医学院实习生病历书写规范

　　都成医学院实习生病历书写规范

　　病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。

　　1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。

　　2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。

　　3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历≥30份。

　　4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。

　　5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。

　　6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。

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篇2：附属一医院留观病历书写制度

　　附属一医院留观病历书写制度

　　1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

　　2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

　　3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

　　4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

篇3：附属医院病历书写制度

　　附属医院病历书写制度

　　(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

　　(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

　　(三)门诊病历的书写要求：

　　1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明"初诊”字样。

　　3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

　　4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

　　5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

　　7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

　　(四)住院病历的书写要求：

　　并在病历上写明住院的

　　1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

　　2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

　　查修正并签字。

　　4、再次入院者应写再次入院病历。

　　5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录-般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

　　8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

　　10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

篇4：PM医院住院病历书写制度

　　PM医院住院病历书写制度

　　1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

　　2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

　　3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

　　4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。

　　5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

　　6、住院病历的内容要求：

　　(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录，其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

　　(2)新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

　　(3)新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录;一般病人，每2-3天记录一次;慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次;危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

　　(4)凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

　　(5)会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

　　(6)手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成();手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

　　7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平;主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。

　　8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。

　　9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

篇5：附属一医院门诊病历书写要求

　　附属一医院门诊病历书写要求：

　　(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业

　　1·病历管理制度的注意事项(20**-11-04)

　　2.籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　(三)重要检查化验结果应记入病历。

　　(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写"成"字。

　　(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　(七)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。