医疗质量检查考核长效机制

　　(一)院长医疗质量查房：一次/季;

　　(二)业务院长一次/2月：制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查;

　　(三)医教科单独或配合业务院长进行每月一次质量督导;

　　(四)医教科组织临床科室主任一级交叉质控：一次/2月;

　　(五)医疗质量管理委员会每季召开一次质量总结分析会，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施。

　　五、强化医务人员培训教育

　　(一)科室业务学习：每月≥一次;

　　(二)全院业务培训，每半年≥一次;

　　(三)恢复和规范年轻住院医师院内轮转制度，加强对年轻医师的培养。

　　六、重点督导落实核心医疗管理制度

　　(一)首诊负责制度

　　(二)三级医师负责制度

　　(三)危重病人抢救制度

　　(四)病历书写制度

　　(五)术前讨论制度

　　(六)交接班制度

　　(七)会诊制度

　　(八)疑难危重病例讨论制度

　　(九)死亡病例讨论制度

　　(十)查对制度

　　(十一)手术分级管理制度

　　(十二)分级护理制度

　　(十三)临床用血审核制度

　　(十四)手术安全核查制度

　　(十五)医患沟通制度等

　　七、建立完善的医疗质量评价和反馈机制、严格按照《医院管理制度汇编》落实医疗管理奖惩规定

　　(一)现场反馈和处理;

　　(二)每月通报;

　　(三)每月一次科主任医疗例会;

　　(四)每季度一次医师大会;

　　(五)每月奖惩兑现;

　　(六)惩罚按照医院有关规定执行。

　　八、制定医疗质量考评标准，严格进行考评(考评标准见附表二)。

　　原州区人民医院

　　二○一一年一月

篇5：医院护理质量管理与持续改进方案

　　20**年护理质量管理与持续改进方案

　　护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。

　　一、指导思想

　　继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。

　　二、护理质量管理的目标

　　通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。

　　三、质控组织

　　继续实行二级(护理部--护士长)监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。

　　(一)二级质控组织(护理部)的职责：

　　1.负责全院护理质量控制管理。

　　2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。

　　3.制定年、季、月、周质控计划。

　　4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。

　　5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

　　6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

　　7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。

　　(二)一级质控组织(科室)的职责

　　1.负责科室的护理质量控制。

　　2.制定科室的护理质控计划。

　　3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

　　4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

　　5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

　　四、实施范围

　　临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。

　　特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。

　　五、质控项目

　　(一)护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。

　　(二)护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。

　　(三)病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备管理、抢救车管理、药品管理5个小项目。

　　(四)临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。

　　(五)护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、不良事件管理、压疮管理、跌倒/坠床管理、输血安全管理10个小项目。

　　(六)消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项目。

　　(七)专项检查：包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、核心制度落实5个小项目。

　　(八)多部门联合检查：与评审办(质管科)每月1次，与药剂科、院感科每季度1次，与政工科、器械科、后勤等部门每年1次专项联合检查。

　　六、质控要求与实施办法

　　(1)继续沿用16年的护理质控模式，所有质控项目由护理部按照质控计划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵活性检查。

　　(2)加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质量管理委员会成员，护士长培训科室质控人员，使参加质控的人员熟练掌握各项标准。

　　(三)院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控管理。

　　1.重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。

　　2.重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点督促检查和监控。

　　3.重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。

　　4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等，虽然是日常工作，一旦发生问题，都是人命关天的大事，所以须将此作为护理管理监控的重中之重。

　　5.加强重点部门(急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供应中心)的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理，确保患者安全。护理部、护士长加强监控。

　　6.加强夜班质量控制，按照计划对夜班质量进行监控，每周2次：其中大夜一次，时间从21点至次日7点;小夜一次，时间自小夜班交接后至21点。按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐一进行检查，发现问题及时反馈给值班者，并将检查结果及时报送护理部。

　　(四)加强护士人文关怀教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展院、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。

　　(五)坚持护理“三基”培训，实行院、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。

　　(六)根据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室按照排班原则合理排班，护理部根据医院需要全院调配，促进科室间护理人员流动，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理质量与安全。

　　(七)护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。

　　护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

　　(8)护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。

　　(9)科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次，征询对护理工作的意见及建议，对出院病人进行满意度调查，每月总结分析。护理部每季度进行满意度调查，及时将电话随访及满意度调查中病陪人的意见反馈科室，改进护理工作，提高病陪人满意度。

　　(十)护士长带领质控小组依据护理质量考核标准，对本科室护理工作进行质控，每周至少2次，通过工作量化考核，促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。

　　(十一)加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作，结果达标。

　　(十二)抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按照计划(P)、实施(D)、检查(C)、处置(A)的科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进办法，将它转移到下一个PDCA循环中以达到持续改进的目的。

　　(十三)完成护理质量各项指标

　　1.结构指标

　　(1)普通病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1

　　(2)重症监护病房护士人数与开放床位数之比≥2.5-3:1

　　(3)新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≥0.6:1

　　(4)手术室护士人数与手术间数量之比≥3:1

　　(5)护士在本单位的执业注册率100%

　　(6)在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

　　(7)护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%

　　2.过程指标

　　(1)压疮风险评估率≥95%

　　(2)跌倒/坠床风险评估率≥95%

　　(3)重点环节交接落实率≥90%

　　(4)医疗器械消毒灭菌合格率100%

　　(5)急救物品完好率100%

　　(6)不良事件报告制度知晓率≥95%

　　(7)呼吸机相关性肺炎发生率(‰)比率下降

　　(8)留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)比率下降

　　(9)血管导管相关血流感染率(‰)比率下降

　　3.结果指标

　　(1)患者满意度≥95%

　　(2)年高危药物外渗的发生例次<5例

　　(3)年压疮发生次数0

　　(4)年跌倒/坠床发生的次数<5例

　　(5)年护士执行用药医嘱错误例数<5例

　　(6)年护士执行输血医嘱错误例数0

　　(7)年人工气道非计划性拔管例数0

　　(8)年各类导管管路滑脱例数<5例

　　(9)医院内跌倒/坠床伤害严重程度比率下降

　　此方案自20**年1月1日执行，原相关规定同时废止。

　　护理部

　　20**年12月21日