医院感染管理科度工作总结

医院感染管理科20**年度工作总结

20**年院感科结合我院创建二甲的有利契机，在院领导的大力支持下，通过各职能科室的共同协作、各个科主任护士长以及全院职工的共同努力，感控工作取得了一定的创新与成绩，为了更好地做好医院感染控制工作，总结经验，改正不足，瞻望未来，现将20**年医院感染控制工作做如下总结：

1、

主要工作完成情况

1、

认真研究学习《二级综合医院评审标准（20**年版）实施细则》，做好创甲评审准备及迎检工作，根据细则要求制定工作计划、培训计划、规范医院感染工作流程，整理归纳并新建、修订、补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准涉及内容十大项近200小项。

根据人员变化及时调整医院感染管理委员会并督促各科室及时补充调整感染管理质控小组成员，进一步完善医院感染管理体系。医院各相关职能部门(医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科等)执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。

3、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、手卫生不规范、消毒隔离制度不严格落实、院内感染不及时上报、无菌操作不到位等现象不停进行督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工作的死角，力争做到医院感染管理的全院规范统一，充分建强医院感染管理工作力度。

4、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，从管理、培训、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物、职业防护、专科特点等方面入手细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标每月进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

5、加强医院感染知识培训，本年度共组织全院职工、临床医技人员、工勤人员等各级各类人员对手卫生规范、职业防护、标准预防、医疗废物处置、消毒隔离灭菌等相关知识开展培训13场次，培训人员742人次，参培率66%，并在每次培训后通过现场考核、试卷问答、科室督导提问等方式及时对培训效果进行检查，针对知晓率低下情况反复进行培训，以期提高全院职工尤其是医技人员相关知识的知晓率。

6、参与新建、改建建筑布局设计。借着“5.11”震后维修加固工程及二甲创建的有利时机，针对医院现有的产房、妇产科门诊、儿科病房、新生儿重症监护室、换药室、成人重症监护室、供应室、医疗废物暂存间等医院一直存在布局流程不合理而又一直未进行改建的科室和二甲创建中必须成立的科室的改扩建工程积极参与并从医院感染管理的角度提出自己的意见建议。

7、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查：①参加20**年度喀什地区现患率调查工作，于5月17日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人66人，实际调查66人，接受调查率100%，无院内感染患者，无院感漏报患者，通过调查发现使用抗菌药物36例，抗菌药物使用率54.6%；其中治疗用药20例，占55.6%，预防用药4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顾性调查，抓紧抓好了对临床科室院内感染病例及时上报的督导检查工作，提高医生主动上报的自觉性，本年度共上报院内感染5例，4例发生在内科，1例发生在妇产科，其中呼吸道感染4例（内科），切口感染1例（妇产科）。针对发生的院内感染病例进行了详细的调查并结合院感科制定的重点项目感染管理制度及措施与医生协商给出合理的预防控制措施，降低院内感染发病率。③本年度无医院感染暴发或疑似医院感染暴发。④手术部位感染监测情况：20**年1月1日—11月30日共监测手术334台，其中一类切口75台，二类切口257台，三类切口1台，四类切口1台，手术类别中浅层组织手术34台，深层组织手术137台，器官手术158台，腔隙手术5台。

8、加强医疗废物管理，确保环境安全：①20**年依旧严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，及时调整了医疗废物管理小组成员，不定期前往科室和暂存间对医疗废物规范处置工作检查，发现问题及时全院通报进行整改。②于10月份配备了院内医疗废物转运专干，做到专人转运专人管理，在转运中要求其与临床医技科室严格交接、双方签字并且按要求进行包装和封口后密闭转运。③11月医院统一购进了锐器盒，正式在全院硬性使用，使医院建院以来一直使用20ml注射器纸盒当做锐器盒的历史一去不返；④11月统一更换脚踩式医疗废物盛装桶，结束了医院一直使用大红桶充当医疗废物桶的历史，使医院医疗废物规范处置工作迈上了新的台阶，医疗废物管理工作实行责任追究制，避免了医疗废物流失确保医疗安全。⑤通过对照评审条款发现医疗废物管理存在漏洞，缺失对胎盘处置的管理，通过交流和观摩制定了胎盘处置登记本，严格了胎盘管理。⑥按标准为工作人员配备了必要的个人防护用品。经过一年的努力目前医院各科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录。⑦医院从10月22日开始接收县属各乡镇卫生院、个体诊所、药店产生的医疗废物，规范了以上部门的医疗废物处置工作。⑧由于医院原有医疗废物暂存间不符合暂存要求，医院已按标准新建了暂存间，目前处于验收阶段，计划明年正式投入使用。

