浙大医学院附属医院医务科医疗准入制度

　　浙大医学院附属医院医务科医疗准入制度

　　1、新技术、新项目的准入

　　为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。

　　(1) 定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。

　　(2) 审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会

　　(3) 审批程序：

　　申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科;

　　医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩;

　　医疗质控委员会不记名投票;

　　医务科记票、登记，上报院长办公会审批;必要时报省卫生厅备案或审批;

　　医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批;

　　科室定期向医院医务科汇报新项目开展的有关情况(安全性，效果，社会效益和经济效益等)。

　　(4) 审批管理存档(见《开展新技术、新项目登记表》)

　　2、医师资格准入

　　(1) 住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。

　　(2) 对国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。

　　3、有创操作准入

　　为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医疗委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

　　(1) 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗;紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

　　(2) 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

　　(3) 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在浙医一院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有关审批手续后方可操作。

　　(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3~5例后提出申请，每次应有相应医师签字。

　　(5) 申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。 经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。

　　(6) 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。

　　(7) 因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。

　　4、手术资格准入

　　⑴目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。

　　⑵程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质控委员会讨论通过后实施。

　　⑶方案：经过浙医一院医疗质控委员会认真讨论，通过了浙一医院基本外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：①一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批);②三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批;③毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批;④开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。 各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经质控会讨论必要时给予暂停手术等处分。

　　⑷详见《手术及高风险有创操作分级与分类管理办法》

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篇2：浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度

　　浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度

　　严格按《浙江省病历书写规范》执行。

　　1、门诊病历书写制度

　　(1) 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

　　(2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　(3) 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。

　　(4) 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

　　(5) 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

　　(6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。

　　2、住院病历书写制度

　　(1) 新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。

　　(2) 住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。

　　(3) 病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。

　　(4) 病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。

　　(5) 科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。

　　(6) 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。

　　(7) 手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。

　　(8) 各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。

　　(9) 出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。

　　(10) 定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。

　　(11) 不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。

　　(12) 医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。

　　(13) 各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。

　　中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。

　　3、开具疾病诊断证明及病假条制度

　　(1) 门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。

　　(2) 对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字;对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。

　　(3) 属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。(应考虑由谁审核、加盖什么印章)

　　(4) 本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。

　　(5) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师(包括专科医师)开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。

　　(6) 实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。

　　(7) 本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健科医师开。

　　(8) 门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。

　　4、死亡报告书上报制度

　　按《有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明》执行。

篇3：浙大医学院附属医院医务科医疗查对制度

　　浙大医学院附属医院医务科医疗查对制度

　　1、临床科室查对制度

　　(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

　　(2)执行医嘱时要进行“三查七对” ：摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　(4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　(5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

　　2、手术室病人查对制度

　　(1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

　　(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

　　(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

　　(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

　　3、药房查对制度

　　(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

　　(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

　　(3)发药时，实行“四查一交代” ：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容是否相符;③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交代用法及注意事项。

　　4、输血科查对制度

　　(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

　　(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

　　5、检验科查对制度

　　(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　(3)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

　　(4)检验后，复核结果。

　　(5)发报告，查对院区、科别、病房。

　　6、病理科查对制度

　　(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　　(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。

　　(3)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　(4)发报告时，查对院区、科别、病房。

　　7、放射(CT、介入)科 查对制度

　　(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　　(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。

　　8、针灸科及理疗科查对制度

　　(1)各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部

　　位、种类、剂量、时间。

　　(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　　(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

　　(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　　9、供应室查对制度

　　(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　　(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

　　(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　　10、特检科室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢)查对制度

　　(1)检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

　　(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　(3)发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

　　其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

篇4：医疗质量和安全核心制度:首诊负责制度

　　医疗质量和安全核心制度:首诊负责制度

　　首诊负责制度

　　首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

　　一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

　　二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

　　三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

　　四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

　　五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务处、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

篇5：医疗质量和安全核心制度:三级医师查房制度

　　医疗质量和安全核心制度:三级医师查房制度

　　为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

　　一、查房频次及时限

　　1、主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

　　2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

　　3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

　　二、查房基本规范

　　1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

　　2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

　　3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

　　4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

　　5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对;护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

　　6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

　　三、查房内容要求

　　1、科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

　　2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

　　3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。