9、加强医院职业暴露管理，院感科从5月份起在全院范围内统一了职业防护的相关规定、制度、流程，要求各科室配备职业防护箱，并就此做了专门培训，现场检查和指导职业防护相关工作，提高医务人员的自我防护意识，通过努力，医院职业暴露上报实现零突破，这是医院近年来首例主动上报的医务人员，从而可以看出只要工作做到位，知识培训到位，医务人员的自我防护意识会不断提高。

10、手卫生规范管理：手卫生是减少耐药菌传播，降低医院感染的有效措施，院感科一直将手卫生规范管理作为院感控制工作的一项重要内容，20**年度院感科共组织6场次手卫生相关知识专项培训，参加培训人数350人次，参培率达到90%，对546人次手卫生依从性和正确洗手方法进行了督查，发现目前我院医务人员手卫生依从率51%，洗手正确率57%，从11月和12月的统计中发现手卫生相关知识知晓率60%。手卫生设施不全，目前院感科已经统计了全院共计40多处手卫生需要维修、改造，已订购相关产品。

三、存在的问题及改进的方式

1、科室感染管理监控小组不能充分发挥作用，职责不清，分工不明确，造成科室感染管理工作混乱，档案缺失；需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科、护理部的联合管理，从而加强医院感染的管理。

2、对照等级医院评审标准，部分条款尚未开展，还有一些条款未达到要求。对此将进一步研究条款标准，提出可行性建议，对能完成和开展的条款绝不放弃。

3、科室持续改进效果不佳，多次反馈同样的问题依旧存在，科主任护士长对院感工作认识不到位，管理不力。通过组织医院感染管理委员会、医院感染监控小组会议强调科主任护士长在管理工作中的重要性及带头性，转变科主任护士长根本态度，强化中层服务和管理理念，提高他们的额管理水平。

4、科室不重视知识的累积和培训工作，造成培训率不达标，培训效果差，跟踪督导和现场培训显示医务人员学习能力和接受能力较低，造成创甲条款中涉及知晓率时条款无法达标。需转变科主任护士长的理念，加强对科室负责人的培训，通过不定期督导和现场培训，反复培训的方式提高知识的掌握能力，从而使知晓率达标。

5、由于医院现有条件造成部分科室流程、布局依然无法达到要求，缺少必要的通道或是设置。将与总务科和设备科积极沟通，协调解决。

6、院内感染病例主动上报较去年有所增加，医务人员主动上报意识增强，但在上报时存在报告卡填写错项、病程记录描述不清、首页缺少诊断等错误。医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

7、通过对手术风险评估表汇总分析发现填写错误、漏项、缺项、签名不符问题严重，虽然就发现问题多次进行现场培训和讲解，此类问题依然存在。针对此项工作将联合医务科共同监管，加强培训，改善现有问题。

8、医疗废物规范管理一直进行监管，但也存在很多问题：封口不规范、标签填写错误、漏项、部分科室交接本缺失、医务人员对基本知识未掌握，造成分类错误，处置错误。院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

9、职业防护管理取得了一定成绩，但还存在医务人员对职业暴露后的处置、上报流程不清问题。需通过加强培训和督查，突出科主任、护士长的管理职能，推动此项工作。

10、手卫生规范管理取得了一定的成绩，医务人员的手卫生意识有所增强，但依然存在对手卫生基础知识未掌握、不重视手卫生、不配合检查甚至逃避检查的问题，造成创甲工作中涉及手卫生条款无法达标。计划改变手卫生管理方式，通过和科主任、护士长签订目标责任书，落实层层管理，责任到人的方式提高手卫生依从率。

11、消毒药械和一次性用品的索证工作未按要求开展，通过统计发现，部分产品缺失“三证”，同时医院缺乏多种消毒试剂和设施的测试卡，联系多时仍未购置，在等级医院评审中将会影响条款达标。需进一步加强对消毒药械和一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对消毒药械和一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，采取常规督查和定期抽查，通过从临床各科室采样，到药械科索证，确保产品符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

20**年医院感染工作有成绩有不足，20**年院感科将秉承厚德和谐精医院训，借助创甲契机，有序、创新的开展工作，力争使医院感染管理工作迈上新台阶。

20**年12月28日

编辑：www.pmceo.Com

篇2：某医院医院感染管理委员会职责

　　某医院医院感染管理委员会职责

　　一、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。

　　二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。

　　三、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。

　　四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终未消毒 。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。

　　五、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病叫和带菌者使用不敏感的药物。

　　六、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。

　　七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。

篇3：医务工作人员医院感染管理守则

　　医务工作人员医院感染管理守则

　　1、 学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等法律法规，提高法制观念。

　　2、 自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

　　3、 医务人员上班时着装整洁，剪短指甲，不戴手饰(戒指、假指甲等)，下班、就餐、到会议室、图书馆及在非医疗场所活动应脱去工作服。

　　4、 医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，应在指定地点吸烟，不乱丢烟头等。

　　5、 严格遵守无菌操作原则。

　　6、 严格执行手卫生规范，正确洗手/手消毒和戴手套。

　　7、 严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

　　8、 日常工作中严格执行标准防护措施。

　　9、 在诊疗工作中严格执行医院隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。

　　10、 配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目。

　　11、 发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科。

　　12、 各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

　　13、 在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施。

　　14、 严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

　　15、 当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

篇4：消毒供应室的医院感染管理制度

　　消毒供应室的医院感染管理制度

　　一、严格执行卫生部(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》，具体参考本院《消毒供应中心工作制度》

　　二、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚,区域间应有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　三、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

　　四、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求符合相关规定。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　五、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。其使用与管理参照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》执行。

　　六、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。高压灭菌锅每天先进行一次空炉B-D测试。每锅每次消毒时，物品不可放置过多，每包大小严格按规定执行，包内放压力蒸汽灭菌包内化学指示卡，包外帖上高压蒸汽指示胶带，每包均有灭菌日期和有效日期及打包者和消毒员的代码。每灭菌一锅要有登记，详细记录温度，每月做一次嗜热芽孢杆菌生物指示检测。每月一次对室内空气进行监测，发现超标，及时查找原因并改正，以防污染。

　　七、工作人员着装整洁符合分区工作要求，各区人员相对固定，患有传染病者不得

　　从事供应室工作。进入无菌室要洗手、戴口罩、帽、穿隔离衣、换鞋;严格遵守无菌操作规程，非本室人员不得进入。

　　八、在污染间刷洗器械应做好个人防护，遵循先清洗再消毒或灭菌原则，特殊感染性疾病污染的器械应执行专门的操作规程和处理流程。出污染间应脱隔离衣，认真洗手。洗刷间每日工作后应用消毒液擦拭工作台及地面。

　　九、收发人员要经培训，严格无菌操作，区分清洁车及污染车。消毒员必须取得压力容器人员资格证方能上岗。

篇5：输血科的医院感染管理制度

　　输血科的医院感染管理制度

　　1 必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作.。

　　2 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监理部门颁发的许可证。

　　3 保持环境清洁，每日清洁台面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。清洁区洁净度应达到Ⅱ类环境标准。

　　4 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每周清洁和消毒一次，防止污染每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

　　5 工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤应及时处理。

　　6 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期体检。

　　7 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。